Саркоидоз. Методические указания для студентов старших курсов и интернов Рязань, 2008 удк 616 002. 582 (075. 8) Ббк 55. 4 С 202
 Скачать 13.88 Mb.
|
|
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В периферической крови наиболее частым симптомом является лимфопения, порою достигающая 8-10%, и моноцитоз. Эти изменения иногда стойко сохраняются на протяжении многих месяцев даже при хорошем клиническом эффекте после лечения. У большинства больных наблюдаются отрицательные реакции на туберкулиновые пробы. Степень угнетения чувствительности к туберкулину в большей степени связана с распространенностью, а не с активностью саркоидозного процесса. У больных также отмечается диспротеинемия за счет снижения количества альбуминов и увеличения концентрации глобулинов, обычно γ-фракции. Альбумино-глобулиновый коэффициент снижается в таких случаях ниже 1,0. Одним из биохимических показателей активности саркоидоза является повышение уровня кальция в крови и моче (суточный диурез кальция превышает 300 мг). Активному саркоидозу сопутствуют закономерные патохимические изменений в виде активации калликреин-кининовой системы и дисбаланса в системе протеиназы- ингибиторы, особенно при прогрессировали болезни. При оценке общего иммунного статуса больных саркоидозом в большинстве случаев отмечается заметное общее снижение Т-лимфоцитов фракции Т-хелперов и повышение уровня иммуноглобулинов (преимущественно IgQ и IgM). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ Бронхо-альвеолярный лаваж.  ЛФ-10% М-55%   МФ-90% ЛФ-36% Э-4% НФ-1% Вл-4%      норма саркоидоз   МФ-65,3% ЛФ-7,6%  Э-5,4%  НФ-21,7%  МФ - 40-84% ЛФ - 16-60%    ИФА ЭАА Рис.5 Пропорции клеток БАЛЖ в норме, при саркоидозе, и диопатическом фиброзирующем альвеолите, экзогенном аллергическом альвеолите (МФ – макрофаг, ЛФ – Т-лимфоцит, МФ – нейтрофил, Э – эозинофил, Вл – В-лимфоцит) Исследованию жидкости, полученной при бронхоскопическом промывании бронхов (бронхиальной лаважной жидкости – БАЛЖ) придается большое диагностическое значение. В ней отмечается увеличение общего количества клеток, повышение процентного содержания лимфоцитов, причем указанные изменения особенно выражены в активной фазе болезни и менее заметны в фазе ремиссии. По мере прогрессирования саркоидоза и нарастания процессов фиброзирования в бронхиальной лаважной жидкости увеличивается содержание нейтрофилов. Содержание альвеолярных макрофагов в активной фазе болезни снижено, по мере стихания активного процесса — повышается. Разумеется не следует переоценивать значение цитологического исследования бронхиальной лаважной жидкости (эндопульмональной цитограммы), так как повышенное содержание в ней лимфоцитов отмечается также у многих больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, диффузными болезнями соединительной ткани с поражением легочной паренхимы, раком легкого и СПИД. (Рис.5) Иммунологическое исследование БАЛЖ выявляет в активной фазе заболевания повышение содержания IgA и IgM; увеличено количество Т-хелперов, снижен уровень Т-супрессоров, значительное повышение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры (в противоположность изменениям в периферической крови); резкое увеличение активности натуральных киллеров. Биохимическое исследование БАЛЖ показывает повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, протеолитических ферментов (в том числе эластазы) и снижение антипротеолитической активности. Проба Квейма-Зильтцбаха. В 1941 г. норвежский дерматолог Ансгар Квейм обнаружил, что внутрикожное введение ткани лимфатического узла, пораженного саркоидозом, вызывает образование папулы (у 12 из 13 больных саркоидозом), Луис Зильцбах усовершенствовал этот тест, используя суспензию селезенки, подтвердил его специфичность и организовал его проведение, как международное исследовние. Тест был назван пробой Квейма-Зильцбаха (Kveim-Siltzbach). В настоящее время эта проба представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки, пораженной саркоидозом. В месте введения постепенно появляется папула, которая достигает максимального размера (3-8 см) через 4-6 нед. Биопсия этой папулы в 70-90% случаев у больных саркоидозом позволяет обнаружить изменения, подобные саркоидозу. Развитие гранулем у больных саркоидозом (в отличие от здоровых) связано с различной последующей клеточной реакцией на чужеродный материал, а не с ранней неспецифической реакцией клеток в месте введения суспензии. Однако антиген Квейма недоступен для широкого применения, поскольку он отсутствует в виде стандартного промышленно выпускаемого диагностикума. Радиоизотопное сканирование легких. В основе этого метода лежит способность гранулематозных очагов накапливать изотоп цитрата Ga+56. Изотоп накапливается в лимфатических узлах (внутригрудных, шейных, подчелюстных, если они поражены), легочных очагах, печени, селезенке и других пораженных органах. Исследование функции внешнего дыхания. У больных I стадией саркоидоза существенных нарушений функции внешнего дыхания нет. По мере прогрессирования патологического процесса развивается умеренно выраженный рестриктивный синдром, характеризующийся снижением ЖЕЛ, умеренным снижением диффузионной способности легких и снижением парциального напряжения кислорода в артериальной крови. При выраженном поражении легких при далеко зашедшем патологическом