Лекция_№3_Острая_дыхательная_недостаточность. Методические разработки лекций по дисциплине анестезиология, реанимация и интенсивная терапия Факультет Медицинский
 Скачать 33.2 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения ЛНР Государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи «УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научно-педагогической работе, доцент__________ Бибик В.В. «____» _______________ 2019 год МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ЛЕКЦИЙ по дисциплине: «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ» Факультет: Медицинский Специальность(и) Лечебное дело, Педиатрия Курс VI Луганск - 2019 Методические разработки рекомендованы к утверждению на заседании кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи « 03__» _09____ 2019 г., протокол №1. Заведующий кафедрой, к.мед.н., доцент Никонова Е. М. Методические разработки согласованы на заседании ЦМК по хирургическим дисциплинам «_06__» ___09___ 2019 г., протокол № 1. Председатель ЦМК по хирургическим дисциплинам Гаврилов И.И. Методические разработки пересмотрены и рекомендованы к утверждению на заседании кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи «_03___» ___09____ 2019___ г., протокол №___. Заведующий кафедрой, к.мед.н., доцент Никонова Е. М. Методические разработки пересмотрены и согласованы на заседании ЦМК по хирургическим дисциплинам «__06_» _____09__________ 2019___ г., протокол №___. Председатель ЦМК по хирургическим дисциплинам Гаврилов И.И. Методические разработки пересмотрены и рекомендованы к утверждению на заседании кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи «__03__» ___09_________ 2019___ г., протокол №___. Заведующий кафедрой, к.мед.н., доцент Никонова Е. М. Методические разработки пересмотрены и согласованы на заседании ЦМК по хирургическим дисциплинам «_06__» ______09_________ 2019___ г., протокол №___. Председатель ЦМК по хирургическим дисциплинам Гаврилов И.И. Лекция № 3 Тема: «Острая дыхательная недостаточность. Патофизиология, клиника, диагностика, интенсивная терапия и реанимация у пациентов различных возрастных групп». 1. Учебные цели лекции: - ознакомление студентов с принципами организации и работы отделений анестезиологии и реанимации, - обучение студентов основам знаний о механизмах, диагностике критических состояний и методах их коррекции (замещение утраченных функций); - формирование у студентов знаний о механизмах развития критических состояний; методах диагностики критических состояний, на основе владения пропедевтическими и лабораторно-инструментальными методами исследования; принципах коррекции критических состояний; - ознакомление студентов с этиологией, патогенезом, клиническими признаками, лечением заболеваний, вызывающих опасные для жизни детей осложнения; - обучение студентов оказанию первой врачебной помощи при неотложных состояниях у детей на догоспитальном и госпитальном этапах; 2. План лекции: Симптомптика ОДН в зависимости от состояния системы внешнего дыхания. Лабораторная диагностика с помощью газового анализатора. Классификация ОДН. Оценка компенсации и декомпенсации в зависимости от реакции организма на изменение концентрации кислорода и объема вентиляции. Искусственные дыхательные пути (воздуховоды, ларингеальные маски, интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия) ИВЛ: режимы, показания, осложнения. 3. Технические средства обучения: мультимедийный проектор, ноутбук, плакаты, манекены. 4. Методы активизации студентов во время изложения лекционного материала: проблемные ситуации, клинические примеры, ситуационные задачи. Задача №1. У больного с тяжелой сочетанной травмой груди и нижних конечностей и кровопотерей около 2500 мл при проведении инфузионной терапии кристаллоидными растворами (6 литров) возникло жесткое дыхание в обоих легких, снижение сатурации гемоглобина при дыхании воздухом до 80% (по данным пульсоксиметрии), артериальная гипотензия, нарушения сознания. Больной находится на искусственной вентиляции легких. Вопросы: 1. О каких синдромальных нарушениях можно думать? 2. Какие механизмы лежат в основе этих синдромов? 3. Как диагностировать эти синдромы? 4. Какие методы интенсивной терапии следует использовать? 