Пиелонефрит , гломерулонефрит. Методические рекомендации для студентов дисциплина педиатрия факультет лечебный курс v (ix осенний семестр)
 Скачать 113.5 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра детских болезней лечебного факультета Утверждаю: Зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета проф._____________ М.Н. Репецкая 03.04.2017 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ ДИСЦИПЛИНА «педиатрия» ФАКУЛЬТЕТ – лечебный КУРС V (IX осенний семестр) ТЕМА: ПИЕЛОНЕФРИТЫ И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ Пермь 2017 I. ТЕМА ЗАНЯТИЯ ПИЕЛОНЕФРИТЫ И ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ II. ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ для последующего обучения в вузе и практической деятельности Инфекции мочевыводящих путей, к которым относится пиелонефрит – самые частые заболевания органов мочевой системы у детей и взрослых. В структуре детской заболеваемости они прочно занимают 2 – 3-е место по частоте после инфекций органов дыхания и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Возникновение пиелонефрита в детском возрасте нередко связано с врожденными аномалиями развития мочевой системы, что требует своевременной диагностики и подчас хирургической коррекции. Изучение темы необходимо для последующего обучения в ВУЗе (тесты по теме входят в программу зачета по циклу), практической деятельности врача (проведение дифференциальной диагностики с тяжелыми заболеваниями детского возраста; своевременная диагностика, лечение и профилактика заболеваний почек у детей) III. ЦЕЛЬ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ Студент должен знать основные этиологические и факторы риска формирования пиелонефритов и гломерулонефритов у детей, особенности клинических проявлений при данных заболеваниях, принципы диагностики и терапии; должен уметь обосновывать диагноз на основании характерных клинических данных, назначать план обследования, медикаментозную терапию, выписывать рецепты. Должны быть сформированы следующие общекультурные (ОК), общепрофессиональне (ОПК) и профессиональне (ПК) компетенций: ОК1, ОПК 8 , ПК5, ПК8, ПК20.
IV. САМОПОДГОТОВКА К ЗАНЯТИЮ Цель самоподготовки: для подготовки к изучению данной темы студент должен знать: - АФО мочевыводящей системы у детей; - особенности обследования у детей заболеваниями почек; - роль наследственной патологии в структуре заболеваемости почек у детей; - этиологию и патогенез пиелонефрита; - клинические синдромы пиелонефрита (экстраренальные и мочевой), особенности течения у детей; - классификацию пиелонефрита, первичный и вторичный пиелонефрит; - лечение и профилактику пиелонефрита; - диспансерное наблюдение детей перенесших пиелонефрит; - этиологию и патогенез гломерулонефрита (современный взгляд на развитие заболевания); - классификацию, клиническую картину заболевания, характеристику основных синдромов и форм, особенности их течения; - данные лабораторных и инструментальных методов исследования гломерулонефрита у детей; - лечение и профилактику гломерулонефрита у детей; студент должен уметь: - обосновать диагноз гломерулонефрита и пиелонефрита на основании типичной клинической картины; - назначить план обследования больному с данной патологией; - уметь оценить результаты анализа крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, пробы Нечипоренко, Зимницкого, клиренсовой пробы, результатов внутривенной урографии, цистографии, изотопной ренографии, УЗИ почек, пробы Грисса; - назначить режим и диету больному с гломерулонефритом и пиелонефритом; - назначить лечение с указанием суточной дозы базисных препаратов; - составить план диспансерного наблюдения больного с гломерулонефритом и пиелонефритом. Базисные разделы для повторения: - нормальная анатомия (АФО почек) - пропедевтика внутренних болезней (методы клинического обследования органов мочевыводящей системы); - фармакология (механизм действия лекарственных препаратов) Вопросы для изучения при подготовке к занятию: Особенности строения и функции детской почки. Этиология и патогенез пиелонефрита. Этиологические факторы: кишечная палочка 86%, протеи, энтерококк, клебсиелла, реже стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка. Могут встречаться вирусы, микоплазма, хламидии, лептоспиры, грибы (р.кандида), сальмонеллы, гонококки Патогенез пиелонефрита: 2-а механизма участвуют в патогенезе ПН: Экзогенный Эндогенный 1 звено нарушение пассажа мочи на любом уровне МВС 2 звено развитию и прогрессированию микробно-воспалительного процесса в почке способствует низкая резистентность паренхимы к инфекции, т.е. снижение местного иммунного ответа, снижение реагирования Т-системы, вплоть до её депрессии. 3 звено нарушение почечного крово- и лимфообращения, вызывает отек интерстиция, что способствует фиксации патогенных микроорганизмов. 4 звено снижение общей иммунной защиты организма. Клинические синдромы при пиелонефрите (болевой, дизурический, интоксикационный, желудочно-кишечный, мочевой). Особенности изменения в моче у больных пиелонефритом. ОАМ – специфический анализ Пиурия (лейкоцитурия нейтрофильная+ бактериурия) Посев мочи: Достоверная бактериурия наблюдается если E.Colli – >100 тыс. микр.тел в 1 мл Стафилококк, стрептококк – >50 тыс. в 1 мл Синегнойная палочка – единичные колонии в 1 мл. Классификация пиелонефрита.
