ГОУ ВПО «КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА С КУРСОМ ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
ТЕМА №14: «КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ»
Утверждена на кафедральном заседании
Протокол № ,
«» 2007 г.
Зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета
д.м.н., проф. Прахин Е.И.
Составитель:
к.м.н., доцент Шебаршова Т.Ф.
Красноярск
2007
Тема «КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ»
Значение изучения темы. При изучении клинической дисциплины курации больного придается большое значение, только работая у постели больного можно развивать клиническое мышление. Запас теоретических знаний является основой при решении конкретных задач, требует самостоятельного анализа анамнестических и объективных данных, выявление индивидуального патогенеза заболевания, характера и степени патофизиологических сдвигов в организме, связанных с болезнью. Постоянное совершенствование, так же как и расширение объема навыков и умений, дает врачам всех специальностей возможность квалифицированно оказывать лечебно-профилактическую, а в случае необходимости неотложную помощь детям.
Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений обучающийся должен знать возрастные анатомо-физиологические особенности, этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики основных заболеваний детского возраста, уметь выявить жалобы, собрать анамнез болезни и жизни, провести объективное обследование, поставить клинический диагноз согласно классификации, назначить план обследования и лечения, провести дифференциальную диагностику, иметь представление о причинно-следственных связях возникновения и развития заболевания у конкретного больного, овладеть навыками сбора анамнеза, объективного обследования больного, оценки полученных данных объективного и дополнительных методов обследования, лечения.
План изучения темы:
4.1.
4.2.
|
Контроль исходного уровня знаний (устный опрос)
Самостоятельная работа
- выявление жалоб
- сбор анамнеза жизни
- сбор анамнеза заболевания
- сбор генеалогического анамнеза
- заключение по собранному анамнезу
- объективное обследование
- оценка данных дополнительных методов обследования
- постановка клинического диагноза, его обоснование
- проведение дифференциального диагноза
- составление плана лечения
|
20 мин
60 мин
|
4.3.
|
Оформление истории болезни
|
40 мин
|
4.4.
|
Подведение итогов занятия
|
10 мин
|
4.5.
|
Задание на следующее занятие
|
5 мин
|
Основные понятия и положения темы
ГОУ ВПО «КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА С КУРСОМ ПО
Зав.кафедрой: Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. ребенка возраст
Клинический диагноз:
Основной
Осложнения
Сопутствующий
Куратор: Ф.И.О. студента, группа
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ по педиатрии
(для студентов 5 курса лечебного факультета)
Фамилия, имя, отчество ребенка
Пол
Возраст Дата рождения
Время поступления
Жалобы больного (или матери) при поступлении
Жалобы больного (или матери) на момент курации
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Когда заболел ребенок, при каких обстоятельствах развилось заболевание и как протекало с первого дня и до момента обследования студентом (включая время нахождения в лечебном учреждении). Получаемое лечение до поступления в стационар, его эффективность.
Общие проявления заболевания: температура, озноб, изменение настроения, сон, аппетит, их динамика.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
1. От какой беременности и какой по счету ребенок, если беременность не первая, то чем закончились предыдущие.
Как протекала беременность, роды.
Закричал ли сразу?
4. Масса и длина при рождении, массо-ростовой коэффициент.
5. Когда приложили к груди, как взял грудь, через сколько часов прикладывали ребенка к груди?
Когда отпал пуповинный остаток и как заживала пупочная ранка?
Была ли физиологическая потеря массы и когда восстановилась масса
новорожденного?
Была ли физиологическая желтуха, время ее появления, степень выраженности, длительность.
Развитие моторики ребенка: с какого возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит?
10.Психическое развитие ребенка: когда стал улыбаться, гулить, узнавать
мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы?
11.Нарастание массы и длины тела на первом году жизни и в последующие
годы.
12.Время и порядок прорезывания зубов, их количество к году.
13.Вскармливание: естественное (грудное) или искусственное, время и порядок введения прикормов, время отнятия от груди. Соблюдался ли режим кормления? Питание после года, любимые блюда. В случае осмотра ребенка школьного возраста, ранний анамнез можно опустить и, выяснив, единственный ли ребенок в семье или есть старшие (младшие) братья, сестры, спрашивать с 14 пункта.
Поведение ребенка дома, в коллективе.
Сон, аппетит.
Перенесенные заболевания: какие, в каком возрасте, течение, тяжесть,
наличие осложнений, лечение (на дому, в стационаре).
Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок,
соблюдались ли сроки прививок, была ли реакция на прививки и в чем
проявлялась.
Туберкулиновые пробы, их результат и время проведения.
Контакт с инфекционными больными.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ
Возраст родителей. Состояние здоровья родителей, ближайших родственников, вредные привычки.
Сколько в семье детей, состояние их здоровья.
Где работают родители?
4.Жилищные условия (отдельная квартира, комната, частный дом, площадь, занимаемая семьей). Характеристика жилья (светлое, темное, холодное, теплое, сухое, сырое). Как часто проветривается помещение, какое отопление.
