фармакотерапия. Методические указания "фармакотерапия неотложных состояний в неврологии"
 Скачать 36.29 Kb.
|
|
Методические указания "ФАРМАКОТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В НЕВРОЛОГИИ" Вегетативные кризы Симпато-адреналовый криз Транквилизаторы бензодиазепинового ряда: 1. Типичные: Реланиум (Диазепам) – 2,0 – 0,5 % р-ра в/м; 5-10 мг х 3 р/сутки 2. Атипичные: Клоназепам (Антелепсин) – 1,5-3 мг/сутки Адреноблокаторы: 1. Бета-адреноблокаторы: Анаприлин – 20-40 мг х 3 раза/сутки Атенолол – 25-50 мг/сутки Корвитол (метопролол) – 50-100 мг/сутки Антидепрессанты, применяемые в лечении вегетативных кризов: 1. Трициклические: Амитриптилин 50-150 мг/сут Мелипрамин 50-150 мг/сут 2. Ингибиторы обратного захвата серотонина: Ципралекс 5 – 10 мг/сут Золофт 50-100 мг/сут Флуоксетин (прозак) 10-40 мг/сут Диуретические средства: Фуросемид 1 % 2,0 мл в/в или в/м триамтерен 50-120 мг/сутки Анальгетики (при болях): Анальгин 50% 1,0 мл в/м Криз ваго-инсулярного характера Транквилизаторы бензодиазепинового ряда: 1. Типичные: Реланиум (Диазепам) 0,5% 2,0 мл в/м; 5-10 мг х 3 раза/сутки 2. Атипичные: Клоназепам (Антелепсин) – 1,5-3 мг/сутки Кассадан (Ксанакс) – 1,5-3 мг/сутки Холинолитики: Атропина сульфат 1 % 1,0 мл п/к Антигистаминные: Супрастин 2 % 1,0 мл в/м Пипольфен – 25-50 мг/сутки Противорвотные (при рвоте): Церукал (Метоклопрамид) 0,5% 2,0 в/м; 5-10 мг/сутки При выраженной артериальной гипотензии: Адреномиметики: Адреналина гидрохлорид 0,1% 1,0 мл п/к или в/м Аналептики: Кордиамин 25 % 1,0 мл п/к или в/м Психостимуляторы: Кофеин-бензоат натрия 10 % 1,0-2,0 мл п/к или в/м При болях в животе: Спазмолитики: Но-шпа 2 % 2,0 мл в/м При бронхоспазме: Адреномиметики: Изадрин 0,01 % 0,5 - 1,0 мл п/к Криз смешанного характера Транквилизаторы бензодиазепинового ряда: 1. Типичные: Реланиум (Диазепам) 0,5% 2,0 мл в/м; 5-10 мг х 3 раза/сутки 2. Атипичные: Клоназепам (Антелепсин) – 1,5-3 мг/сутки Кассадан (Ксанакс) – 1,5-3 мг/сутки При преобладании симпатической активации: Адреноблокаторы: 1. Бета-адреноблокаторы: Анаприлин 20-40 мг х 3 раза/сут Атенолол 25-50 мг/сутки Корвитол (Метопролол) 50-100 мг/сутки При преобладании парасимпатической активации: Холинолитики: Амизил 3-5 мг/сутки Атропина сульфат 1% 1,0 мл п Мигрень (мигренозный приступ, мигренозный статус) Нестероидные противовоспалительные средства: Аспирин – 500-1000 мг/сутки Парацетамол – 500 мг/сутки Анальгин 50 % 1,0 мл в/м; 500 мг/сутки (либо комбинированные: “Седалгин”, “Солпадеин”) Ибупрофен – 200-400 мг/сутки Напроксен – 250 мг/сутки Кетопрофен – 75 мг/сутки Противорвотные (при рвоте): Церукал (Метоклопрамид) 0,5 % 2,0 мл в/м; 5-10 мг/сутки Вазоконстрикторы: 1. Альфа-адренолитики: Эрготамина гидротартрат – 1-2 мг/сутки Дигидроэрготамин (аэрозоль “Дигидэргот” в нос) (длительный прием эрготамина в анамнезе является противопоказанием для его введения при мигренозном статусе) 2. Агонисты I типа серотониновых рецепторов: Суматриптан (Имигран) – 50-100 мг/сутки; или п/к 6 мг/сутки (в виде аутоинъектора) (нельзя комбинировать с эрготамином) 3. Комбинированные препараты: “Номигрен” - 1-2 т х 3-4 р/сутки Глюкокортикоиды: Дексаметазон 4-8 мг в/м Диуретические средства: Фуросемид (Лазикс) 1 % 2,0 мл в/в или в/м Триамтерен 50-120 мг/сутки Антигистаминные: Супрастин 2 % 1,0 мл в/м Пипольфен 2,5 % 1,0-2,0 мл в/м; 25-50 мг/сутки Антидепрессанты: Трициклические: Амитриптилин 50-150 мг/сут Транквилизаторы бензодиазепинового ряда: Реланиум (Диазепам) 0,5% 2,0 мл в/м; 5-10 мг х 3 раза/сутки внутрь Лицевые болевые синдромы Лицевая симпаталгия Нестероидные противовоспалительные средства: Анальгин 50 % 1,0мл в/м; 500 мг/сутки Ибупрофен 200-600 мг/сутки Бензодиазепины: Реланиум (Диазепам) 0,5 % 2,0 мл в/м, внутрь 5-10 мг х 3 раза/сутки; Регионарные вегетативно-сосудистые пароксизмы (пучковая головная боль) Вазоконстрикторы: Эрготамина гидротартрат – 1-2 мг/сутки Антагонисты серотонина: Метилсергид (сансерт) – 4-8 мг/сутки Сандомигран – 8-16 мг/сутки Адреноблокаторы: Бета-адреноблокаторы: Анаприлин 20-40 мг х 3 раза/сутки Атенолол – 25-50 мг/сутки Корвитол (Метопролол) 50-100 мг/сутки Антигистаминные: Супрастин 2 % 1,0 мл в/м Антидепрессанты: Трициклические антидепрессанты: Амитриптилин - 50-150 мг/сут Мелипрамин - 50-150 мг/сут Ингибиторы обратного захвата серотонина: Золофт 50-100 мг/сут Ципралекс 5 – 10 мг/сут Флуоксетин (Прозак) 10-40 мг/сут Нестероидные противовоспалительные средства: Анальгин – 1,0–50 % р-ра в/м; 500 мг/сутки Ибупрофен – 200-600 мг/сутки Прозопалгии (невралгия тройничного нерва) Антиэпилептические средства: Карбамазепин (Финлепсин) – 200-600 мг/сутки Нейралгин – 100 – 600 мг/сутки Антидепрессанты: Амитриптилин 50-150 мг/сутки Мелипрамин 50-150 мг/сутки Нестероидные противовоспалительные средства: Анальгин 50 % 1,0 мл в/м; 500 мг/сутки Диклофенак 75-150 мг/сутки Ибупрофен 200-600 мг/сутки Синкопальные состояния Средства, обладающие рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центры: вдыхание нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой При артериальной гипотензии Адреномиметики: Мезатон 1 % 0,3–1,0 мл п/к или в/м Эфедрин 5 % 0,5–1,0 мл п/к или в/м Аналептики: Кордиамин 25 % 1,0 мл п/к или в/м Глюкокортикоиды: Гидрокортизон 0,1-0,2 мг/сутки (профилактика – диета, богатая солью). Дексаметазон – 4-8 мг в/м Психостимуляторы: Кофеин-бензоат натрия 10 % 1,0-2,0 мл п/к или в/м При вагусных обмороках (с замедлением или остановкой сердечной деятельности) М-холиноблокаторы: Сульфат атропина 0,1 % 0,5-1,0 мл п/к Преходящие нарушения мозгового кровообращения (гипертонический криз) Снижение АД на 15-20% от исходного уровня (при повышении его более 180/100 – 190/110 мм.рт.ст.) с учетом типа гемодинамики при гиперкинетическом типе кровообращения бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал) 10 – 20 мг per os 4 раза в сутки блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (фенигидин, коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки изоптин (феноптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки при гипо- и эукинетическом типе кровообращения периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5% - 1000 мл. апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9% 20 мл в сочетании с мочегонными: фуросемид (лазикс) 1% в/в 6-8 мл/сутки триамтерен 50-120 мг/сутки независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл При стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9%100 мл; спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные: фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки Улучшение мозгового кровообращения, улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4 % 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки антиоксидантная терапия антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3 % 20,0-30,0 мл (600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl или глюкозе 5 % 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% - 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100 мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100 мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем 1-2 драже 3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык милдронат 10 % 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25 г 1-2 капс 1-3 раза в сутки препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь ПРЕХОДЯЩиЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА) Коррекция системного АД, увеличение ударного обьема сердца При снижении систолического АД менее 120 мм.рт.