Методические рекомендации к лекционному материалу для студентов 3 курса, специальность 31. 05. 03. Стоматология Учебная дисциплина Иммунология, клиническая иммунология
 Скачать 41.36 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра иммунологии с курсом ДПО МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ к лекционному материалу для студентов 3 курса, специальность 31.05.03. Стоматология Учебная дисциплина: Иммунология, клиническая иммунология Раздел 3. Болезни иммунной системы Тема № 12. Непереносимость стоматологических материалов Лекция № 8 Непереносимость стоматологических материалов и препаратов, используемых в стоматологии Обсуждена на заседании кафедры « 23» января 2018 Протокол № 9 г. Ставрополь, 2018 г 1.Цель: познакомить студентов с проблемой непереносимости металлов, акрилатов, эпоксидных смол, использующихся в практике врача-стоматолога, рассмотреть проблему непереносимости изделий из латекса. 2.Формируемые компетенции ОПК-9, ПК-5,ПК-8 ОПК-9. Способность к оценке морфо-функциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач ПК-5 Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных патолого-анатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания ПК-8. Способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами. 3.Учебные вопросы: 1.Непереносимость стоматологических материалов, диагностика, профилактика, принципы лечения. 2.Непереносимость изделий из латекса, гипса. 3.Непереносимость металлических зубных протезов. 4.Амальгамы, влияние на ткани полости рта и организма. 4.Краткое содержание: Распространенность аллергических заболеваний за последние 10 лет увеличилась в 2 и более раза Проблема аллергии стала более актуальна и в стоматологии. На 15-29% возросла непереносимость стоматологических материалов Аллергический контактный стоматит снижает качество медицинской помощи, ведет к дополнительным затратам, ограничивает врача-стоматолога в выборе материалов Существенной проблемой является необходимость переделки протезных конструкций из-за развития аллергических реакций В практике врача-стоматолога могут встречаться, как местные, так и системные реакции. Поговорим о местных Местные реакции Аллергические стоматиты Аллергический отек языка, губ, гортани Системные реакции Крапивница Приступ удушья Анафилактический шок Синдром Стивенс–Джонсона, Лайелла Варианты аллергического стоматита Аллергический стоматит, обусловленный лекарственными средствами, пищей или химическими веществами Аллергический протезный стоматит Обусловлен контактом пищевого аллергена со слизистой ротовой полости Развивается преимущественно у взрослых, страдающих пыльцевой аллергией Проявляется зудом, жжением, отеком губ, слизистых языка, неба, глотки Чаще при употреблении свежих фруктов и овощей Проявления обычно проходят, но могут быть предвестником анафилаксии Береза Мажорные антигены Минорные антигены Betv2 Прекрестно-реагирующие продукты, способные давать клинику ОАС Яблоко, Персик, Фундук, Груша, Слива, Морковь Амброзия Мажорные антигены Минорные антигены Artv3 При аллергии на амброзию возникает непереносимость арбуза, дыни, огурца, бананов, петрушки Тимофеевка Мажорные антигены Минорные антигены Phlp12 Сенсибилизация к тимофеевке приводит к реакции на помидоры, пшеницу. Этиология аллергического стоматита без учета СОА Наиболее значимые вещества в практике врача-стоматолога Металлы (никель, кобальт, хром, алюминий, золото) Резина и резиновые изделия (латекс, черные резины) Акриловые пластмассы Лекарственные препараты (местные анестетики при аппликационном применении, антибиотики) Протезный стоматит Металлические протезы содержат: нержавеющие стали, хромокобальтовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы на основе золота и платины Металлокерамические протезы – сплавы на основе никеля, в состав которых входят железо, хром, титан, марганец, кремний, молибден, кобальт, палладий, цинк, серебро, золото и другие металлы Для соединения деталей зубных сплавов используются припои, содержащие серебро, медь, марганец, цинк, магний, кадмий и другие элементы Для штампов применяются легкоплавкие сплавы, содержащие свинец, олово, висмут и некоторые другие вещества. Распространенность аллергия на металлы существенно выросла за последние годы. На графике представлены эпидемиологические исследования одной из японских клиник. Более выраженный статистический рост