Методические рекомендации для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль 4
 Скачать 67.05 Kb.
|
|
Инфантилизм. Половой инфантилизм встречается в 4-16 % обследованных девушек , у половины из них он сочетается с общим инфантилизмом . Половой инфантилизм воет в возрасте старше 15 лет , характеризуется недоразвитием ( анатомическим и гистологическим ) половых органов и гипофункцией яичников. Если половой инфантилизм сочетается с общим , диагноз может быть поставлен в более раннем возрасте ( 13-14 лет). Общий инфантилизм характеризуется недостаточной выраженностью вторичных половых признаков (отставание от возрастной нормы на 1-3 года) , нарушением антропометрических показателей . Возникновению и развитию инфантилизма , кроме наследственных нарушений , осложненного течения внутриутробного развития способствуют постнатальные факторы : гиповитаминоз , детские инфекции , тонзиллит , ревматизм , операции на яичниках. Различают два варианта полового инфантилизма: И - что сопровождается овариальной недостаточностью II - что сопровождается гипофункцией яичников. Первый вариант встречается чаще. Инфантилизм, сопровождающийся овариальной недостаточностью. Он выражается в гипофункции яичников , неполноценных циклических изменениях эндометрия и сопровождается изменениями функции щитовидной железы. Кроме того, отмечается пониженная чувствительность яичников к гонадотропных гормонов , а органов - мишеней ( матка , влагалище , молочные железы) - к стероидным гормонам , также имеется избыточная продукция ФСГ при недостаточной выработке ЛГ. Клиника . Инфантильная девочка обычно невысокого роста , тонкокостные . У нее отмечается общеравномерносуженій таз , позднее менархе , гипоменструальный синдром, нередко сочетается с альгодисменореей. При генитальном инфантилизме наблюдается несоответствие между пропорциональным телосложением и недоразвитием (иногда выраженным ) половых органов. Для определения выраженности полового инфантилизма большую роль играют размеры матки, находится в состоянии гипоплазии . Различают матки с тремя степенями недоразвитие : 1 ) рудиментарную ( зародышевую ) 2) инфантильную 3) гипопластическая . 1 . Рудиментарная , или зародышевая , матка (uterus fetalis). Длина матки от 1 до 3 см, при этом большую часть составляет шейка. Такой вариант встречается очень редко и ближе стоит к аномалиям развития половых органов , чем к недоразвитию . Наряду с резким уменьшением размеров матки у таких больных имеются гипоэстрогения и стойкая аменорея. В ряде случаев наблюдаются незначительные менструальноподобные выделения. Прогноз с точки зрения восстановления специфических функций женского организма неблагоприятный. 2 . Инфантильная матка (uterus infantilis). Длина матки превышает 3 см. Соотношение между шейкой и телом матки составляет 3:1, то есть, такое же, как у девочки в препубертатном периоде. При бимануальном исследовании обычно обнаруживают гиперантефлексио матки, слабую выраженность сводов влагалища, высокое размещение яичников, длинные и извилистые маточные трубы. Менструации редкие, болезненные. Для восстановления репродуктивной функции требуется длительная терапия . 3 . Гипопластическая матка ( " uterus hypoplastics ) . Длина матки достигает 6-7 см, соотношение между длиной шейки и тела матки правильное - 1:3. Гипопластическая матка возникает не только вследствие негативных воздействий , которые были в антенатальном периоде и в детстве , но и как результат перенесенных в пубертатном периоде местных воспалительных процессов . Данная патология может самостоятельно исчезнуть после начала половой жизни и наступления беременности. Диагностика основывается на данных анамнеза, объективного исследования (с использованием антропометрии, составлении морфограмм, зондирования матки, гистеросальпингографии, определение костного возраста (в детской практике), лабораторных исследований и др.). В анамнезе часто имеются указания на неблагоприятное течение антенатального периода, а также большое количество инфекционных и других заболеваний в детстве. Выработку гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) носят ациклический характер , в связи с чем снижается продукция половых стероидных гормонов. Уровень 17- кетостероидов соответствует возрастной норме. Содержание полового хроматина и кариотип у таких лиц не изменены. Среди современных методов исследования диагностическую ценность имеют гистеросальпингография , УЗИ , допплерометрия , МРТ , КТ- графия . С их помощью можно определить состояние внутреннего зева (расширение), канала шейки матки (удлинение с выраженными пальмоподобными складками) и маточных труб (длинные , извилистые). Отставание костного возраста, которое определяется с помощью рентгенографии кости, от календарного достигает при инфантилизме 1-4 года . Дифференциальную диагностику инфантилизма половых органов проводят с ювинильним гипоталамическим синдромом , синдромом Штейна- Левенталя, дисгенезии гонад (чистая форма) , врожденного эндометриоза. Терапия инфантилизма половых органов, за исключением случаев резкого недоразвития ( зародышевая матка ) , обычно успешна. Лечение заключается в устранении причины отставания развития половых органов, создание " фона готовности ", т.