5. Какой мониторинг необходим? Задача №2. Девочка 14 лет, доставлена в отделение реанимации с диагнозом: полирадикулоневрит, восходящий тип Ландри. Заболела остро, после перенесенной аденовирусной инфекции. Заболевание началось с нарушения чувствительности и движений сначала в нижних конечностях, а затем процесс распространился выше, и в момент поступления чувствительность на уровне Th-7. Глотание нарушено, «поперхивается», дыхание частое, поверхностное, ЧД – 36 в мин., гипертермия до 38°C. Вопросы: Ваши соображения по поводу причины острой дыхательной недостаточности? 5. Содержание лекционного материала (тезисы, полный текст, распечатки мультимедийных презентаций и т.д.) В клинической практике острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одной из наиболее частых причин критических состояний. Существует много разных определений этого понятия. Наиболее распространенное следующее. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – патологическое состояние организма, при котором функция внешнего дыхания не обеспечивает достаточного снабжения организма кислородом и адекватного выведения углекислого газа или нормальный газовый состав крови поддерживается ценой чрезмерных энергетических затрат. По мнению А. П. Зильбера, ОДН рассматривается, как невозможность легких превращать венозную кровь в артериальную. Недостаточность газообмена практически всегда бывает вторичной по отношению к нарушениям недыхательных функций легких. Выделяют следующие недыхательные функции легких: защитная ( 90% частиц диаметром более 2 мкм задерживаются и удаляются); очистительная (фильтрационная); фибринолитическая и антикоагулянтная; деструкция и синтез белков, жиров; участие в регуляции водного баланса – удаление 500 мл/сут; выборочная деструкция и продукция биологически-активных веществ: серотонина, гистамина, ангиотензина, ацетилхолина, норадреналина, кининов, простагландинов; детоксикация некоторых лекарственных препаратов ( аминазина, индерала, обзидана); теплопродукция и теплоотдача ( суточный теплообмен в легких в нормальных условиях составляет 350 ккал, в критических состояниях повышается); гемодинамические функции ( резервуар и шунт крови между правой и левой половинами сердца, благодаря чему поддерживается непрерывное кровообращение). Дыхательные функции легких выполняются с помощью трех процессов: вентиляции альвеолярным воздухом; перфузии легочных капилляров; диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Адекватность вентиляции зависит от состояния центральной регуляции дыхания, активности дыхательных мышц, целостности и подвижности грудной клетки, проходимости дыхательных путей, податливости легочной ткани, внутрилегочного распределения газа соответственно степени перфузии разных отделов легких. Вентиляция легких обеспечивается синхронной деятельностью межреберных дыхательных мышц и диафрагмы в период вдоха. Вентиляция в дыхательной зоне легких и переход газов через альвеолярно-капиллярную мембрану осуществляется за счет диффузии. Эффективный газообмен обеспечивается при оптимальном соотношении вентиляции и легочного капиллярного кровообращения (перфузии). Кислород переносится с кровью в растворенном виде и в соединении с гемоглобином. Обмен О2 и СО2 на уровне тканей зависит от состояния микроциркуляции и условий для диффузии газов. Основные факторы, влияющие на газовый состав крови: И. Интрапульмональные: 1) фракция О2 во вдыхаемом воздухе; 2) альвеолярная вентиляция; 3) диффузия; 4) шунт; 5) вентиляционно-перфузионная неравномерность. ІІ. Экстрапульмональные: 1) сердечный выброс; 2) потребление О2; 3) концентрация гемоглобина; 4) КОС; 5) температура тела; 6) сатурационная кривая О2. С клинических позиций выраженность ОДН прежде всего характеризуется: 1)снижением рО2 артериальной крови (раО2) ниже 50 мм. рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом; 2) повышением рСО2 артериальной крови (раСО2) выше 50 мм. рт. ст.; 3) нарушением механики и ритмики дыхания; 4) снижением рН (< 7,35). Перечисленные признаки ОДН могут наблюдаться не всегда, но есть среди них обязательный для ОДН – гипоксемия. По характеру нарушений газообмена ОДН можно разделить на два типа: 1) с гипоксемией и нормальным или сниженным рСО2; 2) с гипоксемией и гиперкапнией. Первый тип характерен для больных с респираторным дистресс-синдромом (РДС), у которых