ст. глюкокортикоиды: дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл адреномиметики: в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл мезатон 1% 1,0 мл; эфедрин 5% 1,0 мл; дофамин 0,5% 5,0 мл психостимуляторы: кофеин-бензоат натрия 10% 2,0 в/м, п/к Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении сердечные гликозиды: строфантин 0,05% 0,5-1,0 мл в/в; коргликон 0,06% 0,5-1,0 мл в/в аналептики: кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом. Улучшение мозгового кровообращения, улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки Антиоксидантная терапия антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4 на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), или 250,0 10 % или 20 % на физ р-ре в/в, кап, затем 1-2 драже 3 раза в сутки инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки Ишемический инсульт (базисная терапия) I Коррекция острых сердечно-сосудистых расстройств 1. Нормализация системного артериального давления при повышенном АД (более 180/100 - 190/110 мм рт.ст.) снижение его на 15-20 % от исходного уровня с учетом типа гемодинамики при гиперкинетическом типе кровообращения бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал) 10 - 20 мг per os 4 раза в сутки антагонисты кальция: изоптин (финоптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки фенигидин (коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки при гипо- и эукинетическом типе кровообращения периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5 % - 1000 мл. апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9 % 20 мл в сочетании с мочегонными: фуросемид (лазикс) 1% в/в 6-8 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (коринфар, фенигидин) 10-20 мг под язык независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл нейролептики: дроперидол 0,25% 1,0 мл в/м; аминазин 0,5% в/м 1,0-2,0 мл; пропазин 2,5% в/м 1,0-2,0 мл при стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл (бензогексоний 2,5% 1,0-2,0 мл) в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9% 100 мл, а также: спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные: фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки при снижении АД (систолическое АД ниже 80 мм. рт. ст.) глюкокортикоиды: дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл адреномиметики: в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл мезатон 1% 1,0 мл; эфедрин 5% 1,0 мл; дофамин 0,5% 5,0 мл психостимуляторы: кофеин-бензоат натрия 10% 2,0 в/м, п/к 2. Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении аналептики: кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом. II Поддержка нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия у больных в коматозном состоянии Парентеральное введение растворов в объеме 2000-2500 мл/сутки (не менее 30 мл/кг массы тела больного) в 2-3 приема: глюкоза 5% , изотонический раствор 0,9% NaCl Электролитные растворы: р-р Рингера-Локка, “Ацесоль”, “Дисоль”, “Трисоль”, глюкозо-калиевая смесь (глюкоза 5% 500мл + инсулин 6-8ЕД + панангин 5,0-10,0 мл) для устранения ацидоза: гидрокарбонат натрия 4-5% 50,0-100,0 мл р-р трисамина 3,6% 500,0 мл (не более 40 мл/кг массы тела больного, со скоростью 120 кап/мин) Контроль показателей крови: содержание электролитов (К, Na, Cl) кислотно-щелочное состояние, содержание белка, сахара и т.