Понятия о первичных и вторичных пиелонефритах. Первичный пиелонефрит - микробно-воспалительный процесс в интерстиции и ЧЛС почки, при котором в современных условиях не выявляются причины, способствующие его развитию. Вторичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в интерстиции и ЧЛС почки, развивающийся на фоне аномалии развития органов мочевой системы, функциональных и органических уродинамических нарушений, метаболических нарушений, дисплазии почечной ткани. Дополнительные методы диагностики больных пиелонефритом (ОАК, пробы Нечипоренко, Каковского-Аддиса, Амбурже, Зимницкого, суточная моча на соли, УЗИ почек, в/в урография, цистография, цистоскопия). Лечение пиелонефрита (диета, питьевой режим, базисная терапия, особенность антибактериальной терапии, санаторно-курортное лечение). Этиология и патогенез гломерулонефрита. Этиогогические и предрасполагающие факторы: Стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, стрептодермия) Острая респираторная вирусная инфекция Охлаждение и метеорологические факторы Вакцинации Прием аллергенов Наличие HLA антигенов LR w4, DR w6, В 12 Современная классификация гломерулонефрита. Острый гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит
Клиника нефритического, нефротического и смешанного вариантов течения гломерулонефрита у детей. Нефротический синдром: Выраженный отечный синдром Гипертензия Диспротеинемия (гипоальбуминемия) Гиперлипидемия Селективная выраженная протеинурия (> 3г/л/сут) Нефритический синдром: Гипертензия Отеки Макрогематурия Умеренная протеинурия (< 3 г/л/сут) Изолированный мочевой синдром: Мочевой синдром без клинических проявлений Нефротический синдром с гипертензией и гематурией: Все синдромы гломерулонефрита Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки диагноза гломерулонефрита. Биохимия крови Липидный комплекс - ↑холестерина, ↑ β-липопротеиды, ↑ липопротеиды низкой плотности Электролитные изменения при олигоурии: ↑К, ↑Са, ↑Mg, Гипер-Cl-емический ацидоз При полиурическая стадии: ↓К, ↓ Mg При ОПН и ХПН (уремический синдром) – повышение азотистых шлаков - мочевина, остаточный азот, креатинин ОАК – анемия, тромбоцитопения ↓ показатели функциональных проб (Зимницкого, Реберга) Коагулограмма - гиперкоагуляция Лечение гломерулонефрита в зависимости от формы. Этиопатогенетическая терапия Антибиотики Антикоагулянты и дезагреганты ГКСП цитостатики Симптоматическая Гипотензивные препараты Диуретики Дессенсибилизирущая терапия Санация хронических очагов инфекции Витаминотерапия Диетотерапия при заболевании гломерулонефритом (ограничение жидкости, соли, белка). Диспансерное наблюдение больного гломерулонефритом. Педиатр первые 3 мес. каждые 14 дней – осмотр, измерение АД, ОАМ Последующие 9 мес. – 1 раз/мес., осмотр, измерение АД, ОАМ В течение следующих 2 лет - 1 раз в квартал, осмотр, измерение АД, ОАМ Санация хронических очагов инфекции Мед.отвод от прививок на 1 год Физическая нагрузка ограничена Через 5 лет - полная клинико-лабораторная ремиссия - выздоровление Ситуационные задачи (прилагаются) Тесты (прилагаются) Рекомендованная литература Обязательная Баранов А.А., Детские болезни [Электронный ресурс] : учебник / Под ред. А.А. Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1008 с. - ISBN 978-5-9704-1116-2 - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411162.html Дополнительная Клинические рекомендации СПР Инфекция мочевыводящих путей у детей. 2016 Клинические рекомендации СПР Нефротический синдром у детей, 2016. Кильдиярова Р.