Посещает ли ребенок детское учреждение, с какого возраста.
Имеет ли ребенок отдельную кровать, достаточно ли белья
Одежда по сезону.
Купание (регулярно, нет, как часто).
Прогулки (с какого возраста), систематически, нет, длительность.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое
сознание: полное, неясное, спутанное, утрачено
положение больного: активное (может принимать любое положение),
пассивное, вынужденное (на боку, на спине, сидя)
выражение лица: спокойное, живое, беспокойное, печальное, страдальческое апатичное, вялое, тупое, бессмысленное, угрюмое.
цвет лица: бледный, землистый, красный, синюшный, желтушный
глаза: широко раскрытые, блестящие, выпученные, впалые, тусклые
зрачки: одинаковые, неодинаковые, узкие, широкие, реакция их на
свет - живая , замедленная, отсутствие реакции
поведение ребенка при осмотре: спокойное, беспокойное, безучастное.
Контакт при осмотре: реакция на окружающее, интерес к игрушкам.
Телосложение больного: правильное, неправильное. Наличие стигм
генетических ( стигм дисэмбриогенеза ).
Кожные покровы:
окраска ( розовая, красная, бледная, желтушная, синюшная и т. д. )
влажность, сухость, гиперкератоз, ихтиоз, кожа холодная, горячая
наличие сыпей: эритема, розеолы, папулы, везикулы, пустулы, петехии, кровоизлияния
отеки и их распределение
эластичность кожных покровов
растительность и тип оволосения
Слизистые оболочки: губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледные, красные), влажность, сухость, целостность (эрозии, язвы), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.
Подкожно - жировой слой: степень развития (атрофирован, развит плохо,
хорошо, избыточно, чрезмерно), распределение (равномерное,
неравномерное по отдельным областям туловища и конечностей), тургор
(нормальный, пониженный)
6.Лимфатические узлы: локализация, количество (множественные, единичные), величина (указывается в см), форма, консистенция, отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность при ощупывании.
Железы внутренней секреции: щитовидная железа, яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма). Вторичные половые признаки (у старших детей).
Мышечная система: степень развития (слабая, нормальная, средняя,
хорошая), наличие атрофии (отдельных мышц или мышечных групп),
наличие судорог (тонические, клонические, клонико-тонические, тетанические)
9. Костная система:
величина, форма, пропорции мозгового и лицевого черепа (величина и
характеристика родничков, краниотабес, наличие бугров на черепе)
грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций
(сердечный горб, гаррисонова борозда, рахитические четки)
позвоночник: форма, наличие сколиоза, необычных лордозов, кифозов,
сутуловатости, горба, осанка ребенка
• конечности: пропорциональные, несоразмерно длинные или короткие, искривления (о - образные, х - образные ), наличие "браслетов",
периоститов. Кисти и стопы: узкие, широкие. Пальцы: длинные, короткие, наличие " барабанных " пальцев " нитей жемчуга ". Болезненность костей при пальпации.
• суставы: подвижность (активная, пассивная), объем движений
(нормальный, увеличен, ограничен), деформации (костные, реактивный отек), болезненность движений в суставах
10.Сердечно-сосудистая система:
внешний осмотр: наличие видимой пульсации сонных артерий,
набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты,
капиллярный пульс
характеристика пульса: частый, редкий , аритмичный, напряженный,
мягкий, нитевидный, малый, большой, быстрый, медленный, одинаков
или нет на обеих руках (у детей старшего возраста)
верхушечный толчок: виден или нет глазом, положительный или
отрицательный, его локализация, сила ( приподнимающий, сильный,
слабый). При пальпации области сердца определяется ли диастолическое дрожание
границы сердца: определяются границы только относительной
сердечной тупости - правая, левая , верхняя
при выслушивании сердца определяют тоны сердца (ритмичные,
ясные, приглушенные, глухие), наличие возможных шумов с подробной характеристикой места их наилучшего выслушивания,
иррадиации ( у верхушки, в точке Боткина и т. д. ), Отношение к
фазам с сердечной деятельности ( систолический, диастолический,
пресистолический ) и их принадлежность к органическим шумам или
функциональным
11. Органы дыхания:
носовое дыхание (свободное или затруднено), раздувание крыльев носа
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
• глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное,
аритмичное)
число дыханий в минуту, наличие одышки, ее тип (инспираторная,
экспираторная, смешанная)
симметричность участия в акте дыхания грудной клетки, участие
вспомогательной мускулатуры, западение или выбухание межреберных
промежутков, надключичные пространства выбухают или втянуты,
лопатки плотно прилегают к туловищу или отстают
при пальпации определяется резистентность грудной клетки, голосовое
дрожание (усилено, ослаблено, одинаково на симметричных участках)
при перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного
звука (ясный, легочный, притуплённый, тимпанический, коробочный )
• при аускультации определяется характер дыхания (пуэрильное,
везикулярное, жесткое, бронхиальное, усиленное, ослабленное) и
наличие хрипов с указанием их локализации, количества ( единичные,
рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие, жужжащие,
свистящие, влажные крупно-, средне, -мелкопузырчатые, крепитирующие)
12. Органы пищеварения и брюшной полости:
полость рта: слизистая губ, зева, языка
язык: влажный, сухой, "малиновый", "географический"
зубы: молочные (сколько). У маленьких детей осмотр полости рта и зева
производится в последнюю очередь
живот: форма (вздутый, запавший ), участие в дыхании
пальпация кишечника (урчание, спазм )
пальпация печени,селезенки (поверхность консистенция- эластическая,
плотная; границы )
стул: нормальный, жидкий, пенистый, со слизью, зеленью, кровью, крошковатый, сухой, плотный; частота
13.Мочеполовая система:
осмотр области поясницы, боковых и паховых областей живота
пальпация области почек и по ходу мочеточников
симптом 12 ребра (у детей старше 5 лет)
мочеиспускание: произвольное, непроизвольное, болезненное
• суточное количество мочи
14.Нервная система:
при обследовании детей всех возрастов отмечается реакция ребенка на
помещение в клинику, его эмоциональный тонус, состояние сознания,
наличие двигательных расстройств и т. д.