д. III Профилактика и лечение дыхательной недостаточности Установка воздуховода, очищение дыхательных путей, перевод на ИВЛ при необходимости (тахипноэ 35-40 в мин, ЖЕЛ менее 12 мл/кг массы тела, цианоз, парциальное давление О2 в крови 55 мм. рт. ст.) IV Лечение отека головного мозга осмотические диуретики (под контролем осмолярности крови, удержание на уровне 305-315 мосмоль/л): маннитол 20% в/в кап в течение 20 мин 0,5-1,5 г/кг массы тела, затем половину начальной дозы каждые 4 – 5 час (разводят дистилированной водой, изотоническим раствором 0,9 % NaCl или глюкозой 5 % непосредственно перед введением) глицерин 10% (или 20%) из расчета 0,6-0,8 г/кг массы тела на изотоническом растворе 0,9% NaCl со скоростью 100-150 мл/час 4 раза в сутки; или глицерин 1,0 г/кг массы тела больного в сутки за 3-4 приема в смеси с водой или соком (соотношение 1:2 или 1:3) внутрь. сорбит (изосорбит) 50% 1,0 -2,0 г/кг массы тела больного в сутки сорбитол 40% 1,0 г/кг массы тела больного в/в салуретики (через 3 - 4 час после введения осмотических диуретиков или самостоятельно): фуросемид 1% в/в (в/м) 2,0 – 4,0 мл 2-3 раза в сутки этакриновая кислота 0,05 в/в на изотоническом растворе 0,9% NaCl 50 мл 1раз в сутки альбумин человеческий 10% в/в кап из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела глюкокортикоиды (сочетать с солями калия 2-3 г/сут): дексаметазон 16-24 мг/сут в/в дексазон 20 мг/сут в/в (8 + 4 + 4 +4) гипотермия ИВЛ в режиме гипервентиляции V Нормализация вегетативных нарушений и гипертермии транквилизаторы: сибазон 0,5% (реланиум, диазепам) 1,0-2,0 мл 2-3 раза в сутки нейролептики: галоперидол 0,5% 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки ГАМК-ергические средства: оксибутират натрия 20% 10,0 мл в/в литические смеси в/в со скоростью 50 капель/мин (на изотоническом растворе 0,9% NaCl 400,0 -500,0 мл новокаин 0,5% 50,0 мл + димедрол 1% 2,0мл + аскорбиновая кислота 5% 10,0 мл) VI Профилактика пневмонии и пролежней с первых суток каждые 2 часа повороты больного с боку на бок, каждые 8 час протирание тела больного спиртом VII Профилактика тромбоэмболии легочной артерии с первых часов заболевания проведение пассивной гимнастики, массаж рук и ног VIII контроль за питанием и выделительными функциями больного при отсутствии глотания питание через назогастральный зонд питательными смесями при отсутствии самостоятельного стула очистительные клизмы не реже 1 раза в 2 дня при задержке мочи катетеризация мочевого пузыря ИШЕМИЧЕСКИЙ (НЕЭМБОЛИЧЕСКий) ИНСУЛЬТ (ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ) i улучшение кровообращения в зоне ишемии антиагреганты: капельная инфузия на изотоническом растворе 0,9% NaCl 200,0-400,0 мл пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь гиперволемическая гемодилюция низкомолекулярными декстранами: реополиглюкин (реомакродекс) не более 7 дней из расчета 10 мл/кг массы тела если уровень гематокрита боле 40 ЕД (снижение до уровня 33-35ЕД) II Уменьшение коагуляционных свойств крови прямые антикоагулянты: гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в кап, затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня За 2-3 дня до отмены прямых антикоагулянтов переходят на непрямые антикоагулянты (фенилин 0,03, синкумар 0,02-0,04, неодикумарин 0,1-0,2) 2-3 раза в сутки внутрь Ежедневно контроль времени свертывания крови (оптимально увеличение времени свертывания крови в 2-2,5 раза) Переливание свежезамороженной плазмы крови 200-800 мл в сочетании с гепарином 10000 - 15000ЕД (при депрессии системы антикоагуляции, стойком снижении содержания в крови антитромбина 3). При антикоагулянтной терапии уровень протромбина оптимально довести до 40-50%, увеличение показателей коагулограммы в 1,5-2 раза, тромбоэластограммы в 2,5-3 раза III Увеличение порога стойкости клеток мозговой ткани к гипоксии антигипоксанты: снижение потребности клеток головного мозга в кислороде : бензодиазепиновые транквилизаторы: сибазон 0,5% 2,0 мл (седуксен, реланиум, диазепам) в/м 1-2 раза в сутки, или внутрь 0,0025-0,005 мг 2-3 раза в сутки легкая гипотермия (330 С в течение 3-5 суток) облегчение переноса О2 в клетку: ферменты: цитохром С 0,25% 4,0 мл в/м (в/в кап 4,0-8,0 мл на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл до 12-32 мл/сут), внутрь таб. 0,01г по 0,02г 4 раза в сутки цито мак 0,015г в/в 1-2 раза в сутки актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем по 1-2 драже 3 раза в сутки гипербарическая оксигенация антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки IV Улучшение микроциркуляции в зоне “ишемической полутени”, улучшение коллатерального кровообращения Применение активных вазодилататоров ограничено из-за риска развития синдрома «обкрадывания». кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл +внутрь по 1 таб 3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем 30 мг/сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки V Нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4 на 3 приема инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь милдронат 10% 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25г 1-2 капс 1-3 раза в сутки VI Плазмаферез ИШЕМИЧЕСКИЙ (тромбоэмболический) ИНСУЛЬТ (ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ) После проведения КТ (МРТ) головного мозга и ангиографии не позднее 3 час от начала развития инсульта при небольших очагах на КТ (МРТ), АД не выше 190/100 мм.рт.ст. и отсутствие в анамнезе инсультов дополнительно проводяттромболитическую терапию (урокиниза, стрептокиназа) из расчета 0,9 мг/кг массы тела больного в/в фибринолизин в/в кап в первые часы-сутки от развития инсульта в течение 4-4,5 час со скоростью 20-25 кап/мин тканевой активатор плазминогена: актилизе в/в в течение 3 час в следующем режиме - 10 мг за 1-2 мин, затем в/в кап 50 мг за 60 мин, затем 40 мг в/в кап за 120 мин прямые антикоагулянты: гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в каждые 4 часа в/в струйно (можно капельно 1000 ЕД/час), затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня Показатель свертывания крови увеличивают в 2 раза, контролируют ежедневно. При передозировке гепарина (петехии, микрогематурия) вводят протамин 1% 5,0 мл в/в на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 20 мл через 4 часа после последней инъекции гепарина Геморрагический инсульт (Дифференцированная терапия) Гемостатики: (под контролем свертываемости крови) Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% 100мл в/в кап 4-6 раз в сутки в течение 5-6 дней, затем внутрь по 1г 4-6 раз в сутки 10-12 дней Транэксамовая кислота 6-12 г в сутки Фибриноген 250 мл в/в кап Этамзилат (дицинон) 250-500мг 4 раза в сутки в/в или в/м Гемофобин 5,0мл в/м 3 раза в сутки 12-14 дней Викасол 10-20мг в/в или в/м 3-4 раза в сутки 10-12 дней Целесообразно применение сосудоукрепляющих препаратов и ингибиторов протеаз: Аскорбиновая кислота 5% 2,0 в/в Глюконат кальция 10% 10,0-20,0 мл в/в Контрикал 20 000-40 000 ЕД вв кап на изотоническом растворе NaCl 0,9% 200,0 Эпизодическое введение препаратов с антифибринолитическими свойствами недопустимо, так как однократное их использование приводит к резкому усилению фибринолиза. При психомоторном возбуждении реланиум10-20мг в/в или в/м оксибутират натрия 2-4г в/в или в/м При возможности следует избегать применения аминазина и др. нейролептиков, угнетающих стволовые структуры головного мозга. Показания для оперативного лечения 1. Острая гидроцефалия, ведущая к существенному или прогрессивно нарастающему неврологическому дефициту 2. Обширная и хирургически доступная внутримозговая гематома с признаками сдавления мозга 3. Повторное кровоизлияние из предварительно хирургически нелеченой (недостаточно леченой) аневризмы или артериовенозной мальформации, после которой наблюдается полное или частичное восстановление неврологического дефицита ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС Голову больного во избежании аспирации рвотными массами или механической асфиксии вследствие западения языка следует повернуть набок. противосудорожная терапия Бензодиазепины: диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) – 10-20 мг (1-2 амп.) на изотоническом