отмечается среди женщин (вероятно за счет более регулярного посещения стоматолога). Существует мнение, что они чаще посещают врачей и более аккуратны при выподнении ПАТЧ-тестирования. За последние десятилетия существенно выросла сенсибилизация к палладию, хрому, никелю, молибдену Стоматологические факторы риска Наличие во рту разно-металлических конструкций Большое количество металлических единиц зубных протезов Сочетание съемных и несъемных зубных протезов Риск протезного стоматитавыше при попадании больших количеств металла в кровь при механическом повреждении протеза, его истирании, травме ложа при жевании, нарушении местной терморегуляции, понижении pH слюны, электрохимических процессах – гальванизме. Соматические факторы риска аллергические заболевания пожилой и старческий возраст хроническая патология ЖКТ и печени заболевания крови эндокринные заболевания Типы аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу Роль аллергических реакций замедленного (4 типа) В нормальных условиях, химически стабильный металлический материал редко вызывает аллергию. Однако, если электрон из внешней оболочки металлического элемента удаляется, то ионизированный металл может связываться с белком и образует гаптен, который презентируется Т-клеткам приводит к аллергической реакции. Тенденция к ионизации может оказывать большое значение. Электрохимические условия в слюне благоприятны для ионизации, колебания рН. После проникновения в эпидермис (эпителий) вещество связывается с белком носителем и становится иммуногенным. Поглощется клетками Лангерганса и тарнспортируется в регионарный лимфатический узел или в лимфоидные образования слизистой. Гипрактивация Т-хелперов 1 типа и увеличенный синтез интерферона-гамма активирует макрофаги. Макрофаги инфильтрируют ткань, продуцируют биологически активные вещества, развивается воспаление. при взаимодействии низко молекулярных аллергенов и металлов с образраспознающими рецепторами (Toll-like и т.д.) на поверхности базофилов и эозинофилов, происходит их дегрануляция и высвобождение медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены, простагландины) Клиника аллергического протезного стоматита Местные проявления жжение слизистой полости рта, языка сухость во рту извращение вкуса привкус металла, кислоты головные боли, плохой сон гиперемия, отек слизистой протезного ложа и протезного поля эрозии и петехии на слизистой отпечатки зубов на языке скудная “молочная” слюна Часто субъективные ощущения превалируют над объективными изменениями Не все авторы придерживаются точки зрения, что клинические проявления зависят от металла, однако существуют Европейские исследования, которые демонстируют эти взаимосвязи: Жжение слизистой полости рта, языка NiSO4 (сернокислый никель) AuNaSO4 (золота тиосульфат натрия) PdCl2 (хлорид палладия) Лихеноидные реакции слизистой NiSO4 (сернокислый никель) AuNaSO4 (золота тиосульфат натрия) Ароматические смеси для полоскания рта Перуанский бальзам Хейлит Ароматические смеси AuNaSO4 (золота тиосульфат натрия) Лаурил сульфат (консервант Е312) Бензойная кислота (консервант Е212, Е213) Стоматит Соединения меркурия NiSO4 (сернокислый никель) AuNaSO4 (золота тиосульфат натрия) Лаурил сульфат Взаимосвязи клинический проявлений и развитие клинических проявлений Гингивит NiSO4 (сернокислый никель) AuNaSO4 (золота тиосульфат натрия) BeSO4 (сульфат бериллия) PdCl2 (хлорид палладия) Орофациальныйгранулематоз NiSO4 (сернокислый никель) AuNaSO4 (золота тиосульфат натрия) Лаурил сульфат Периоральный дерматит CoCl2 (хлорид кобальта) NiSO4 (сернокислый никель) AuNaSO4 (золота тиосульфат натрия) Перуанский бальзам Глоссалгия Боль, жжение, сухость, гиперемия языка, атрофия нитевидных сосочков * Металлические элементы эллюируют из зубного протеза Протезные лихеноидные поражения Лихеноидные поражения – чаще на слизистой щек Напоминают красный плоский лишай Состоят из приподнятых, тонких, беловатых кружевовидный линий. Иногда имеются язвы Протезный аллергический стоматит Покраснение и отек, который может включать любую часть полости рта – язык, нёбо, щеки, губы (хейлит). Жжение, чувствительность к холодным, горячим и пряным продуктам Иногда образуются пузырьки и язвы . Протезный аллергический стоматит в месте соприкосновения с протезом Покраснение и припухлость десен без изъязвления. Могут быть вовлечены язык или губы. В отличие