гипоксемия сочетается со снижением податливости легких. Второй тип наблюдается у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, а также при нарушениях центральной регуляции дыхания и проявляется снижением альвеолярной вентиляции. Наблюдаются также смешаные типы дыхательной недостаточности, если гипоксия и гиперкапния сочетаются со снижением податливости легких и бронхиальной проходимости (при астматическом статусе). С патогенетических позиций ОДН – это состояние, при котором в результате действия на организм различных экстремальных факторов, в том числе конкретных заболеваний, развивается поражение дыхательного аппарата, нарушающее нормальный газообмен. По патогенезу ОДН классифицируется следующим образом: Вентиляционная ◄ поражение центральной регуляции дыхания ◄ нервно-мышечные поражения ◄ патология мышц ◄ поражения грудной клетки ◄ заболевания системы крови ◄ патология кровообращения Паренхиматозная ◄ обструктивная ◄ рестриктивная ◄ диффузная ◄ поражение легочных капилляров ◄ уменьшение функционирующей легочной ткани Клиническая классификация. По времени возникновения: острая, хроническая ДН. По тяжести: 1.Декомпенсированная. Нормальный газовый состав крови не обеспечивается даже в условиях покоя, несмотря на включение компенсаторных механизмов. Среди основных компенсаторных механизмов можно выделить: гипервентиляцию, одышку; ускорение кровотока, тахикардия, повышение ударного объема сердца и сердечного выброса; увеличение массы эритроцитов и гемоглобина; изменение диссоциации оксигемоглобина; снижение тканевого метаболизма. 2.Компенсированная. Нормальный газовый состав крови обеспечивается в условиях покоя, при нагрузке возможна декомпенсация. 3.Скрытая. Симптомов ОДН нет. Газовый состав крови в пределах нормы, однако функциональные возможности системы дыхания снижены. Выявление признаков ДН - при физической нагрузке (велоэргометрия). Классификация по этиологии и патогенезу (по А.И. Трещинскому):
Классификация ОДН по выраженности проявлений (по А.И. Трещинскому):
Функцию легких можно исследовать методом спирографии, оксигемометрии, полярографии, капнографии, масс-спектрометрии, измерением газового состава крови и метаболических компонентов КОС микрометодом с помощью аппарата Аструпа, пневмографии, пищеводной барографии. Существует три вида интенсивной терапии ОДН: 1) заместительная или посиндромная; 2) поддерживающая; 3) патогенетическая. Эти виды терапии ОДН осуществляют одновременно или последовательно. Респираторная терапия - это комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение функции системы дыхания воздействием на аппарат вентиляции (легкие, грудную клетку, дыхательные мышцы), главным образом физическими методами. Принципы борьбы с дыхательной недостаточностью: сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия; устранение главного физиологического механизма ДН; комплексность; общий терапевтический уход (дренирующее положение тела, массаж, профилактика инфекций, гигиена питания); ликвидация патологий других систем; активное вовлечение больного в профилактическое лечение. Комплекс респираторной терапии. Недыхательный комплекс: нормализация крови (Нb, Ht, реологические свойства, свертывание, КОС, ВЭО), гемодинамики, иммунно-реактивная детоксикация. Нормализация проходимости верхних дыхательных путей (воздуховод, коникотомия, интубация, трахеотомия). Нормализация дренирования мокроты (легочный комплекс респираторной физиотерапии, бронхоальвеолярный лаваж). Специфические режимы спонтанной вентиляции легких (ПДКВ, осцилляторная модуляция дыхания, побуждающая спирометрия). ИВЛ и респираторная поддержка. Искусственная оксигенация и элиминация СО2 (ингаляционная оксигенотерапия, внутривенная оксигенация, метод неподвижных легких). Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей и улучшения дренажной функции легких достигается благодаря: а) применение мероприятий, способствующих выделению мокроты; б) применение мероприятий, направленных на разжижение мокроты; в) стимуляция кашля; г) применение других методов обеспечения свободной проходимости дыхательных путей: аспирации мокроты из ротовой части глотки электроотсосом, грушей, корнцангом с салфеткой; санации трахеобронхиального дерева в случае угнетения кашлевого рефлекса; при обструкции бронхиол, обтурации дыхательных путей густой вязкой харкотинням применяют: лаваж трахеобронхиального дерева, микротрахеостомию, бронхоскопию, интубацию трахеи, трахеостомию. С лечебной целью кислород применяют во всех случаях развития ОДН, которое сопровождается артериальной гипоксемией. Наиболее распространенными методами введения кислорода в организм являются: ингаляции с помощью носовых катетеров, масок, размещение больных в кислородных палатках, кювезах, спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД), ГБО, ингаляция кислорода через наркозный аппарат, применение гелиево-кислородных смесей, мембранных оксигенаторов. СДППД применяют в двух модификациях: по Грегори у интубированных больных и больных с трахеостомой и по Мартину-Буйеро с использованием полиэтиленового мешка. Показанием к использованию этого метода является тяжелая артериальная гипоксия (РаО2 ниже 60 мм. рт. ст.), развитие которой обусловлено микроателектазами, обструкцией дыхательных путей в результате отека и повышенной секреции слизи, перевод больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Осложнения при проведении СДППД – пневмоторакс, эмфизема, реже кровоизлияние в мозг и легочную паренхиму, перерастяжение желудка. Противопоказанием к проведению СДППД является гиповентиляция (при РаСО2 более 60 мм. рт.ст.), деструктивные заболевания легких, напряженный пневмоторакс. Одним из эффективных методов лечения ОДН является ГБО. Показания: отравление угарным газом, анаэробные инфекции (столбняк, гангрена), сепсис, перитонит, травмы со значительной кровопотерей, разные виды гипоксии. Противопоказания: напряженный пневмоторакс, кисты и буллы легких, отит, эпилепсия, клаустрофобия. В тех случаях, когда другие лечебные мероприятия не дают результата, альвеолярную гиповентиляцию устраняют путем перевода больных на ИВЛ. Абсолютными показаниями перевода больных на ИВЛ являются: РаСО2 выше 60-65 мм. рт.ст., РаО2 ниже 50 мм. рт. ст., рН менее 7,2; отсутствие спонтанного дыхания; коматозные состояния; необходимость выключения дыхания при выполнении операции; устранение не прекращающихся судорог; резкое увеличение работы дыхательных мышц для преодоления аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Осложнения ИВЛ: Баротравма легких. Отсоединение шлангов и коннекторов респиратора. Попадание газа в желудок, регургитация. Гнойно-воспалительные заболевания трахеи и бронхов. Нарушение гемодинамики - отеки и гипергидратация. Стрессовые язвы желудка. Бронхиальная астма Бронхиальная астма — тяжелое хроническое заболевание легких, основным клиническим признаком которого являются периодически возникающие приступы удушья, сопровождающиеся выраженной одышкой, свистящими дистанционными хрипами, кашлем, эмфиземой. Различают три основные клинические стадии бронхиальной астмы: астматический синдром; приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести, тяжелые); астматический статус. Астматический синдром чаще встречается при хроническом астматическом бронхите и характеризуется чувством удушья (нехватка воздуха), учащенным дыханием с некоторым удлинением выдоха. Удушье обычно непродолжительно, легко купируется при использовании средств, расширяющих бронхи. Кашель сухой, мучительный, без мокроты или с небольшим ее количеством. Появлению астматического синдрома способствует обострение хронического легочного процесса. Приступ бронхиальной астмы развивается остро (часто ночью). Иногда отмечаются предвестники приступа: першение в горле, кашель, насморк, кожный зуд. Длительность приступа варьирует от нескольких минут (в легких случаях) до нескольких суток (в тяжелых). Первым клиническим признаком приступа бронхиальной астмы является сухой мучительный кашель. Характерны: вынужденное положение больного — сидя или стоя с упором руками о край кровати или стола (положение ортопноэ), одышка экспираторного характера, затруднение выдоха, который становится длиннее вдоха в 2 раза (в норме выдох короче вдоха в 2–4 раза); частота дыхательных движений достигает 60 и более в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура (межреберные мышцы, мышцы живота, шеи, плечевого пояса); при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы на фоне жесткого дыхания, хрипы иногда слышны на расстоянии. По степени тяжести различают легкие, средней