растворе натрия хлорида или 20-40% глюкозе, в/в, медленно. Если не удается ввести в/в, то эту же дозу можно ввести ректально. При отсутствии эффекта (через 10-15 минут) введение 10-20 мг диазепама повторить (можно несколько раз). В случае купирования эпилептического статуса бензодиазепинами необходимо, как можно быстрее, ввести антиконвульсант с более длительным действием: финлепсин-ретард 400-600 мг депакин-хроно 300–500 мг, либо 1-2 ст. л. сиропа В случае неэффективности бензодиазепинов гамкэргические средства: оксибутират натрия 20% 10 мл, в/в, медленно; барбитураты: тиопентал натрия 2% 10-20 мл, в/в, медленно гексенал 1%-5% - 10 мл, в/в, медленно, следя за АД, ЧСС. средства для ингаляционного наркоза: наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1) Лечение отека мозга диуретики: маннитол 0,25 - 1 г/кг, в/в лазикс 20-40 мг, в/в глюкокортикостероиды: дексаметазон 12-16 мг, в/в или в/м. Поясничная боль Щадящий режим, лежать на твердой поверхности, легкое сухое тепло, ограничение физической активности, использование корсета Нестероидные противовоспалителные и анальгезирующие средства: диклофенак (диклоберл, диклоран, диклофен) по 0,025-0,1 г/сут; или по 3,0 в/м; свечи мовалис 7,5 - 15 мг/сут месулид (нимесил, нимид) 100-200 мг/сутки индометацин 25 – 50 мг 2-3 р/сутки целебрекс 200-400 мг/сутки кетопрофен – 0,15-0,2 г/сут; или по 2,0 в/м; свечи дополнительные анальгезирующие средства: дафалган – 0,5- 1 г/сут; долобид – 0,5 – 1 г/сут; миолгин – 0,75-0,9 г/сут; Препараты улучшающие микроциркуляцию: трентал (пентоксифилин) – 0,8-1,2 г/сут; или 5,0 в/в, капельно; никотиновая кислота (ксантинола никотинат) – по 2,0 в/м; эуфиллин 2,4% - 10,0 на 10 мл. 20% р-ра глюкозы, в/в, медленно; винпоцетин (кавинтон) – 0,015 г/сут; либо 2,0 в/м; венотоники: флебодиа 600 мг/сутки; Миорелаксанты: сирдалуд – 2-4 мг/сут; мидокалм – 150 мг 2-3 р/сут; баклофен -15-20 мг/сут; Витамины группы В: В1 – 2,0, в/м; В6 – 2,0, в/м; В12 – 2,0,в/м; нейровитан (неуробекс, нейрорубин) – по 1таб – 2-3 раза в сут Мочегонные средства: фуросемид – 40 мг утром в течении 3-5 дней; триамтерен 50-120 мг/сутки Глюкокортикостероиды: дексаметазон – 8-12 мг в/м; дипроспан – 1,0 в/м 1 раз в 3-4 недели; кеналог - 1,0 в/м 1 раз в 3-4 недели; Местно отвлекающие, раздражающие средства мази – дип-релиф, финалгон, финалгель, фастум-гель, капсикам Паравертебральные блокады с введением раствора новокаина (лидокаин) и глюкокортикостероидов (дексаметазон, дексон, преднизолон, кеналог). Физиотерапевтическое лечение диадинамические и синусоидальные модулированные токи, микроволновое лечение, Д’арсонвализация поясничной области, магнитотерапия, лазеротерапия. Терапия больных НЕЙРОИНФЕКЦИЯМИ Острые нейроинфекции (Менингоэнцефалиты, энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты) Противовирусная при герпетических инфекциях Ацикловир 0,8 г – 5 раз в сутки через 4 часа per os, в/м, в/в капельно 7-10 дней; по показаниям курс может быть продлен. Ретровир - 0,6 г в сутки per os 20 дней. Неспецифическая противовирусная и иммуномодулирующая терапия Лаферон 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки, затем по 1 000 000 МЕ 2 раза в неделю в/м 10 дней Циклоферон 12,5% 2,0 мл в/м, по схеме № 10 Антибактериальная терапия Пенициллин (ампициллин, ампиокс) - 12000000-24000000 ЕД в сутки внутримышечно комбинировать с внутривенным введением – 6 раз в сутки 7-10 дней Левомицетин - 1 г – 4 раза в сутки внутримышечно 7-10 дней Цефотаксим Цефтриаксон Противоотечная терапия Фуросемид - 40 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно 10-20 дней Кортикостероиды: дексаметазон (преднизолон) - 4мг-16 мг в/м утром 7-20 дней (снижая дозу на 4 мг дексаметазона или 30 мг преднизолона в неделю) Дезинтоксикационная терапия Гемодез–Н – 200-400 мл в/в капельно 5-10 