при исследовании детей первого года жизни обращается внимание на
наличие или отсутствие физиологических рефлексов
15.Антропометрические данные: масса, длина, окружность: головы, груди, плеча, бедра, голени. Индексы: Чулицкой (упитанности), Эрисмана, Тура
Оценка физического развития: хорошее, среднее, низкое, соответствует или нет возрасту обследуемого.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ, кратко обоснованный,ДИАГНОЗ, основного и сопутствующих заболеваний, выставляются на основании синтетического анализа данных субъективного состояния больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективного исследования.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Составляется с учетом имеющихся и недостающих объективных,
лабораторных и инструментальных данных о характере предполагаемого
заболевания: клинические и биохимические исследования крови, мочи,
копрограмма, объем и характер рентгенологического обследования и т. д.
ЛЕЧЕНИЕ
Больному с первого дня необходимо назначить и отметить в дневнике:
режим, диетическое питание (с указанием ограничений отдельных
продуктов), физиотерапевтические процедуры (грелки, компрессы, массаж,
специальные процедуры), определить медикаментозную терапию, которую
изложить в следующем порядке: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая. Нередко детям до выяснения истинной природы заболевания, приходится назначать посиндромную терапию, но и в этих случаях неукоснительно соблюдается патогенетический принцип.
ДНЕВНИК ЗАБОЛЕВАНИЯ
Течение заболевания отмечается в дневнике, в котором излагается
только динамика субъективного состояния больного и объективных
патологических изменений в его организме.
Дневник состоит из ежедневной записи жалоб и регистрации основных
отправлений организма ребенка, сна, аппетита, усвояемости и переносимости пищи. Затем производится объективное исследование и
запись только тех данных, которые отражают динамику патологического
процесса. Обязательно отмечается состояние кожи и зева.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При всех заболеваниях после первого осмотра, но не позднее третьего
дня наблюдения за ребенком, необходимо составить первоначальное
(иногда в предположительной форме, в виде рабочей гипотезы) суждение о
характере и сущности заболевания, динамическом наблюдении за больным.
Выставляется основной клинический диагноз и сопутствующие состояния.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика проводится внутри нозологической
единицы.
ЭПИКРИЗ
История болезни заканчивается эпикризом.
Эпикриз составляется при всех исходах заболевания: и в случае выздоровления больного, и при переводе больного в другое лечебное учреждение, и при направлении умершего на патологоанатомическое исследование.
В эпикризе должно быть в сжатой, но исчерпывающей форме изложены фактические данные о больном, отражены динамика и характерные особенности течения болезни, терапия, ее эффективность и безуспешность, исход болезни и прогноз заболевания. При этом в нем должно быть отражено:
степень вовлечения органов и систем в патологический процесс
индивидуальные особенности течения болезни
Рекомендуемая литература
Основная:
Детские болезни: Учебник / Под. ред. А.А. Баранова. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 880 с.: ил. - ( Серия «XXI век» ).
Дополнительная:
Мазурин А.В., Воронцов И.М.Пропедевтика детских болезней: учебник, СПб: Фолиант, 2000. - 925с.
Коколина В.Ф., Румянцева А.Г. Практическое руководство по детским болезням: 7 Т., Т.1.: Практическое руководство по детским болезням / М.: Медпрактика-М., 2003. – 468с.
Шабалов Н.П. Педиатрия: Учебник, СПб: СпецЛит, 2005. – 895 с.
Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А Детские болезни /Т1, 2/ М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
Сергеева К.М. Заболевания детей раннего возраста / Спб: Питер, 2002. – 480с.
|
Скачать 80 Kb.