тяжести и тяжелые приступы бронхиальной астмы. Легкие приступы характеризуются непродолжительным, быстро купирующимся удушьем. Средне-тяжелые приступы бронхиальной астмы возникают часто, купируются только парентеральным введением лекарственных средств. Тяжелые приступы возникают ежедневно или несколько раз в день, с трудом поддаются лекарственной терапии. Астматический статус представляет собой тяжелейшую стадию течения бронхиальной астмы, наступающую в результате постепенно нарастающей тотальной обструкции. В большинстве случаев при этом развивается тяжелая степень дыхательной недостаточности со свистящим дыханием, одышкой экспираторного характера и цианозом. Свистящее дыхание слышно уже на расстоянии (дистанционные шумы), дети принимают вынужденное положение (ортопноэ), легкие часто эмфизематозно вздуты, о чем свидетельствует бочкообразная форма грудной клетки, тимпанический перкуторный звук. Возможна подкожная или медиастинальная эмфизема. В результате длительно существующей дыхательной недостаточности и гипоксии может развиться гипоксическая кома и наступить смерть. Диагноз бронхиальной астмы обычно не вызывает затруднений ввиду характерных анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность адреномиметиков и эуфиллина) и типичности клинической картины. Неотложная помощь. Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование приступа бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из астматического состояния. Тактика купирования приступа бронхиальной астмы зависит от тяжести приступа. При легких приступах и астматическом синдроме используют ингаляции адреномиметиков. У детей старше 3 лет для купирования приступа применяются две ингаляционные дозы патентованных селективных бета-адреномиметиков (алупент, астмопент, сальбутамол и др.), а у детей младше двух лет — принудительная ингаляция этих же препаратов через маску с помощью аэрозольного ингалятора АИ-1 или ПАИ-10. При отсутствии эффекта внутримышечно вводят 0,1%-ный раствор адреналина в дозе, не превышающей 0,015 мг/кг. При средне-тяжелых и тяжелых приступах бронхиальной астмы показано парентеральное введение селективных бета-адреномиметиков и эуфиллина; ингаляции увлажненного кислорода. Терапию начинают с введения адреналина в дозе 0,015 мг/кг, для пролангирования эффекта вводят 5%-ный раствор эфедрина гидрохлорида в дозе 0,5 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно. Широко используют внутривенное введение сальбутамола в разовой дозе 0,06 мг/кг/мин или фенотерола (беротека) в дозе 0,01–0,03–0,06 мкг/кг/мин, повторно эти препараты можно вводить через 3 ч. Одновременно назначают 2,4% раствор эуфиллина внутривенно из расчета 2–3,5 мг/кг, эуфиллин вводят в большом разведении на изотоническом растворе натрия хлорида (наиболее эффективно и безопасно вводить эуфиллин капельно со скоростью 15–30 капель в минуту). Неотложные мероприятия при астматическом статусе: - положение с возвышенным головным концом и дача увлажненного кислорода — от 40 до 80% через маску или носовой катетер; - оценка предшествующей терапии (эуфиллином, адреномиметиками длительного действия, их дозы, сроки последнего введения препаратов); - ингаляции бета-2-адреномиметиков (сальбутамол, беротек, тербуталин), два вдоха дозированного аэрозоля для детей старше 3 лет и принудительная ингаляция этих же средств через маску с помощью аэрозольного ингалятора, через 20–30 мин возможно повторение процедуры. Частота пульса при этом не должна превышать 180–200 ударов в минуту. При достижении отчетливого эффекта от этой процедуры ингаляционную терапию продолжают через возрастающий временной интервал (30 мин. — 3 часов–6 ч); - инъекции бета-2-адреномиметиков: тербуталин (арубендол, бриканил) подкожно в дозе 0,005–0,01 мг/кг массы тела (возможно повторное введение через 3–4 ч) или внутривенно в дозе 0,002–0,004 мг/кг в течение 10 мин; фенотерол (беротек) внутривенно в дозе 0,002–0,004 мг/кг; сальбутамол (сальбутан) внутривенно, 0,0015–0,004 мг/кг (максимальная доза до 0,01 мг/кг массы тела в течение 10 мин); - эуфиллин в начальной дозе 6 мг/кг массы тела внутривенно (в течение 10 мин), в дальнейшем продолжение внутривенного введения эуфиллина в дозе 0,9–1,1 мг/кг/ч), начальную дозу снижают до 3 мг/кг, если пациент длительно принимал