Негепатит. Методическая разработка теоретического занятия 10 по теме Болезни крови по уд оп. 09. 09. 03 Основы патологии для специальности 31. 02. 01Лечебное дело
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
лимфоцитарный — развивается при некоторых хронических инфекционных заболеваниях, таких как туберкулез, бруцеллез и др., а также может быть в норме у детей раннего возраста; моноцитарный — появляется при некоторых протозойных (малярия, лейшманиоз) и вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, краснуха). Агранулоцитоз — отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых гранулоцитов (лейкоцитов) — нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Агранулоцитоз, как правило, сочетается с лейкопенией. ОПУХОЛИ СИСТЕМЫ КРОВИ, ИЛИ ГЕМОБЛАСТОЗЫ Гемобластозы — опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Они подразделяются на системные заболевания — лейкозы, и регионарные — злокачественные лимфомы, или гематосаркомы. При лейкозах первично поражается костный мозг и опухолевые клетки обнаруживаются в крови (лейкемия), а при лимфомах в терминальной стадии наступает обширное метастазирование со вторичным поражением костного мозга. По распространенности гемобластозы занимают 5-е место среди всех опухолей человека. У детей первых 5 лет жизни на их долю приходится 30 % случаев онкологических заболеваний. Этиология гемобластом принципиально не отличается от причин, вызывающих другие опухоли (см. главу 10) — это различные мутагенные факторы экзо- и эндогенного происхождения, действующие на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы. Большое значение в возникновении гемобластозов имеет наследственный фактор. Патогенез. Множество этиологических факторов воздействуют на геном стволовых и полустволовых клеток, приводя к их злокачественной трансформации. Поэтому геном является так называемым узким местом, через которое мутагены воздействуют на протоонкогены и антионкогены, превращая их в клеточные онкогены, что приводит к появлению опухоли. Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, дающей пул опухолевых клеток. Следовательно, все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение, и все последующие опухолевые клетки развиваются из первоначально мутировавшей клетки и относятся к одному клону. Кроме малигнизации на уровне стволовых и полустволовых клеток-предшествен-ниц, развивается еще блок дифференцировки в пуле опухолевых клеток и они теряют способность к созреванию. ЛЕЙКОЗЫ Лейкозы — системные опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток с поражением костного мозга. Заболеваемость лейкозами колеблется от 3 до 10 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Острые лейкозы чаще наблюдаются в возрасте от 10 до 18 лет, а хронические — у людей старше 40 лет. Морфогенез. При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на территории костного мозга и постепенно подавляет и вытесняет нормальные ростки кроветворения. Поэтому у больных лейкозом развиваются анемия, тромбоците-, лимфоците-, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, снижению иммунитета и присоединением инфекционных заболеваний. Метастазирование при лейкозах заключается в появлении лейкозных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах, стенках сосудов и др. Обтурация сосудов опухолевыми клетками приводит к развитию инфарктов органов и язвенно-некротическим осложнениям. Классификация лейкозов основана на 5 признаках этих заболеваний. По степени дифференцировки опухолевых клеток выделяют недифференцированные, властные и цитарные лейкозы. При высоком уровне блока дифференцировки клетки опухоли напоминают недифференцированные и бластные формы ге мопоэза. Такие лейкозы протекают остро и очень злокачественно. При остановке дифференцирования на уровне процитарных и цитарных клеток-предшественниц лейкозы протекают хронически и менее злокачественно. По цитогенетическому признаку острые лейкозы подразделяют на лимфобластный, миелобластный, монобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный, недифференцированный. Хронические лейкозы делят на лейкозы миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный, хронический нейтрофильный, хронический эозинофильный и др.), лимфоцитарного (хронический лимфолейкоз и парапротеинемические лейкозы — миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема и др.) и моноцитарного — хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитоз X. По иммунному фенотипу опухолевых клеток: на основании выявления маркеров их антигенов. По общему количеству лейкоцитов в периферической крови выделяют лейкозы: лейкемические — десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови, в том числе бласты; сублейкемические — число лейкоцитов крови составляет 25—50 • 109/л, включая бластные формы; лейкопенические — количество лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты; алейкемические — количество лейкоците» в крови меньше нормы и отсутствуют бластные формы. По характеру течения выделяют: острые лейкозы (они же недифференцированные и бластные); хронические лейкозы (цитарные). Острые лейкозы развиваются из всех ростков морфологически недифференцируемых кроветворных клеток-предшественниц. Длительность течения заболевания составляет 2—18 мес, при успешном лечении ремиссии могут длиться до 5—8 лет. Морфогенез. Различные формы острых лейкозо» имеют стереотипные морфологические проявления. Они заклинаются в развитии лейкозной