Повреждения надплечья, плечевого сустава и плечевой кости. Методическое пособие для самостоятельной работы студентов Обсуждено на заседании кафедры
 Скачать 2.06 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ УТВЕРЖДАЮ Зав. кафедрой, доцент П.И.Беспальчук “_____”________________199 г. Доцент А.И. Волотовский ПОВРЕЖДЕНИЯ НАДПЛЕЧЬЯ, ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА И ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ (Учебно- методическое пособие для самостоятельной работы студентов) Обсуждено на заседании кафедры “___” ___________________ 199 г. Протокол №_____ I.Тема занятия: Повреждения области надплечья, плечевого сустава и плечевой кости. Повреждения пояса верхней конечности, области плечевого сустава и плечевой кости встречаются очень часто и занимают одно из ведущих мест в структуре временной нетрудоспособности и инвалидности. Правильная организация медицинской помощи больным играет первостепенную роль в восстановлении функции конечности. Врач обязан знать основные клинические симптомы травмы пояса верхней конечности, плеча и плечевого пояса, владеть методами диагностики и оказания помощи пострадавшим. Это особенно важно в условиях катастроф и массовых поступлений, где первую помощь пациентам нередко должны будут оказывать участковые терапевты и другие специалисты, а не травматологи или хирурги. II.Цель занятия: на основании данных клинического и рентгенологического обследования научиться устанавливать диагноз повреждений надплечья, плечевого сустава и плечевой кости, оказывать первую медицинскую и врачебную помощь; изучить основные принципы квалифицированной и специализированной помощи больным данной категории. Для успешного усвоения учебного материала каждый студент лечебного и педиатрического факультетов должен знать:
К концу практического занятия студент должен уметь:
III. Основные вопросы темы:
IV. Оснащение занятия: а) к практическому занятию преподаватели подберут тематических больных для учебной курации; б) для углубления знаний по рентгенодиагностике каждому из Вас будут предложены рентгенограммы больных с изучаемой патологией; в) учебный материал будет проиллюстрирован таблицами, схемами и слайдами. V.Требования к исходному уровню знаний: Для полноценного изучения учебного материала студенту необходимо повторить из: а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ - строение области надплечья, плечевого сустава и плечевой кости (кости, мышцы, связки, сухожилия, сосуды и нервы); особенности строения этих анатомических областей у детей; б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ- рентгенологические изображения надплечья, плечевого сустава и плечевой кости в норме и при переломах; в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы транспортной и окончательной иммобилизации при повреждениях верхней конечности; г)ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ - взаиморасположение костей, суставных поверхностей, сосудов и нервов верхней конечности, механогенез смещений отломков при диафизарных переломах плечевой кости. Для объективной оценки уровня Вашей подготовленности к усвоению материала по травматологии предлагаем перечень контрольных вопросов исходного уровня. Если у Вас будут затруднения во время ответа, то Вам, несомненно, следует повторить материал, изученный в свое время на вышеперечисленных кафедрах. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ: 1. Какие важные анатомические образования располагаются вблизи от ключицы? 2. К какому типу относятся грудино-ключичный, акромиально-ключичный и плечевой суставы? 3. Какие анатомические элементы образуют плечевой сустав? 4. Назовите мягкотканные внутрисуставные образования плечевого сустава. 5. Какие мышцы ротируют верхнюю конечность кнутри и кнаружи, к каким участкам плечевой кости они прикрепляются? 6. Какие сосуды кровоснабжают плечевой сустав? 7. Какая борозда располагается на уровне средней трети плечевой кости? 8. Какое положение занимают отломки под действием тяги мышц при переломах диафиза плечевой кости на различных уровнях? 9. Дайте определение понятиям подвывих и вывих. 10. Перечислите клинические симптомы вывиха плечевой кости. (Эталонные ответы смотри в конце этой методички). VI.