е. состояние повышенной чувствительности органов - мишеней к действию половых гормонов , подбор адекватной заместительной терапии на фоне 2-3 - месячных курсов лечения витаминами (Е , С , В6 , ВИ), применение АТФ. Приступая к гормональной терапии , необходимо убедиться в отсутствии аномальных гонад (ложный мужской гермафродитизм , тестикулярная феминизация ) и исключить гормонально активные опухоли яичника. В течение 3-4 мес . рекомендуется циклическое введение эстрогенов ( микрофолин , эстрофем ) и прогестерона ( утрожестан) в минимальных дозах. После курса гормонального лечения необходимо сделать перерыв на 3 мес. Следующий курс проводят только при недостаточном эффекте предыдущего. Рекомендуется также проводить физиотерапию ( электрофорез меди с 5- го по 13- й день цикла и цинка с 14- го по 24- й день), электрорефлексотерапия (акупунктура , электростимуляция шейки матки), лечебную гимнастику, бальнеотерапию . При легких степенях инфантилизма целесообразно применение парафина , озокерита и сульфидных вод. При более выраженных формах прибегают к бальнеотерапии ( углекислые воды и др.). . Широко применяется также грязелечение и гинекологический массаж . Больные общий и генитальный инфантилизм должны находиться под диспансерным наблюдением и периодически получать заместительную терапию. Они должны быть включены в группу повышенного риска в отношении возможности развития опухолевых процессов половых органов. Относительно реабилитации специфических функций женского организма при умеренно выраженных степенях инфантилизма прогноз благоприятный. Неправильные положения половых органов женщины С увеличением количества женщин пожилого возраста в популяции восстановления качества их жизни имеет большое значение. Основными факторами , которые способствуют сохранению нормального положения женских половых органов , являются следующие: 1 . Собственный тонус половых органов , зависящий от правильного функционирования всех систем организма , в первую очередь уровня половых гормонов. 2 . Взаимоотношения внутренних половых органов , согласованная деятельность диафрагмы , брюшной стенки , тазового дна. 3 . Повышающий , крепежный , поддерживающий механизмы матки ; повышающий механизм матки (круглые , широкие связи ) , крепежных аппаратом является крестцово-маточные, основные, маточно - пузыре , пузырно- лобковые связи , поддерживающий аппарат матки - три слоя мышц и фасций тазового дна. Классификация аномалий положений половых органов: а ) поднятия матки ; б) опущение матки ; в ) неполное выпадение матки ; г ) полное выпадение матки ; д ) выворот матки ; есть ) смещение матки по горизонтальной оси ; е) неправильный наклон матки ; ж) перегиб матки. Выпадение половых органов - это смещение их вниз. различают : 1 ) цистоцеле - выбухание задней стенки матки в просвет влагалища ; 2 ) цисто - уретроцеле - сочетание цистоцеле со смещением проксимальной части мочеиспускательного канала ; с ) ректоцеле - выбухание прямой кишки в просвет влагалища ; 4 ) энтероцеле - выбухание петель тонкой кишки в просвет влагалища . Степень выпадения устанавливают по максимальному смещению органа относительно постоянных анатомических ориентиров , например , плоскости входа в вагину , или плоскости , проходящей через ягодичные ости . Причины неправильного положения женских половых органов делятся на три основные группы: 1. Врожденные - семейный анамнез генитального пролапса . Это может быть следствием дефекта свойств соединительной ткани таза , или дефектом иннервации тазовых мышц ; 2. Приобретенные - повреждение тазового дна в результате акушерской травмы, или по обстоятельствам жизнедеятельности ; 3. Старение - как потери гормональной поддержки в менопаузе и истощения репаративных свойств организма. При выпадении половых органов больные жалуются на чувство тяжести , ноющая боль в крестцово - поясничной области . Боль отсутствует при вставании , усиливается в течение дня , облегчается , когда больной ложится. При обследовании нужно обратить внимание на обследование общего состояния пациентки включая измерением массы тела , высоты , стоя без обуви. Надо обратить внимание на положение пациентки , наличие широких полосок растяжение на передней брюшной стенке ( частые роды , астения) . При осмотре наружных гениталий обращают внимание