инфильтрации костного мозга атипичными клетками ранних стадий гемопоэза (рис. 44). Ввиду нецифференциро-ванности этих клеток их цитогенетическую принадлежность можно выявить лишь с помощью цитохимических и иммуногистохи-мических методов. Костный мозг трубчатых костей становится красным, при некоторых острых лейкозах он приобретает зеленоватый цвет, свойственный гною, — пиоидный костный мозг. При этом происходит вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми клетками. В периферической крови и в костном мозге имеются только бластные и зрелые формы клеток, но отсутствуют их промежуточные формы. Такая картина крови называется «лейкемический провал«. Лейкозные инфильтраты обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени, что приводит к увеличению воспаления полости рта и ткани миндалин осложняется некротическим гингивитом, тонзиллитом, некротической ангиной, а при инфильтрации оболочек мозга развивается лейкозный менингит. Подавление эритроцитарного ростка приводит к нарастающей гипоксии и жировой дистрофии паренхиматозных органов. В результате тромбоцитопении, поражения печени и стенок сосудов у больных развивается геморрагический синдром вплоть до кровоизлияний в мозг и смертельных желудочно-кишечных кровотечений. На этом фоне иногда присоединяется сепсис, приводящий больных к смерти (рис. 45). Наиболее часто, особенно у детей, встречается острый лимфобластный лейкоз, связанный с опухолевой трансформацией предшественников Т- и В-лимфоцитов, и острый миелобластный лейкоз, которым чаще страдают взрослые, обусловленный опухолевой пролиферацией клеток-предшественниц миелоидного ряда. Хронические лейкозы текут более 4 лет, при успешном лечении ремиссии заболевания могут продолжаться 20 лет и более. Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток и более длительным течением, которое имеет определенные стадии: моноклоновая стадия характеризуется присутствием только одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно; поликлоновая стадия, или властный криз, связана с появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым злокачественным течением, и 80 % больных погибают именно в этой стадии. Морфогенез. Лейкозные инфильтраты разрастаются в костном мозге, печени, селезенке, почках, в лимфатических узлах, брыжейке кишечника, нередко в средостении, в связи с чем эти органы и ткани резко увеличиваются в размерах и могут сдавливать соседние органы (рис. 46). Особенно выражена спленомегалия (масса селезенки достигает 6—8 кг) и гепатомегалия (масса печени 5—6 кг). В сосудах образуются лейкозные тромбы, которые могут привести к развитию ишемических инфарктов, чаще в селезенке и почках. В крови нарастает количество нейтрофильных лейкоцитов или лимфоцитов, много переходных клеточных форм. Выражена анемия, тромбоцитопения, значительная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям, от которых больные нередко погибают. Костный мозг серо-красный. Жировая дистрофия паренхиматозных органов придает им серо-желтую окраску. Доброкачественное течение сменяется бластным кризом. При этом в крови быстро нарастает количество бластных форм — миело-, эритро-, лимфо-, мегакариобластов и др. Общее число лейкоцитов периферической крови может достигать несколько миллионов в 1 мкл. Властный криз служит причиной смерти больных. ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ Парапротеинемические лейкозы характеризуются способностью опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты — парапротеины. При этом опухолевые клетки представляют собой атипичные плазмоциты и поэтому сохраняют способность в извращенной форме синтезировать атипичные иммуноглобулины. Миеломная болезнь (плазмоцитома) — хронический лейкоз, наиболее часто встречающийся среди парапротеинемических гемобластозов. Возникает в основном у взрослых и при современных методах лечения может продолжаться 4—5 лет. В основе болезни лежит опухолевое разрастание в костном мозге атипичных плазмоцитов, получивших название миеломных клеток. Они синтезируют парапротеины, которые обнаруживаются в крови и моче больных. По характеру и распространенности опухолевого инфильтрата в костном мозге выделяют узловатую и диффузную формы болезни. При узловатой форме плазмоцитома образует опухолевые узлы в костном мозге, обычно плоских костей (свода черепа, ребер, таза) и позвонков. Лейкозная инфильтрация сопровождается разжижением кости или ее пазушным рассасыванием (остеолизис и остеопороз) с образованием правильной формы округлых дефектов, которые на рентгенограмме выглядят как гладкостенные пробоины. Пазушное рассасывание обусловливает выход кальция из костей и развитие гиперкальциемии с появлением множественных известковых метастазов в мышцах и паренхиматозных органах. Кроме того, возникают патологические переломы костей. При генерализованной форме миеломной болезни разрастание миеломных клеток происходит, помимо костного мозга, в селезенке, лимфатических узлах, печени, почках и других внутренних органах. Морфогенез. В периферической крови обнаруживаются аномальные иммунные белки (парапротеины), в том числе мелкодисперсный белок Бенс-Джонса, который легко проходит через почечный фильтр и выявляется в моче. В связи с большой концентрацией белка Бенс-Джонса развивается парапротеинемический нефроз. Кроме того, в связи с нарушениями нормального синтеза иммунопротеинов плазмоцитома часто осложняется развитием амилоидоза с поражением почек. Поэтому причиной смерти этих больных нередко является уремия. Из-за резкого угнетения функции иммунной системы к основному заболеванию может присоединяться вторичная инфекция, которая также служит причиной смерти больных миеломной болезнью. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ (ГЕМАТОСАРКОМЫ) Злокачественные лимфомы (гематосаркомы) — регионарные злокачественные опухоли лимфоидной ткани, имеющие моноклоновое происхождение. Лимфомы развиваются из незрелых форм лимфоцитов и поражают лимфатическую ткань какой-либо одной области, однако в терминальной стадии заболеваний возможна генерализация опухолевого процесса с развитием метастазов в костный мозг. Этиология. Причины возникновения злокачественных лимфом в принципе не отличаются от причин, вызывающих опухоли другого происхождения. Вместе с тем доказано, что часть лимфом. так же как и некоторые другие лейкозы, имеет вирусное происхождение. Не исключена и наследственная предрасположенность к заболеванию. Трансформация нормальных гемопоэтических клеток в опухолевые происходит в результате изменений в геноме, вследствие чего нормальная генетическая программа гемопоэза изменяется в направлении опухолевого атипизма. Классификация лимфом. По клинико-морфологическим особенностями: лимфогранулематоз, или болезнь Ходжкина; неходжкинские лимфомы. По источнику роста (цитогенезу): В-лимфоцитарные; Т-лимфоцитарные. По степени дифференцировки опухолевых клеток: низкой злокачественности; умеренной злокачественности; высокой злокачественности. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) описан в 1832 г. английским врачом Т. Ходжкиным. Частота заболевания составляет 3 случая на 100 000 населения, или 1 % всех злокачественных новообразований. Опухоль поражает лимфатические узлы обычно одной области — шейные, медиастинальные, забрюшинные, реже подмышечные или паховые. Морфогенез. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, сливаются между собой и образуют крупные пакеты. В начале заболевания лимфатические узлы мягкие, на разрезе розового цвета. По мере прогрессирования лимфомы в них развиваются некротические, а затем склеротические изменения, в связи с чем лимфатические узлы уплотняются, на разрезе выглядят суховатыми и пестрыми. В своем развитии лимфогранулематоз проходит несколько стадий — от изолированного поражения группы лимфатических узлов до генерализованного поражения внутренних органов с подавлением лимфоидной ткани и замещением ее полями склероза. При микроскопическом исследовании опухоль состоит из полиморфных опухолевых клеток лимфоцитарного ряда, среди которых имеются характерные гигантские клетки с лопастным ядром и узким ободком цитоплазмы — клетки Березовского—Штернберга. Эти клетки служат диагностическим признаком лимфогранулематоза. Кроме того, характерны клетки Ходжкина — крупные клетки с большим светлым ядром и темным ядрышком. Нередко в финале заболевания оно приобретает генерализованный характер с поражением многих внутренних органов — желудка, легких, печени, кожи. При вскрытии умерших от лимфогранулематоза особенно демонстративно выглядит селезенка — она увеличена в размерах, плотная, на разрезе красная с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ей сходство с особым видом гранита — порфиром (порфировая селезенка). Глоссарий Гиперволемии — состояния, характеризующиеся увеличением общего объема крови и. обычно, изменением гематокрита; Гиповолемии — состояния, характеризующиеся уменьшением общего объема крови и сочетающегося со снижением или увеличением гематокрита. Нормоцитемическая гиповолемия — состояние, проявляющееся уменьшением общего объема крови при сохранении гематокрита в пределах нормы, что наблюдается сразу после кровопотери. Анемия, или малокровие, — снижение общего количества гемоглобина в организме и, как правило, гематокрита. Лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов в единице объема крови выше 4 • 109/л. Агранулоцитоз — отсутствие или значительное снижение абсолютного числа всех видов зернистых гранулоцитов (лейкоцитов) — нейтрофилов, эозинофилов, базофилов. Агранулоцитоз, как правило, сочетается с лейкопенией. Гемобластозы — опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани. Лейкозы — системные опухолевые заболевания, возникающие из кроветворных клеток с поражением костного мозга. III. БЛОК КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ Вопросы для активизации познавательной деятельности студентов при изучении нового материала Болезни крови, классификация. Современные представления о кроветворении и его патологии. Понятие о гемоболастозах - морфология и патфизиология. современные методы диагностики и лечения. Вопросы для закрепления и систематизации полученных знаний Этиология и патогенез наиболее часто встречающихся болезней крови. Реакции крови на разные заболевания, примеры клинических анализов. IV. ПРИЛОЖЕНИЯ  Рис. . Костный мозг при остром лимфобластном лейкозе. Ткань мозга состоит в основном из лимфобластов (а), просветы сосудов заполнены теми же клетками (б).  Рис.Острый лейкоз, а — лейкозная инфильтрация печени (показано стрелками); б — некроз миндалины (некротическая ангина); в — лейкозная инфильтрация почек; г — множественные кровоизлияния в эпикарде и эндокарде; д — лейкозная инфильтрация костного мозга (пиоидный костный мозг), истончение кортикального слоя бедренной кости (показано стрелкой).  Рис. Печень при хроническом миелолейкозе. Разрастание клеток миелоидного рода (а) по ходу синусоидов. |