препараты эуфиллина; - преднизолон в начальной дозе 2–5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно, затем по 1–2 мг/кг каждые 4–6 часов, после улучшения состояния быстрое снижение дозы в течение нескольких дней; - при выраженном беспокойстве показана седативная терапия: фенобарбитал (5–10 мг/кг), хлоралгидрат (60–80 мг/кг) или диазепам (0,2–0,5 мг/кг); - госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (транспортировка машиной скорой помощи). При дальнейшем ухудшении состояния и отсутствии реакции на проводимую терапию показана искусственная вентиляция легких. Показания к ИВЛ: - значительное ослабление дыхательных шумов; - генерализованный цианоз; - сомнолентность или потеря сознания; - мышечная гипотония; - падение артериального давления. Неотложная терапия при избыточном образовании бронхиального секрета и нарушении его эвакуации. Чаще всего дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием бронхиального секрета и нарушением его эвакуации наблюдается у детей при хронических пневмониях, бронхоэктазах, муковисцидозе. Дыхательная недостаточность появляется на фоне основного заболевания и проявляется выраженной одышкой и возникновением цианоза. Неотложные мероприятия заключаются в даче увлажненного кислорода или кислородно-воздушных смесей, проведении мероприятий, направленных на разжижение мокроты (дача обильного теплого питья, использование муколитиков). При выраженной дыхательной недостаточности показана интубация трахеи и санация трахео-бронхиального дерева, госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. Острая пневмония и бронхиолит Наиболее часто данный вид дыхательной недостаточности наблюдается при пневмониях и бронхиолитах, иногда может осложнить течение бронхита. Клиническая картина пневмонии. В большинстве случаев пневмония развивается остро, иногда после перенесенной вирусной инфекции. Протекает с высокой температурной реакцией, ознобом. Типичными симптомами пневмонии являются кашель, поверхностное дыхание, одышка с участием вспомогательной мускулатуры и часто — стонущее дыхание на выдохе. О тяжелом течении заболевания свидетельствуют сосудистый коллапс, отказ от приема пищи и цианоз кожных покровов. Перкуторно при пневмонии может отмечаться притупление перкуторного звука, аускультативно выслушиваются крепитирующие, влажные мелко-, и среднепузырчатые влажные, иногда сухие хрипы. Может выслушиваться ослабленное дыхание, особенно у детей раннего возраста. Наиболее достоверным диагностическим критерием пневмонии является выявление характерных рентгенологических признаков. Могут отмечаться эксикоз, нейротоксикоз, при деструктивных пневмониях — напряженный пневмоторакс. Клиническая картина бронхиолита. Чаще развивается на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. При этом в короткие сроки развивается сухой кашель, одышка экспираторного характера. В большинстве случаев отмечается умеренная лихорадка при выраженных симптомах интоксикации, наблюдается цианоз, отказ от пищи. Типичный симптом заболевания — выраженная эмфизема легких, признаками которой являются бочкообразная грудная клетка, опущение нижней границы печени и селезенки, тимпанический характер перкуторного звука, выслушивание свистящего дыхания при аускультации обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе. Рентгенологическая картина характеризуется наличием признаков эмфиземы легких. Неотложная помощь. На догоспитальном этапе проводится преимущественно посиндромная терапия: для коррекции тяжелых нарушений газообмена проводится ингаляции кислорода и кислородно-воздушных смесей; при явлениях нейротоксикоза с судорожным синдромом применяют 20%-ный раствор натрия оксибутирата из расчета 100–150 мг на 1 кг массы тела или аминазин в дозе 2–3 мг/кг. Для дегидратации и уменьшения внутричерепного давления вводят лазикс в дозе 3–5 мг/кг. В дальнейшем показана госпитализация в профильный стационар. Возникновение напряженного пневмоторакса требует срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии для срочной пункции и дренирования плевральной полости. Бронхиолит также является прямым показанием для немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи на фоне непрерывной оксигенотерапии с помощью носового катетера или маски. Обструкция верхних дыхательных