Содержание темы Переломы ключицы по данным разных авторов составляют от 3 до 15% всех переломов. Материал данного раздела темы будет рассматриваться в следующем порядке. После закрепления знаний по анатомо-функциональному строению ключицы и ее суставов (длина, форма, мышцы, строение связочного аппарата) будут разобраны вопросы механогенеза, клиники, рентгенодиагностики и классификации повреждений. Смещение отломков ключицы часто приводит к значительной деформации области надплечья, заключающейся в его укорочении. Центральный отломок сломанной ключицы, смещаясь кверху и кзади, нередко создает угрозу перфорации кожных покровов. Выбор метода лечения при переломах ключицы зависит от характера, степени смещения отломков и возраста больного. Наиболее оптимальным методом лечения у детей и взрослых является консервативный фиксационный, заключающийся в закрытой репозиции под местной анестезией (при наличии смещения отломков) и иммобилизации различными видами фиксирующих мягких или гипсовых повязок. Все средства для обездвижения отломков ключицы должны удерживать надплечье в приподнятом и отведенном положении, только таким способом можно предотвратить смещение фрагментов ключицы в раннем посттравматическом периоде. Этому требованию соответствуют шина Кузьминского (Рис.1.), гипсовая повязка Смирнова и Вайнштейна (Рис.2.). Бинтовая восьмиобразная повязка не во всех случаях позволяет стабильно иммобилизировать отломки ключицы, так как она не приподнимает надплечье, а разведения надплечий бывает недостаточно для удержания костных фрагментов в правильном положении. Повязка Дезо при лечении переломов ключицы может быть использована у маленьких детей с поднадкостничными переломами и при переломах без смещения, а также после остеосинтеза ключицы как дополнительный метод лечения. Независимо от способа фиксации иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель.  Рис. 1. Шина С.И. Кузьминского.  Рис. 2. Повязка М.П. Смирнова и В.Г. Вайнштейна. Оперативное лечение переломов ключицы проводится при:
Наиболее часто используется интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом или толстой спицей, а также возможно применение накостного остеосинтеза пластиной. Далее будут разобраны осложнения повреждений ключицы и особенностей хирургической тактики при них. В заключении будут рассмотрены вопросы реабилитации пациентов со сросшимися переломами ключицы. Переломы лопатки составляют 0,3-1,5 % от всех повреждений костей скелета. Лопатка - это плоская кость, к которой прикрепляется большое количество мышц, участвующих в отведении, приведении, наружной и внутренней ротации плеча. Поэтому повреждения лопатки могут привести к значительным нарушениям функции верхней конечности.  Рис. 3. Отводящая шина ЦИТО. Рассмотрение переломов лопатки будет иметь логическую структуру, сходную с вышеизложенной, а именно: анатомофункциональные особенности; механогенез повреждений; особенности клиники и диагностики; классификация; показания и краткая характеристика применяемых методов лечения. В отличие от переломов ключицы при повреждениях лопатки применяется экстензионный метод, показанный при переломах суставной впадины и шейки лопатки. Скелетное вытяжение может осуществляться двумя способами: первый- на шине ЦИТО (конструкция, состоящая их корсета для крепления к туловищу и металлической шины для верхней конечности, соединенных между собой), фиксированной к туловищу пациента, верхняя конечность находится в положении отведения 90о и сгибания в локтевом суставе 90о; второй - вытяжение в постели, положение пациента лежа. В обоих случаях тяга проводится за спицу, проведенную через локтевой отросток травмированной конечности по оси плечевой кости с грузом 3-5 кг. Вытяжение осуществляется в течение 3-4 недель, затем выполняют иммобилизацию гипсовой торако-брахиальной повязкой еще на 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель. В случае отсутствия эффекта от лечения показано оперативное вмешательство - открытая репозиция и остеосинтез фрагментов суставной впадины или шейки лопатки. Изучение переломов плечевой кости, встречающихся в 9-12% случаев всех переломов, представляет собой следующую логическую схему: анатомо-функциональные и возрастные особенности; клинико-анатомическая классификация; клиника и диагностика; методы лечения; осложнения; реабилитация пациентов. В процессе изучения и разбора материала студенты должны усвоить причинно-следственную связь между механогенезом повреждения - клинико-рентгенологической картиной перелома - основными принципами репозиции отломков - положением конечности в гипсовой повязке. Переломы проксимального отдела плечевой кости разделяют на внутри- и внесуставные. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным - хирургической шейки и бугорков. Последние среди переломов проксимального отдела плеча составляют 32%. Нарушение целостности кости в области хирургической шейки чаще возникает в результате непрямого воздействия при падении пострадавшего на отведенную или приведенную в плечевом суставе руку. Соответственно, выделяют абдукционные, аддукционные и вколоченные переломы. Определить при клиническом осмотре тип перелома хирургической шейки крайне трудно из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки и мышц в этой анатомической области. Резкое ограничение движений, болезненность при пальпации в области плечевого сустава, а также появление болевых ощущений в области перелома в момент нагрузки по оси плечевой кости, крепитация костных отломков - все эти симптомы позволяют заподозрить перелом проксимального отдела плеча. Окончательный диагноз устанавливается рентгенологически. Рентгенологическое исследование должно быть обязательно проведено в двух проекциях - прямой и боковой (аксиальной или эполетной) проекциях, что позволит полностью выявить все виды смещения отломков. По рентгенограмме мы можем четко определить тип перелома и разработать рациональную программу лечения. При абдукционном и аддукционном переломах между отломками формируется углообразная деформация. В первом случае угол между отломками открыт кнаружи, а вершина угла направлена кнутри. Для второго типа повреждения характерна противоположная деформация - угол открыт кнутри, вершина направлена кнаружи. При отсутствии углового смещения диагноз устанавливается по направлению смещения периферического отломка: при абдукционных переломах - периферический отломок смещается в медиальную сторону, а при аддукционном – в латеральную. При вколоченных переломах, когда рука пострадавшего находится в нейтральном положении при падении, смещения между отломками не наблюдается. Вколоченный перелом хирургической шейки наиболее труден для диагностики, так как при осмотре может отсутствовать ряд симптомов нарушения целостности кости - патологическая подвижность и крепитация отломков, в меньшей степени ограничена функция конечности; на рентгенограмме, выполненной сразу после повреждения, не всегда удается четко определить линию перелома. После установления клинико-рентгенологического диагноза необходимо определить наиболее приемлемый метод лечения. Переломы без смещения и вколоченные переломы лечат фиксационным методом путем иммобилизации гипсовой повязкой. Основной методикой при смещении отломков является закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсовой повязкой по Волковичу (шина захватывающая здоровое надплечье, плечевой, локтевой и кистевой суставы) или торако-брахиальной повязкой (циркулярная, захватывающая поврежденную конечность и соединенная с корсетом, фиксирующим грудную клетку (Рис.4.)). При невозможности вправить отломки или при их вторичном смещении проводится лечение методом скелетного вытяжения, а при отсутствии положительного эффекта выставляются показания к оперативному лечению. Основные принципы репозиции – подведение периферического отломка под центральный: выполнение репозиции обратно механизму травмы и смещению отломков. Сопоставление костных фрагментов при абдукционном переломе возможно только после приведения конечности, аддукционном - отведения. После устранения смещения, конечность фиксируется в гипсовой повязке. При абдукционном переломе - положение в плечевом суставе исходное -0, в локтевом суставе предплечье занимает положение сгибания 90о и среднее между супинацией и пронацией, в кистевом (лучезапястном) суставе исходное 0. При аддукционном переломе - конечность в гипсовой повязке устанавливают в положении отведения 70о и сгибания 30о в плечевом суставе, локтевой и кистевой суставы иммобилизируются также, как при абдукционных повреждениях. Основная цель придания определенного положения конечности в гипсовой повязке - предотвращение вторичного смещения отломков. Иммобилизация при вколоченных переломах проводится в положении, сходном с абдукционными переломами. Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 недель, из которых последние две недели гипсовая повязка должна быть съемной для проведения восстановительного лечения. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.  Рис. 4. а- общий вид повязки; б- торакобрахиальная повязка без перемычки над надплечьем здоровой стороны. При невозможности вправить отломки или после неудачной репозиции применяется скелетное вытяжение. Далее по ходу занятия будут по известной уже логической схеме рассмотрены переломы диафиза плечевой кости. Данные повреждения в зависимости от наличия повреждения кожных покровов бывают открытые и закрытые; характера линии излома - поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые. Выделяют также типы переломов диафиза, в зависимости от уровня: верхней, средней и нижней трети. Окончательный клинико-рентгенологический диагноз перелома диафиза плечевой кости позволяет четко определить показания к выбору метода лечения. Лечение проводится