от заболеваний десен это обратимое состояние, симптомы исчезают при элиминации аллергизирующего фактора Орофациальныйгранулематоз Стоматологическая амальгама – сплав, состоящий из серебра и ртути, обладающий свойством затвердевать при помещении в полость зуба. Современные амальгамы содержат в качестве присадок олово, цинк, медь. Достоинства: невысокая стоимость, сохранение плотного краевого прилегания, высокий срок службы. Недостатки: возможность отлома тонкой стенки зуба (из-за разницы тепловых коэффициентов), серебристый цвет. Способна образовывать гаптены и сенсибилизировать организм к металлам, поэтому при аллергии к металлам их использование нежелательно. Опасность амальгам связана с ртутью, входящей в их состав. Пары ртути способны к испарению и выделяются постоянно, особенно при механическом воздействии. ВОЗ выступает против ртутных амальгам и призывает сократить использование ртути во всех областях окружающей среды, но прямого запрета на использование амальгам нет. Аллергия на гипс 34 В стоматологии гипс используется почти на всех этапах протезирования. Гипс применяют для получения: оттиска модели челюсти в качестве формовочного материала при паянии для фиксации моделей в окклюдаторе (артикуляторе) и кювете. Сам сульфат кальция не является аллергеном, аллергические реакции при использовании гипса связаны с примесями и пластификаторами. Общие проявления (крапивница, БА, распространенный дерматит) описываются у пациентов с атопией, но они крайне редки. Существенно чаще, чем аллергический стоматит на металлы, возникает аллергический дерматит у сотрудников стоматологических клиник. Это связано с тем, что гаптены легче проникают через кожу, чем через слизистые оболочки. Ввиду наличия слюны затруднен контакт аллергенов и антигенпредставлящих клеток слизистых. При этом стоит разделять ирритантные реакции – не иммунологический контактный дерматит вследствие прямого раздражения кожи. Встречается чаще всего. Частыми причинами сенсибилизации являются: Акрилаты, никель, кобальт, палладий, канифоль, эпоксидная смола Острая стадия: эритема, кожа отечная, инфильтрированная, появление папул, везикул, иногда – пузырей Хроническая стадия: кожа лихенифицирована, утолщена, шелушение, редкие папулезно-везикулезные высыпания Анамнез (контактный дерматит при ношении колец, серег из светлого металла, а также в местах контакта с замками, кнопками, цепочками) Клиника Лабораторная диагностика: определение пороговой концентрации металла в слюне(показанием для снятия протеза является концентрация 10-6%) кожный patch-тест (аппликационный) элиминационная проба (снятие протеза на 5-7 суток) ИФА (тест-системы DoctorFOOKE, Германия) для определения специфическихIgE. Способ применения (Patch-тест) Наклеивают две готовые пластины на спину параллельно позвоночнику Положительная проба на никель Положительный Patch-тест Внутриротовойэпимукозныйаллергологический тест Усиление сосудистого рисунка капилляров щеки после проведения теста. удаление причинного аллергена (снятие протеза) замена протеза на благородные металлы, керамику, бесцветные пластмассы с учетом индивидуальное переносимости механически щадящая диета применение антигистаминных препаратов предпочтительно 2 поколения peros курсами местная терапия стоматита по общим правилам антибактериальные препараты по необходимости при присоединении бактериальных осложнений ГКС при обширных поражениях и при отсутствии динамики от терапии. Латексная аллергия – иммунологически опосредованная реакция гиперчувствительности на белки натурального каучука. Латексная аллергия – признанная проблема распространенность латексной аллергии в популяции низкая – 1% распространенность среди медицинских работников 5-22% (сотрудники операционных, отделений интенсивной терапии, стоматологи). Возможны анафилактоидные реакции Пациенты с другими аллергическими заболеваниями Пациенты с частыми хирургическими вмешательствами Дети со spinabifida, meningomyelocele Работники резиновой и пищевой промышленности Медицинские работники, контактирующих с изделиями из латекса. Латекс - натуральный сок каучукового дерева Heveabrasilliens Основные аллергены Hev b1, Hev b2, Hev b12. Изделия из латекса: Резиновые перчатки Резиновые зубные протезы Соски Пластырь Воздушные шары Гиперчувствительность немедленного типа(I тип) – связана с IgE-реакциями на белки латекса. Развивается в