дней Реосорбилакт 250 мл в/в, кап 3-5 дней Противовоспалительная терапия Салицилаты: ацелизин - 1 г внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно – 10 дней антиоксидантная терапия Вит. Е – 300-500 мг в сутки per os 25-30 дней Берлитион – 300-600 Ед в/в капельно 2-4 недели Десенсебилизирующая терапия Супрастин (димедрол, кларитин, диазолин) 1 таб. 3 раза в день per os 14-20 дней Коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений Аспаркам (панангин) - 1 таб. 3 раза в день per os в дни приема фуросемида и кортикостероидов Трисоль 200 мл в/в капельно ежедневно 3-7 дней Витаминотерапия Аскорбиноваякислота - 1 г в сутки в/в, в/м 2-4 недели, Витамины группы В: нейровитан (неуробекс, нейрорубин) – по 1таб – 2-3 раза в сут 4 недели Инфекционно-аллергическая полиневропатия ГийенА-Барре (вариант течения Ландри), инфекционно-токсические полиневропатии, инфекционно-токсические энцефалопатии, поствакцинальные энцефаломиелиты Дезинтоксикационная терапия Гемодез–Н – 200-400 мл в/в капельно 5-10 дней Реосорбилакт 250 мл в/в, кап 3-5 дней Плазмаферез Десенсебилизирующая терапия Супрастин (димедрол, кларитин, диазолин) 1 табл. 3 раза в день per os 14-20 дней Неспецифическая противовирусная и иммуномодулирующая терапия Лаферон 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки, затем по 1 000 000 МЕ 2 раза в неделю в/м 10 дней Циклоферон 12,5 % 2,0 мл в/м по схеме № 10 Антибактериальная терапия (только в случае имеющейся бактериальной инфекции) Пенициллин (ампициллин, ампиокс) - 12000000-24000000 ЕД в сутки в/м, комбинировать с в/в введением – 6 раз в сутки 7-10 дней Левомицетин - 1 г – 4 раза в сутки внутримышечно 7-10 дней Цефотаксим Цефтриаксон Противоотечная терапия Фуросемид - 40 мг 2-3 раза в сутки в/м 10-20 дней Кортикостероиды: дексаметазон (преднизолон) - 12-24 мг в/м утром 14-25 дней (снижая дозу на 4 мг дексаметазона или 30 мг преднизолона в сутки) Противовоспалительная терапия Салицилаты: ацелизин - 1 г внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно – 10 дней Антиоксидантная терапия Вит. Е – 300-500 мг в сутки per os 25-30 дней Берлитион - 300 – 600 Ед внутривенно капельно 2-4 недели Коррекция электролитных и кислотно-щелочных нарушений Аспаркам (панангин) - 1 таблетка – 3 раза в день per os в дни приема фуросемида и кортикостероидов Трисоль 200 мл внутривенно капельно ежедневно 3-7 дней Витаминотерапия Аскорбиновая кислота 1 г в сутки в/в, в/м 2-4 недели, Витамины группы В: нейровитан (неуробекс, нейрорубин) – по 1таб – 2-3 раза в сут 4 недели Антихолинэстеразные препараты Нейромидин (амиридин) 20 мг 2-3 р/день 1-2 мес Инфекционно-аллергическая невропатия лицевого нерва (в остром периоде обязательное вирусологическое обследование больных на полиомиелит) Противоотечная и противовоспалительная терапия Фуросемид - 40 мг 1 раз в сутки утром внутримышечно или рer os 10-20 дней Кортикостероиды: дексаметазон- 12мг-16 мг в/м утром 14-25 дней (снижая дозу на 4 мг дексаметазона в сутки) Десенсебилизирующая терапия Супрастин (димедрол, кларитин, диазолин) 1 табл. 3 раза в день per os 14-20 дней Неспецифическая противовирусная и иммуномодулирующая терапия Циклоферон - 12,5% р-р 2 мл внутримышечно, по схеме № 10 Антиоксидантная терапия Вит. Е 300-500 мг в сутки per os 25-30 дней Берлитион 300-600 Ед в/в капельно 2-4 недели Коррекция электролитных нарушений Аспаркам (панангин) - 1 таблетка – 3 раза в день per os в дни приема фуросемида и кортикостероидов Патогенетическая сосудистая терапия Пентоксифиллин 1 табл. 3 раза в день 18-25 дней Актовегин 2-5 мл в/м или в/в ежедневно 10-20 дней Препараты выбора: никотиновая кислота, циннаризин, эуфиллин Витаминотерапия Аскорбиновая кислота 1 г в сутки в/в, в/м 2-4 недели Витамины группы В: нейровитан (неуробекс, нейрорубин) – по 1таб – 2-3 раза в сут 4 недели |