по той же схеме, что и при переломах проксимального отдела плечевой кости. При неполных переломах и переломах без смещения предпочтение отдается консервативным методам - фиксационному и экстензионному. Для иммобилизации при данном типе переломов у грудных детей используется методика Кефера, фиксация поврежденной ручки к туловищу после репозиции отломков. У детей более старшего возраста и взрослых применяются гипсовая шина по Волковичу, торако-брахиальная повязка. В случаях смещенных переломов иммобилизация этими гипсовыми повязками осуществляется после закрытой репозиции отломков. Метод скелетного вытяжения показан при переломах со смещением. Среди показаний к оперативному методу выделяют:
Относительным показанием к операции при переломах диафиза плеча могу служить поперечные переломы, так как при этих переломах отмечается выраженная нестабильность отломков в гипсовой повязке и на скелетном вытяжении. Изучение данного раздела темы будет завершать краткая характеристика методов лечения при переломах диафиза плеча, сроков иммобилизации, восстановления трудоспособности, особенностей реабилитации. В процессе подготовки к занятию и при рассмотрении материала по переломам дистального метаэпифиза плеча Вам необходимо обратить внимание на классификацию переломов дистального конца плеча, выделение в ней пронационно-супинационных типов, а также на механогенез ротационного смещения отломков. Данный материал является результатом исследовательской работы сотрудников кафедры и отражен только в кафедральных методических материалах. По аналогии с переломами проксимального конца плечевой кости обратите внимание на особенности смещения, репозиции и фиксации отломком и поврежденной конечности в гипсовой повязке (метод. рекомендации “Повреждения верхней конечности”, 1988 г., стр. 30-35). Вывихи ключицы составляют 3-5% от всех вывихов. Различают вывихи акромиального и грудинного концов, причем первые встречаются в 5 раз чаще. Изучение учебного материала будет проводиться по следующей схеме: анатомо-функциональные особенности сустава, механогенез повреждения, классификация, клинико-рентгенологические признаки, методы лечения, реабилитация. Вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров составляющее 1:4, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе. Несоответствие суставных поверхностей и слабость капсульно-связочного аппарата на фоне травмы “создают благоприятные условия” для возникновения вывиха. После устранения смещения головки и восстановления нормальных взаимоотношений в плечевом суставе особенно важна полноценная иммобилизация, которая должна продолжаться не менее 3-х недель, так как капсула сустава регенерирует и образующийся соединительно тканный рубец становится полноценным для функции через 21 день. Несоблюдение этого условия на фоне вышеуказанных причин может привести к привычному вывиху. В виду определенных анатомических особенностей простого устранения вывиха плеча бывает недостаточно. В ряде случаев при вывихах плеча наблюдается повреждение наружной ротационной манжетки. Наружная ротационная манжетка представляет собой сухожильное растяжение надостной, подостной и малой круглой мышц, которое прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Повреждение наружной ротационной манжетки проявляется после устранения вывиха отсутствием активного отведения и наружной ротации в плечевом суставе. Это осложнение является показанием к оперативному лечению и должно обязательно выявляться сразу же после ликвидации вывиха. Рассмотрение положений раздела темы будет проходить на занятии по вышеописанной теме. Для подготовки учебного материала данного занятия мы рекомендуем пользоваться учебником “Травматология и ортопедия” под ред. Г.С. Юмашева, 1990г. (стр.191-212) и методическими рекомендациями кафедры “Повреждения верхней конечности”, 1988 г. (стр.7-13; 22-36). VII.Учебная карта практического занятия Предстоящее занятие будет иметь следующую форму: 1. Опрос студентов по самостоятельно изученной теме с разбором и уточнением вопросов, вызвавших затруднения при подготовке. 2. Для закрепления знаний по рентгендиагностике, отработки навыков по формулированию клинико-рентгенологического диагноза и определению показаний к различным методам лечения Вам будут предложены рентгенограммы с повреждениями надплечья, плечевого сустава и плеча. 3. Большая часть учебного времени будет отведена для работы в травматолого-ортопедических отделениях, где Вы будете заниматься учебной курацией тематических больных с последующим клиническим разбором их в присутствии преподавателя. Вы должны будете проанализировать объем помощи, оказанной пострадавшему и составить план дальнейшего лечения. В конце занятия преподаватель проведет коррекцию Ваших знаний и умений с выставлением оценки. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Какое типичное вынужденное положение занимает пострадавший с переломом ключицы? 2. Какие переломы ключицы наиболее опасны в плане повреждения сосудисто-нервного пучка? 3. Какая локализация перелома ключицы встречается наиболее часто? 4. Укажите типичное смещение отломков при переломе ключицы? 5. Какому главному требованию должно соответствовать любое средство иммобилизации при переломах ключицы? 6. При каких повреждениях лопатки показано скелетное вытяжение? 7. Как классифицируются переломы проксимального отдела плечевой кости? 8. Как классифицируются переломы хирургической шейки плеча? 9. Какое положение в гипсовой повязке придается верхней конечности при аддукционных переломах? 10. Какие типы гипсовых повязок применяются в лечении переломов плечевой кости? 11. В какой зоне плечевой кости наиболее вероятно повреждение крупного нервного ствола и какого? 12. Как классифицируются переломы дистального отдела плечевой кости? 13. При каком типе перелома дистального отдела плеча наиболее вероятны ангио-неврологические нарушения? 14. Какой метод лечения показан при переломе дистального отдела плечевой кости, осложненном выраженным отеком области локтевого сустава? 15. Повреждение какой важной анатомической структуры необходимо исключить после устранения вывиха плечевой кости? ЭТАЛОННЫЕ ОТВЕТЫ К ВОПРОСАМ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Подключичная артерия, вена и нервные стволы плечевого сплетения. 2. К простым суставам. 3. Головка плечевой кости и суставная впадина лопатки. 4. Labrum glenoidale, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. 5. Внутренние ротаторы: большая грудная мышца; большая круглая мышца; подлопаточная мышца (прикрепляются к малому бугорку плечевой кости). Наружные ротаторы: надостная мышца; подостная мышца; малая круглая мышца (прикрепляются к большому бугорку плечевой кости). 6. A.thoracoacromialis, a.circumflexa humeri anterior et posterior (ветви a.axillaris). 7. Sulcus nervi radialis. 8. Тип I, перелом выше места прикрепления большой грудной мышцы: центральный отломок занимает положение отведения кнаружи, кпереди и ротирован кнаружи; периферический отломок приведен, подтянут кверху и ротирован кнутри. Тип II, перелом ниже прикрепления большой грудной и выше дельтовидной мышцы: центральный отломок приведен и умеренно ротирован кнутри; периферический отломок отведен кнаружи и подтянут кверху. Тип III, перелом ниже прикрепления дельтовидной мышцы: централь- ный отломок смещен кнаружи и кпереди; периферический отломок подтянут кверху. 9. Подвывих - это патологическое состояние, характеризующееся неполным разобщением суставных поверхностей; для вывиха характерно полное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. 10. а) вынужденное положение верхней конечности в плечевом суставе; б) сглаженность контуров дельтовидной мышцы; в) выстояние под кожей акромиального отростка лопатки; г) западение мягких тканей под акромиальным отростком; д) отсутствие активных движений и симптом пружинящего сопротивления при попытке проверить объем пассивных движений в плечевом суставе. ЭТАЛОННЫЕ ОТВЕТЫ К ВОПРОСАМ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Верхняя конечность на стороне повреждения прижата к туловищу, пострадавший поддерживает больную руку за предплечье и прижимает локоть к груди, голова наклонена в больную сторону. 2. Оскольчатые переломы ключицы с вертикально расположенным к I ребру костным отломком. 3. Переломы на границе средней и наружной трети ключицы. 4. Центральный отломок ключицы смещается кверху и кзади, а периферический - книзу, вперед и внутрь. 5. Повязка должна приподнимать и отводить надплечье. 6. Закрытые переломы шейки лопатки со смещением. 7. Внутрисуставные: переломы головки и анатомической шейки плечевой кости; внесуставные: переломы хирургической шейки плечевой кости. 8. Аддукционные, абдукционные и вколоченные переломы. 9. Для плечевого сустава отведение 70о и сгибание 30о ; локтевого - сгибание 90о , среднее положение между пронацией и супинацией; кистевой сустав - в исходном положении. 10. Гипсовая шина по Волковичу, циркулярная торако-брахиальная гипсовая повязка. 11. Средняя треть диафиза плечевой кости. 12. Выделяют следующие переломы дистального отдела плеча: - медиального надмыщелка; - латерального надмыщелка; - надмыщелковые; - головчатого возвышения; - блока плеча; - чрезмыщелковые (линейные, Т-, У-образные). 13. Разгибательный тип. 14. Метод скелетного вытяжения. 15. Повреждение ротационной манжетки. |