на: 1 ) атрофию вульвы любой степени; 2 ) опущения и выпадения стенок влагалища и матки; 3 ) аномалии развития женских половых органов; 4 ) состояние леваторов и шейки матки; 5 ) топографию мочевого пузыря и прямой кишки. Лечение неправильного положения половых органов может быть консервативным или хирургическим , что определяется индивидуально. Среди существующих методов лечения надо остановиться на следующих : общеукрепляющие, ортопедические ( пессарии Томас , Ходжа , Шультца ) хирургические. К общеукрепляющим принадлежит снижение патологически увеличенного интраабдоминального давления, регулированием массы тела пациентки, изменением условий жизни , отказом от поднятия тяжестей, уменьшение усложняющих респираторных факторов. Улучшить эластичность тканей полового тракта и кровоснабжения можно благодаря назначению системной и местной заместительной гормональной терапии. Для укрепления мышц тазовой диафрагмы и системы тазовых сфинктеров разработана специальная длительная программа изометрического их сокращения. Для пациенток, требующих механической поддержки пролапса , может быть полезным применение соответствующего маточного пессария . Маточные кольца на разных размеров и форм , что требует их индивидуального подбора. У больных атрофический вагинит перед использованием пессариев за 4-6 недель до их введения назначают местную эстрогенной терапии . Среди осложнений этого метода лечения часто встречающихся вагинит , пролежни стенок влагалища с формированием свищей. Для их профилактики проводят медицинские осмотры , частота которых определяется индивидуально. Силиконовые маточные круглые кольца меняют 1 раз в 2 месяца. Другие пессарии для предотвращения осложнений нужно на ночь удалять. Оперативный подход в лечении неправильных положений женских половых органов часто является оптимальным. Цель операции - на длительное время удалить все дефекты опорных структур . Для достижения наибольшей эффективности результатов операции объем оперативного вмешательства должен ликвидировать причины , которые вызвали смещение , соответствовать степени выпадения и хранить топографические соотношения между органами. Оперативные вмешательства по поводу неправильных положений половых органов обычно выполняют вагинальным доступом. При выпадении матки выполняют влагалищную экстирпацию матки. Преимуществом ее является одномоментная передняя и задняя кольпорафия, коррекция энтероцеле . Если женщина желает сохранить детородную функцию , выполняется операция гистеропексии . При этом матка фиксируется абдоминальным доступом к крестцово - остистых связь , или крестцово - маточные заявки к передней продольной связки крестца . В последнем случае операция называется сакрогистеропексия , а крестцово - маточные связки фиксируются к крестца не напрямую , а с помощью синтетической сетки или части фасции. На рисунках , таблицах , слайдах нужно продемонстрировать , как выполняются отдельные этапы хирургических методов: кольпоперинеопластика , ампутация шейки матки , срединная кольпоперинеография (операция Лефора - Нейгебайера ), операция укорочение круглых и маточных связок путем фиксации их к передней стенке матки , вентросуспензия матки с круглые связки , вентрофиксация матки , вагинальная экстирпация матки и пластика промежности. Повреждение мочевого пузыря при гинекологических операциях. Среди оперативных вмешательств , которые приводят к травме мочевого пузыря , можно выделить: экстирпация матки с придатками по поводу злокачественной опухоли. Существует опасность при удалении матки по поводу миомы , при ретровезикальному розташованни.вузливи. Среди доброкачественных опухолей: параовариальные кисты , кисты гартнерового хода. Повреждение мочевого пузыря может произойти при пластических операциях по поводу опущения передней стенки влагалища и выпадение матки. Опасность травмирования мочевого пузыря возможна при оперативном лечении недержания мочи при напряжении в возрастных женщин. Наиболее опасным является повреждение для мочевого пузыря в области plica vesico - uterina - ( фистула мочевого пузыря). При обнаружении повреждений мочевого пузыря необходима специализированная хирургическая помощь ( уролог, хирург) . При нерозпизнанний во время операции травме мочевого пузыря формируются моче - половые свищи , развивается перитонит. Повреждения уретры. В акушерской практике травма уретры возможна в результате родоразрушающих операций: акушерские щипцы , вакум - экстракция плода. В гинекологической практике : удаление парауретральных кист и кист гартнерового хода , которые расположены в переднем своде влагалища. Риск повреждения уретры значительный при удалении фибром влагалища , передней кольпоррафии , пластике уретры при неудержании мочи. Способствуют травме воспалительные