путей Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических процессов, приводящих к сужению гортани, бронхов — самая частая причина острой дыхательной недостаточности, требующая экстренной терапии на догоспитальном этапе у детей. Экстренность ситуации связана с рано развивающейся декомпенсацией, которая, в свою очередь, обусловлена узкими дыхательными путями ребенка, наличием рыхлой клетчатки подсвязочного пространства, склонностью детей к ларингоспазму, относительной слабостью дыхательных мышц. Это приводит к быстрому развитию при вирусных заболеваниях, аллергических состояниях, травмах отека и прогрессирующего угрожающего жизни стеноза. Клиническая картина вне зависимости от фактора, вызвавшего стеноз верхних дыхательных путей характеризуется усиленной работой дыхательного аппарата. Принято различать 4 степени тяжести стеноза: 1 — отсутствие цианоза в покое и при нагрузке, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры; 2 — отсутствие в покое цианоза, появление при беспокойстве периорального цианоза, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, участие резервных мышц при нагрузке, беспокойство, тахикардия, потливость, повышение артериального давления; 3 — периоральный цианоз в покое и разлитой цианоз при нагрузке, смешанная одышка с участием вспомогательной и резервной мускулатуры, беспокойство или заторможенность, тахикардия, умеренное снижение артериального давления, резкая бледность; 4 — бледно-цианотичные кожные покровы, аритмичное дыхание или брадикардия, артериальная гипотензия, кома, судороги, парадокс вдоха. Неотложная помощь. Обьем помощи на догоспитальном этапе зависит от степени стеноза. 1 степень: - обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнение вдыхаемого воздуха (душ, влажная простыня, распыление изотонического раствора натрия хлорида); - успокоить ребенка (взять на руки, при необходимости — седативная терапия: фенобарбитал — 5–10 мг/кг, диазепам — 0,2–0,5 мг/кг, хлоралгидрат — 60–80 мг/кг ректально. Тщательное - наблюдение после введения седативных средств: допустимо однократное или кратковременное применение кортикостероидов (преднизолон из расчета 3–5 мг/кг/сут.); при отсутствии ухудшения состояния ребенок может быть оставлен на амбулаторном лечении. 2 и 3 степень: - увлажнение вдыхаемого воздуха, ингаляции и распыление адреналина; - успокоить больного; - тщательное наблюдение за состоянием ребенка (опасность незаметного перехода в 4 степень); - кортикостероиды (однократно или коротким курсом), по возможности — местно в виде дозированного аэрозоля; - госпитализация больного машиной скорой помощи в присутствии врача для возможного выполнения интубации или трахеостомии. 4 степень: -оксигенотерапия, возможно с помощью маски или носового катетера; -увлажнение вдыхаемого воздуха; -кортикостероиды; -при отсутствии эффекта от проводимой терапии-интубация трахеи или трахеостомия; -немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии машиной скорой помощи. 6. Тема следующей лекции и материал для самоподготовки: Нарушения кислотно-основного состояния (КОС). Нарушения водно-электролитного обмена (ВЭО). Инфузионно-трансфузионная терапия. 1. Причины нарушений водно-электролитного обмена, осмолярности и кислотно-основного состояния. 2. Методы диагностики нарушений ВЭО, осмолярности и КОС. 3. Клинические и лабораторные особенности нарушений гомеостаза у больных. 4. Характеристика инфузионных растворов для коррекции гомеостаза 5. Принципы коррегирующей интенсивной терапии больных с нарушениями ВЭО, осмолярности и КОС, основы парентерального питания. 7. Литература: - основная: 1. Анестезиология и реаниматология: учеб. для студентов мед. вузов / УМО по мед. и фармац. образованию вузов России ; ред. О. А. Долина. - Изд. 3-е, испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 569 c. 2. Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии : учеб. пособие для студентов мед. вузов / ред. Н. М. Федоровский. - М. : МИА, 2008. - 273 с. - дополнительная: 1. Левитэ Е. М. Лекции по анестезиологии и реаниматологии: пособие для студентов / Е. М. Левитэ; ред. И. Г. Бобринская. - М.: Автор. Акад., 2010. - 227 c. 2. Неотложные состояния в анестезиологии: пер. с англ. / ред.: К. Олман, Э. Мак Индоу, А. Уилсон. - М.: БИНОМ. Лаб. знаний, 2009. - 367 c. |