процессе могут наблюдаться нарушения бронхиальной проходимости (приблизительно у 10-15% больных). ДИАГНОСТИКА Диагностика саркоидоза в настоящее время разработана достаточно хорошо. Клинические подозрения обязательно должны быть верифицированы морфологически. В первую очередь биопсию производят из наиболее доступных мест — пораженных участков кожи, увеличенных периферических лимфоузлов. Целесообразна также биопсия слизистой оболочки бронхов, если при бронхоскопии обнаруживаются саркоидные бугорки. В ряде случаев может оказаться эффективной трансбронхиальная биопсия лимфоузлов и легочной ткани. При изолированном увеличении внутригрудных лимфоузлов проводится медиастиноскопия с соответствующей биопсией лимфоузлов или парастернальная медиастинотомня. Если результаты трансбронхиальной биопсии легких оказались отрицательными и в то же время имеются рентгенологические признаки двусторонних очаговых изменений легочной ткани при отсутствии внутригрудной лимфаденопатии (редкая ситуация), проводится открытая биопсия легкого. При выраженном поражении печени производится ее биопсия под лапароскопическим контролем, реже — биопсия слюнных желез. Диагностическим критерием саркоидоза является обнаружение в биоптатах ткани эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза. Микроморфологическая диагностика гранулематозных заболеваний требует использования комплекса лабораторных методик и особенно сложна при проведении исследования на малом по объему материале биоптатов. Комплекс рекомендуемых методик: окраски гематоксилином и эозином, аурамином-родамином, по Цилю-Нельсену, ШИК-реакция, реакция Грокотта, а также культуральный и иммунохимический анализы. Поэтапный морфологически анализ очагов гранулематозного воспаления направлен на установление его этиологической причины и состоит из: 1) определения типа гранулем на основании установления закономерностей их гистоструктуры; 2) проведения клинико-анатомических сопоставлений; 3) использования дополнительных методов исследования (для поиска возбудителя) для уточнения природы гранулематозного заболевания. Первый этап морфологической оценки гранулем – выделение некротизирующихся и не некротизирующихся гранулем. Затем на втором этапе используют приемы для выявления тканевого возбудителя (специальные окраски, культуральные и иммунологические способы). Саркоидоз отличает своеобразие структуры некротизирующейся гранулемы – компактность, «очерченность», отсутствие тенденции к слиянию (четко выраженных в гранулематозной стадии), при этом инфекционный возбудитель гистологическими методами не находят. Окончательный клинический диагноз саркоидоза должен строиться на основании трех положений: наличия характерной неказеозной эпителиоидно-клеточной гранулемы в пораженном органе, клинико-инструментальных признаках, свойственных саркоидозу, и исключении других состояний, вызывающих сходные симптомы и проявления. Гистологическая картина саркоидной гранулемы сама по себе не может быть достаточной для постановки клинического диагноза, поскольку гранулематозная саркоидная реакция описана в тканях, прилегающих к опухолям, а также при грибковых поражениях, экзогенном альвеолите.  Основными причинами затруднений при морфологической диагностике бывают случаи с тенденцией к слиянию эпителиоидно-клеточных гранулем и формированию сплошных полей поражения, наличием фибриноидного или эозинофильного детрита в центре гранулем и их полиморфизмом, со скудностью эпителиоидноклеточного гранулематоэа на фоне выраженных пневмосклеротических, неспецифических воспалительных изменений, запыления легкого. В этих случаях прибегают к сопоставлению деталей клинико-рентгенологической картины, результатов лечения или клинического наблюдения над больными.При формулировке диагноза на первое место ставят нозологический диагноз – «саркоидоз», после которого перечисляют названия пораженных органов (например, ВГЛУ, легких, глаз, кожи и т.п.), указывают фазу болезни (обострения, затихания) и осложнения. Если у пациента есть узловатая эритема, то ее подмечают в конце диагноза, поскольку она является визуальным биологическим критерием активности саркоидозного процесса. Примеры формулировки диагноза
В некоторых случаях, обычно при синдроме Лефгрена, можно не прибегать к инструментальным исследованиям для подтверждения диагноза. Важно не только установить диагноз, но и определить распространенность и активность заболевания. Без этого затруднителен выбор метода и времени начала лечения. Наиболее информативными тестами, позволяющими определить активность патологического процесса при саркоидозе, являются:
Разумеется, следует принимать во внимание увеличение СОЭ, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, «биохимический синдром воспаления», но всем этим показателям придается меньшее значение. ЛЕЧЕНИЕ Саркоидоз является заболеванием, при котором может наступить самопроизвольная регрессия патологических изменений, поэтому лечение целесообразно начинать не всем больным. Спонтанное излечение наблюдается в 20% случаев. Спонтанная регрессия болезни наблюдается чаще при остром и под-остром начале, чем при постепенном и инапперцептном. В отношении последующего прогрессирования более опасны случаи с наличием кашля, одышки, значительного увеличения внутригрудных лимфоузлов, инфильтративных фокусов и участков гиповентиляции в легочной ткани, выраженной деформации легочного рисунка, плевральных наслоений, лимфопении, палочкоядерного сдвига, повышения кальция крови и фибриногена, гипоальбуминемии, гипергаммаглобулинемии (выше 25%), стенозов и деформации бронхов, гранулематозных поражений слизистой оболочки бронхов, обструктивных вентиляционных расстройств, .клинически проявляющихся внелегочных поражений (ЦНС, сердца, глаз, печени, почек и др.). Используемые в настоящее время методы лечения саркоидоза разнообразны. Все они по своей сути являются патогенетическими. Используется кортикостероидная терапия, нестероидные противовоспалительные средства, антиоксиданты, иммунокорректоры, плазмаферез, лечебное голодание. Основным методом лечения саркоидоза является кортикостероидная терапия. Она показана в следующих случаях : при лимитирующих жизненную активность лихорадке, артралгии, кашле, одышке, грудном дискомфорте, признаках дисфункции легких, сердца, ЦНС, глаз, печени, спленомегалии с гиперспленизмом, поражении слюнных и слезных желез, массивных, особенно обезображивающих, поражениях кожи и верхних дыхательных путей, гиперкальциурии, прогрессирующем подъеме АПФ, нарушении нормального распределения Ga 67, высокой активности альвеолита по данным БАЛ, обострениях и рецидивах саркоидоза. Перед тем, как принимать решение о назначении терапии при саркоидозе, прежде всего необходимо определить степень и активность воспалительного процесса в органах, подвергающихся наибольшему риску, таких как легкие, глаза, сердце и ЦНС. Целесообразно принимать гормоны через день. Преимуществами такого интермиттирующего приема или пульс-терапии являются меньшее угнетение функции коры надпочечников и лучшая переносимость лечения. В первые 2 месяца больным назначают 25-40 мг преднизолона в два приема в первой половине дня через день. Затем постепенно доза снижается (на 2,5 мг в течение 10-14 дней) до 10-15 мг, которые принимаются в амбулаторных условиях еще 6-8 месяцев (в постепенно снижающихся дозах) и затем отменяются. Для лечения помимо преднизолона можно использовать и любые другие кортикостероидные препараты, т.к. эффективность их практически одинакова, но лучше с минимальным минералокортикоидным и ульцерогенным действием (кенакорт, дефлазакорт, полькортолон, берликорт, урбазон, метипред, целестон, триамцинолон) в дозировках, эквивалентных преднизолону. Ингаляционные стероиды (альдецин, будесонид, бенакорт, пульмикорт, ингакорт, флунизолид, фликсотид) назначают как препараты первой линии либо на этапе отхода от системных стероидов, либо пациентам с непереносимостью системных стероидов. Можно применять "Кеналог-40" по I мл в/м (6-8 инъекций на курс). При стероидорезистентности и противопоказаниях к гормональной терапии используется плазмаферез 2-5 процедур с интервалом 5-8 дней. За сеанс удаляется 100-700 мл плазмы. Плазмозамещение производят кристаллоидами и декстранами. Локальное применение стероидов (мази, капли, спреи) показано при саркоидозе глаз, кожи, гортани. При умеренном поражении внутригрудных лимфоузлов и легких, кожи, костей, гиперкальциурии могут применяться делагил, индометацин, плаквенил, арален по таблетке 2-3 раза в день 2-6 месяцев. Используют для лечения саркоидоза пентоксифилин (трентал) в дозе 25 мг/кг в день в течение 6 месяцев и α-токоферол (витамин Е) в дозе 200-500 мкг в сутки в течение 2-4 месяцев. КРИТЕРИИ ИЗЛЕЧЕННОСТИ Саркоидоз 1-й и 2-й стадии излечим. Критериями излеченности считают полную нормализацию данных рентгенологического исследования, показателей гуморального и клеточного иммунитета, вентиляционной способности легких, отсутствие жалоб и отклонений при физикальном обследовании пациента. Позднее начало лечения больных саркоидозом легких 2-й стадии может заканчиваться неполным выздоровлением, при котором сохраняются различной степени выраженности и распространенности интерстициальный фиброз на рентгенограммах, умеренное снижение показателей вентиляционной способности легких (ЖЕЛ, скоростных показателей, диффузионной способности легких), жалобы на умеренно выраженную одышку, быструю утомляемость. Переход болезни в 3-ю стадию означает формирование так называемого "сотового" легкого. Как известно, эта стадия необратима. Формирующееся "сотовое" легкое представляет собой "благодатную" почву для присоединения вторичной инфекции (в частности, аспергидлеза, кандидамикоза, туберкулеза), что обуславливает в конечном счете 3-5 % летальность. По данным литературы неблагоприятное течение саркоидоза отмечается у 27,8%, из них рецидивирующее у 23,8% и прогрессирующее у 7%. Прогностически неблагоприятными признаками является снижение содержания Т-лимфоцитов до 25% и ниже, развитие бронхо-обструктивного синдрома и клинически выраженных внелегочных поражений. Причинами смерти больных саркоидозом являются активный гранулематоз мозга, сердца, а также печеночная, почечная, легочно-сердечная недостаточность, вызванные им или его последствиями. В последние годы наблюдается патоморфоз саркоидоза, выражающийся в нарастании тяжести и атипизма клинических проявлений, замедлении регрессии болезни и прогрессировании пневмосклероза. Приложение А КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
а) инфекционное заболевание, б) атипичный вариант туберкулеза, в) опухолевое заболевание, г) гранулематозное заболевание.