заболевания бартолиниевых желез , coitus per urethrum у больных с атрезией влагалища. При обнаружении травмы уретры необходимо провести реконструктивные операции (урогинеколог) . Комбинированные повреждения органов мочевой системы . При комбинированной травме в патологический процесс может быть вовлечена не только мочевая система , но и кишечный тракт , чепец . В случае комбинированной травмы необходима тесная координация действий между акушер - гинекологами , урологами , хирургами. Повреждение мочевого пузыря в акушерской практике . Реальную угрозу повреждений мочевого пузыря представляют такие осложнения и оперативные вмешательства , как разрыв матки , наложение акушерских щипцов , вакуум - экстракция плода , использование крючков Брауна , кесарево сечение ( экстраперитонеальный вариант ), abrasio cavi uteri. Повреждение мочеточников возможно при патологических родах , наложении акушерских щипцов , кесаревом сечении , разрывах шейки матки, позднем прерывании беременности ( перфорация) . При гинекологических операциях травмы мочеточников составляют 1,5 % , а при радикальных операциях по поводу рака внутренних половых органов - до 3%. Наибольший риск для мочеточников представляют следующие этапы гинекологических операций: разсечение и перевязка сосудов, связок ; разъединение стенок влагалища и мочевого пузыря. Типичными местами повреждения мочеточников есть - уровень пересечения мочеточников с маточными сосудами и пересечения лейковотазовой связки . Лечение пересечения мочеточников хирургическое ( операция Боэри , уретероуретероанастомоз , перекрестный мочеводномочевой анастомоз , уретероцистоанастомоз ) . Мочеполовые свищи . Причины мочеполовых свищей - травмы во время родов , акушерских и гинекологических операциях. По топогарфии свищи распределяются следующим образом: - Моче - влагалищные ; - Моче - маточные ; - Мочеводно - влагалищные ; - Комбинированные (моче - половые , моче - кишечные) ; - Сложные . Акушерские свищи - следствие неправильного ведения родов при узких тазах ; первичной и вторичной слабости родовой деятельности , родах крупным плодом , клинически узком тазе , кесаревом сечении , наложении акушерских щипцов , послеродовой экстирпации матки. Гинекологические свищи - является результатом радикальных операций по поводу злокачественных новообразований женских половых органов и луч свищи . Клиническая классификация свищей. 1 . Пузыре свищи : - Пузырно- влагалищные ; - Пузырно- маточные ; - Пузырно- дополнительные . 2 . Свищи мочевода: - Мочеводно - влагалищные ; - Мочеводно - маточные . 3 . Уретро - влагалищные , уретро - пузырно- влагалищные . 4 . Комбинированные : моче - половые , моче - кишечные . 5 . Сложные моче - половые свищи . Диагностика свищей проводится на основе комплексного обследования больных с учетом : жалоб , влагалищного обследования , осмотра влагалища в зеркалах , зондирования , цистоскопии , хромоцистоскопии, вагинографии, бактериологического обследования, экскреторной урографии, изотопной уренографии, сканирования почек и др.. В зависимости от этиологии и вида фистулы проводятся - консервативные и оперативные методы лечения. Травма кишечника и сальника возникает вследствие вскрытия брюшной полости, перфорации матки , удаление кист гартнерового ходу. Лечение сводится к наложению атравматических швов или к резекции сегмента кишки, сальника , энтероанастомоза по Брауну и др. . Перфорация матки (зондирование , вакуум - аспирация , кюретаж ). В зависимости от локализации , величины повреждений перфоративной органа соседних органов тактика лечения может быть консервативной или оперативной ( зашивания перфорационного отверстия , надвлагалищная ампутация , экстирпация матки). При травмировании смежных органов (мочеполовая система , кишечник) - урологическая специализированная хирургическая помощь . 4 . План и организационная структура практического учебного занятия по дисциплине . № п / п Этапы занятия Распределение времени Виды контроля Средства обучения 1 . Подготовительный этап 15 мин . 1.1 . организационные вопросы 1.2 . формирование мотивации 1.3 . Контроль начального уровня подготовки ─ письменное компьютерное тестирование , ─ устный опрос по стандартизированным перечнем вопросов ─ учебник по гинекологии ─ методические рекомендации 2 . Основной этап ─ клиническое обследование больного (анамнез , физикальное обследование, УЗИ ), трактовка полученных симптомов - акушерское обследование - интерпретация данных лабораторных обследований 180 мин . ─ практические задачи анализа , УЗИ ─ практические навыки у постели больного 3 . Заключительный этап 45 мин . 3.1 . Контроль конечного уровня подготовки ─ ситуационные задачи , ─ структурированная письменная работа 3.2 . Общая оценка учебной деятельности студента |