Р., Детские болезни [Электронный ресурс] : учебник / под ред. Р. Р. Кильдияровой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 832 с. - ISBN -- - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970429488.html V. РАБОТА НА ЗАНЯТИИ План занятия организационные вопросы – 5 мин проверка исходного уровня знаний – 15 мин коррекция исходного уровня знаний – 15 мин семинар по теме – 70 мин самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками: работа с блоком информации, историями болезни. Курация больных, решение типовых ситуационных задач с ответами – 75 мин клинический разбор больного – 20 мин итоговый контроль: тестирование, решение ситуационных задач - 10 мин подведение итогов занятия – 10 мин Место проведения занятия – педиатрическое отделение ДКБ № 15, ДКБ № 13, учебная комната. Оснащение занятия: истории болезни, больные педиатрического отделения, набор тестов, ситуационных задач, микротаблицы. Форма отчетности: контрольная работа по базовым знаниям, доклад студента по курируемому больному. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача №1Девочка 9 лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащенного мочеиспускания. Ребенок от I беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Масса при рождении 3,500 г, длина 52 см. период новорожденности протекала без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху, ОРВИ – часто. Аллергоанамнез не отягощен.Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39ºС. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4 дней продолжала высоко лихорадить, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, t тела 38ºс. Симптом Пастернацкого положительный слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание. ОАК: Hb – 140г/л, эр – 4,5 1012/л, L – 10,5109/л, п/я – 10%, с – 60%, л – 22%, м- 8%, СОЭ –28 ммоль/час ОАМ: р-я нейтральная, белок – отр., L – сплошь все поле зрения, эр –0 –1в п/з, соли – оксалаты, бактерии – много. Биохимия крови – ОБ –72,0 г/л, СРБ+++, серомукоид – 0,5; мочевина – 4,3 ммоль/л. Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 100.000 микробных тел/мл. УЗИ почек: почки расположены правильно. Левая 1074213 мм, правая 943713 мм. ЭХО сигнал от собирательной системы изменен с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой почки. А. Поставьте предварительный диагноз. Б. Назначьте дополнительное обследование. В. Указать принципы лечения. Ответы: А. DS:Вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, острое течение, активность Б. Функциональные методы исследования (проба Зимницкого, проба с сухоедением – Фольгарда, осмолярная концентрация крови, определение β2 - микроглобулина, суточная моча на Са, Р, проба Реберга – клиренс по эндогенному креатинину. Инструментальные методы исследования (в/в урография, цистоскопия) В. Режим пастельный на острый период. Диета – полноценная, содержащая нормальные по возрасту количество Б,Ж.У; целесообразно чередование растительной (подщелачивающая) и белковой (подкисляющий) пищи 3 – 5 дней. Увеличение приема жидкости в 1,5 – 2 раза. Дезинтоксикационная терапия. антибактериальная терапия (антибиотики, уросептические препараты – нитрофурановые препараты, производные оксихинолина – 5–НОК, производные нафтиридина – неграм, невиграмон; производные оксалиновой кислоты – грамурин, комбинированные препараты – бисептол). Патогенетические средства: мембраностабилизирующие средства (вит. В6, В15, А,Е), АТФ, ККБ, жженая магнези,я, 15% р-р ксидифона, унитиол. Физиотерапия (УВЧ, СМВ, УЗ, СМТ, электрофорез с антибактериальными препаратами, низкоэнергетический лазер). Выявление и санация хронических очагов инфекции. При обструктивных ПН своевременная хирургическая коррекция уропатии. Фитотерапия. Санаторно-курортное лечение (через 1 год после обострения, курорты Химзаводск, Трускавец, Ижевск, Друскининкай). Задача №2Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту, рвоту, бурое окрашивание мочи. Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 гр, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, III АКДС – аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит. В возрасте 7 лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появились протеинурия до 0,2 0/00,гематурия до 30 – 40 в поле зрения, что было расценено как последствия перенесенного заболевания. В дальнейшем изменения в анализе мочи сохранялись, периодически у ребенка отмечались эпизоды макрогематурии, протеинурия и гематурия носили упорный характер. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях. Костно-мышечная система без патологии. ЧСС – 72 в 1 мин, АД – 140/100 мм. рт. ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень + 3 см. симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 300 – 400 мл/сут, моча бурого цвета. ОАК6 Нb – 90 г/л, эр – 3,1 1012/л, L- 6,6109/л, п/я – 2%, с-56%, э-9%, л-31%, м-2%, СОЭ 25 мм/час. ОАМ: V – 50 мл, цвет бурый, прозрачность неполная, р-ция щелочная, d –1,009, белок – 3,3 0/00, эпителий – 2 –3 в п/з, L – 4 –5 в п/з, эр – сплошь все п/з, зернистые цилиндры – 10 – 12 в п/з. Клиренс по эндогенному креатинину: 45 мл/мин (N 80 – 120) А. Сформулируйте предварительный диагноз. Б. Дополните план обследования ребенка необходимыми исследованиями. Ответ: А. DS: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, волнообразное течение, активная стадия ХПН, стадия субкомпенсации. Б. В план обследования необходимо включить: пробу по Зимницкому, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи, КОС, посев мочи (3-х кратно), коагулограмма, иммунограмма, определение титра комплимента и антистрептококковых а/т, УЗИ почек, ЭКГ, исследование глазного дна. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ УКАЖИТЕ ВСЕ ПРВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ Для пиелонефрита характерно: А. Гематурия Б. Протеинурия В. Бактериурия Г. Азотемия Д. Лейкоцитурия Для пиелонефрита характерны: А. Боли при мочеиспускании Б. Боли в поясничной области В. Повышение температуры Г. Симптомы интоксикации Д. Отеки Е. Гипертония Диета при ПН требует исключения: А. Острых блюд Б. Экстрактивных веществ В. Белковых продуктов Г. Жареных блюд Для лечения ПН используются: А. Уросептики Б. Гипотензивные препараты В. Антибиотики Г. Антиагреганты Д. Мочегонные средства Е. Гормональные препараты УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛТНЫЙ ОТВЕТ При ПН вне обострения цистография А. Показана Б. Не показана При гломерулонефрите поражается: А. Интерстициальная ткань почек Б. Канальцы, чашечно – лоханочный аппарат и интерстиций В. Клубочек Г. Корковые и мозговое вещество почек Поражение почек при гломерулонефрите: А. Одностороннее Б. Двустороннее В. Возможны как одностороннее, так и двустороннее Наиболее часто повреждение почек при гломерулонефрите вызваны: А. Аутоантителами Б. Иммунными комплексами Отеки при остром гломерулонефрите нарастают: А. К утру Б. К вечера УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ К базисной терапии острого гломерулонефрита относятся А. Преднизолон Б. Антибиотики В. Цитостатики Г. Антиагреганты Д. Мочегонных Е. Антикоагулянты Ж. Мембраностабилизаторы З. Гипотензивные препараты ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ1- в,д 2- б,в,г 3- а,б,г 4- а,в 5- а 6- в 7- б 8- б 9- а 10- б,г,е,ж |