а) казеозная гранулема, б) неказеозная гранулема, в) гранулема Ашофа-Талалаева, г) кониотическая гранулема. 3. Для саркоидоза характерно наличие: а) альвеолита, б) гранулематоза, в) гиалиноза, г) всего перечисленного. 4. Саркоидоз относят к гранулематозам, вызываемым: а) грибами, б) белками, в) металлами, г) неизвестными причинами. 5. Саркоидоз – это болезнь по преимуществу: а) детей, б) мужчин, в) женщин, г) стариков. 6. Саркоидоз – это: а) генерализованное угнетение иммунитета, б) локальное повышение иммунологической активности, в) угнетение только гуморального иммунитета, г) все перечисленное. 7. Перечислите клинические варианты течения саркоидоза органов дыхания: а) острый, б) постепенный, в) бессимптомный, г) все перечисленное. 8. По современной классификации саркоидоз (по данным лучевых исследований) разделяют на: а) три стадии, б) четыре стадии, в) пять стадий, г) шесть стадий. 9. Саркоидоз чаще всего поражает: а) ВГЛУ, легкие, кожу, глаза, периферические лимфоузлы, б) печень, селезенку, костный мозг, в) сердечно-сосудистую и нервную систему, г) все перечисленное. 10. Для выявления саркоидоза наиболее эффективны: а) физикальные методы, б) рентгенологические методы, в) лабораторные методы, г) все перечисленное. 11. Укажите критерии подтверждения диагноза саркоидоза: а) обнаружение характерной неказеозный эпителиодно-клеточной гранулемы в биоптате, б) сопоставление клинико-инструментальных признаков болезни с морфологическими данными, в) исключение других болезней, дающих подобные клинические и морфологические проявления, г) все перечисленное. 12. Наиболее информативные тесты, свидетельствующие об активности саркоидоза: а) узловатая эритема, б) отрицательная рентгеновская динамика изменений в легких, в) ухудшение вентиляционной способности легких, г) все перечисленное. 13. Саркоидоз ВГЛУ следует дифференцировать со всеми перечисленными ниже заболеваниями, кроме: а) ЛГМ, б) туберкулеза, в) пневмокониоза, г) легочного коллагеноза. 14. У больных саркоидозом наблюдаются преимущественно: а) рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, б) обструктивные, в) смешанные. 15. Характерными ренгенологическими признаками саркоидоза ВГЛУ являются: а) двухстороннее, симметричное увеличение бронхо-пульмональных лимфоузлов, б) односторонне увеличение бронхо-пульмональных лимфоузлов, в) увеличение бифуркационных лимфоузлов, г) увеличение всех групп лимфоузлов. 16. Сегодня для лечения саркоидоза используют: а) этиотропную терапию, б) патогенетическую терапию, в) симптоматическую терапию, г) немедикаментозную терапию. 17. Для лечения саркоидоза используют: а) кортикостероиды, б) антибиотики, в) туберкулостатики, г) НПВС. 18. Показанием к неотложной стероидной терапии является поражение всего нижеперечисленного кроме: а) глаз, б) сердца, в) ЦНС, г) печени. 19. Стероиды при саркоидозе используют: а) перорально, б) ингаляционно, в) местно, г) всеми способами. 20. Критериями излеченности считают: а) нормализацию рентгеновских данных, б) вентиляционных способностей легких, в) отсутствие жалоб больного, г) все перечисленное. |