течение первых 30 минут. Клиника Местные проявления крапивница на коже кистей при работе в латексных перчатках отек губ при надувании резиновых шаров гиперемия и отек слизистых оболочек при стоматологических манипуляциях. Общие проявления аллергический ринит конъюнктивит бронхоспазм, кашель ангионевротический отек анафилактический шок. Развитие АШ чаще связано с парентеральным воздействием, а также контактом латекса со слизистыми оболочками. Реакции появляются при использовании резиновых мочевых катетеров, во время хирургических вмешательств, родов или хирургических процедур. Анафилактическую реакцию может вызвать надувание резиновых шариков. Помимо медицинских работников, латексная аллергия часто развивается у больных с расщелинами позвоночника, подвергающихся повторным хирургическим вмешательствам, нуждающихся в использовании мочевых катетеров, а также резиновых перчаток у медперсонала. Рост сенсибилизации связан с частым использованием резиновых перчаток. Гиперчувствительность замедленного типа (IV тип) – контактный дерматит. Кроме белков латекса роль играют роль добавки, применяемые при производстве перчаток – кукурузный крахмал, тиурам, карбамат, бензотиазол. Развивается через 1–3 суток после контакта. Клиника Сухость кожи, утолщение Появление эрозий, трещин Папуло-сквамозная сыпь Ирритантные реакции – не иммунологический контактный дерматит вследствие прямого раздражения кожи. Встречается чаще всего. Клиника шелушение сухость кожи эрозии Зуд и отек во рту после стоматологических вмешательств, надувания воздушных шаров, употребления в пищу бананов, авокадо, киви, персиков, помидоров, креветок (синдром «латекс – фрукт» - синдром перекрестной аллергии) Зуд и отек кистей после работы в резиновых перчатках Риноконъюнктивит или бронхоспазм при контакте с изделиями из латекса Хирургические вмешательства в грудном возрасте Положительный эффект элиминации. Радиоаллергосорбентный тест и ИФА для определения специфическихIgE Кожные prick-тесты с латексным аллергеном для диагностики ГНТ (чувствительность 72-98%, специфичность 96-100%) Кожный patch-тест (аппликационный) для диагностики ГЗТ (контактный дерматит). Реакцию оценивают через 15-20 мин., затем через 24, 48 и 72 ч. Провокационные тесты. Проводят только в условиях стационара в случае несоответствия данных аллергообследования и данных анамнеза. Лечение Элиминация аллергена Применение не латексных и не припудренных перчаток Пациентам с ирритантным дерматитом рекомендуется надевать хлопчатобумажные перчатки под латексные Гипоаллергенная диета Фармакотерапия в зависимости от нозологической формы (крапивница, астма, дерматит) При необходимости перед хирургическими вмешательствами проводят премедикацию ГКС и Н1-блокаторами. 5.Список рекомендуемой литературы Основная литература Ковальчук, Л.В. Клиническая иммунология иаллергология с основами общейиммунологии [Текст]: учеб.для студ.вузов/Л.В. Ковальчук, Л.В.Ганковская, Р.Я. Мешкова. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 640 с. (100 экз.) Хаитов, Р.М. Иммунология [Текст]: учеб.длястуд. Вузов / Р.М. Хаитов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. (100 экз.) Хаитов, Р.М. Иммунология [Электронный ресурс]: учеб. / Р.М. Хаитов – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970438428.html Дополнительная литература Основы общей иммунологии [Текст]: учеб.пособие для студ. мед. вузов / под ред. Л.В. Ганковской, Л С. Намазовой-Барановой, Р.Я. Мешковой. – М.: ПедиатрЪ, 2014. – 124 с. (7 экз.) Ярилин, А.А. Иммунология [Электронный ресурс]: учеб./А.А. Ярилин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413197.html Хаитов, Р.М. Иммунология: структура и функции иммунной системы [Электронный ресурс]: учеб.пособие /Р.М. Хаитов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 280 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426449.html Иммунология: практикум [Электронный ресурс]: учеб.пособие/под ред. Л.В. Ковальчука, Г.А. Игнатьевой, Л.В. Ганковской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 176 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435069.html Москалёв, А.В. Общая иммунология с основами клинической иммунологии [Электронный ресурс]: учеб.пособие /А.В. Москалёв, В.Б. Сбойчаков, А.С. Рудой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 352 с. – Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433829.html |