Грыжи_методичка. Методическое пособие Грыжи живота Составитель доцент Антропова Н. В. 2009 год
 Скачать 243 Kb.
|
|
Особенности клинического обследования больного с грыжей живота Любое клиническое обследование начинается со сбора жалоб больного. Однако, пациенты с грыжами никаких жалоб могут не предъявлять. Это не освобождает врача от обязанности осмотра слабых мест брюшной стенки. Большинство пациентов знает о наличии у него грыжи. Грыженосители жалуются на умеренные боли в области грыжевого выпячивания, особенно после физической нагрузки. При выяснении анамнеза заболевания следует уточнить время возникновения грыжи и ход течения заболевания: тенденция к увеличению размеров грыжи, случаи ущемления. При наличии ранее выполненной операции грыжесечения следует указать дату операции, осложнения, сроки появления рецидива. Выяснение сопутствующих заболеваний, их лечение крайне важно для благополучного исхода операции. Например, некоррегированая артериальная гипертензия может привести к излишней кровоточивости во время и после операции, появлению гематомы, нагноению раны и, в конечном итоге, рецидиву грыжи. Осмотр больного с грыжей живота производится по классической схеме обследования основных органов и систем. Наиболее важный раздел – живот, который подвергается осмотру и пальпации по правилам пропедевтики живота сверху от подреберий, снизу до верхних третей бедер, с акцентом на места выхода грыж. Осматривать больного с грыжей живота следует как в вертикальном положении, так и в вертикальном. При этом описывают локализацию грыжи (одна из третей белой лини живота, пупочная, околопупочная область, паховая область и т.д.), форму ( округлая, продолговатая, неправильная), размеры грыжевого выпячивания в сантиметрах. Для холодной грыжи характерно исчезновение грыжевого выпячивания в положении лежа. Для грыжи характерно увеличение ее при кашле, натуживаниии. При осмотре кожи, покрывающей грыжевое выпячивание, можно онаружить мацерацию, дерматит, свищи. При пальпации грыжи врач определяет болезненость, консистенцию, вправимость грыжи, размеры грыжевых ворот, проводит симптом кашлевого толчка ( при кашле больного иследующий ощущает толчок на пальцах, прижатых к грыжевому выпячиванию). Перкусия дает возможность уточнить характер содержимого грыжи: при тимпаните- кишечник, притуплении- сальник. Детали осмотра каждой грыжи будут представлены ниже. Поставив диагноз грыжи живота требуется решить следующие вопросы:
Обезболивание чаще всего проводится в виде местной анастезии инфильтрационым способом по А.В.Вишневскому, так как позволяет надежно обезболить зону операции, а также препарировать ткани. При грыжах больших размеров, рецидивных грыжах, чрезмерном ожирении выполняют общее обезболивание, либо перидуральную анастезию. Общие принципы хирургического лечения больных с грыжами живота.
а. рассечение тканей в области грыжевого выпячивания б. обнаружение грыжевого мешка, выделение его из окружающих тканей, вскрытие мешка, осмотр органов в мешке, вправлению их в брюшную полость, перевязка мешка в области шейки в. пластика брюшной стенки различными способами: фасциально-апоневротический, мышечно-апоневротический, с дополнительтельными пластическими материалами (аутодерма, твердая мозговая оболочка, синтечиские пртезы ит.д.). г. важное условие во время пластики- наложение швов без натяжения. e. использование влажного шовного нерассасывающегося материала. ДИГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ Диагностика ущемленных грыж живота основывается на данных клинического осмотра и жалобах больного. Последнее может не соответствовть правильному диагнозу, так как о существовании у себя грыжи пациент может не знать. Некоторые грыжи, например бедренные, манифестируют только при ущемлении. В связи с этим при жалобах на боли в нижних отделах живота, следует внимательно смотреть паховую и бедренную области. При чрезмерном ожирении пациента обнаружение ущемленной грыжи в этих областях может быть затруднительным. У больных с длительным сроком ущемления жалобы соответствуют клинике острой кишечной непроходимости ( рвота, вздутие живота, схваткообразные боли, слабость). В связи с этим в хирургии существует незыблемое правило- при вздутии живота обязательно осматривать места выхода грыж на животе. При установлении диагноза ущемленной грыжи больного следует экстренно оперировать. Основные этапы хирургического вмешательства при ущемленных грыжах:
Учитывая что больные с ущемленными грыжами попадают в стационар в тяжелом состоянии, длительным сроком заболевания, во время операции производится резекция кишки, в послеоперационном периоде отмечаются серьезные осложнения, вплоть до летальных исходов, в поздние сроки- раневые осложнения и рецидив грыжи.Это обстоятельство вновь указывает на необходимость и целесообразность плановой операции по поводу грыжи живота. ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА Белая линия живота расположена между мечевидным отростком и лонным сочленением. Она представляет собой место пересечения апоневрозов влагалища прямой мышцы живота. В большинстве случаев имеет место тройное перекрещивание апоневротических волокон и риск образования грыж в этой области минимален. Приблизительно у 30% наблюдается однократное перекрещивание переднего и заднего листков апоневроза и возможности появления грыжи в этом случае реальны. Ширина белой линии не одинакова. В эпигастрии она имеет ширину5-8мм, на середине между пупком и мечевидным отростком 15-18мм, у пупка 24-30мм, ниже пупка белая линия сужается до 2-3мм, а над симфизом с трудом определяется. Белая линия имеет щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды, нервы и предбрюшинный жир. Грыжи формируются, как правило, на участке белой линии между мечевидным отростком и пупком. По локализации различают грыжи надчревные (эпигастральные), околопупочные (параумбликальные) и подчревные. У мужчин чаще встречаются эпигастральные грыжи, у женщин параумбликальные грыжи. По сравнению с грыжами другой локализации грыжи белой линии живота наблюдаются реже и составляют 3% от всех наружных грыж. Мужчины лидируют по частоте имеющихся грыж белой линии живота. Первопричиной этой патологии является растяжение белой линии, образование ромбовидных щелей между волокнами апоневроза, пролабирование предбрюшинного жира через щели ( предбрюшинная липома. Последняя может давать болевой синдром без характерного для грыжи выпячивания в этой зоне. Предбрюшинная клетчатка- предстадия грыжи. Постепенно вместе с жиром в отверстие выходит брюшина, затем органы (чаще всего большой сальник ). Грыжевые ворота, то есть дефекты в аппоневрозе, как правило, не бывает большим (1-2см в диаметре). При наличие широких грыжевых ворот возможно нахождение в грыже петель тонкой кишки, участка ободочной кишки, желудка. Клиническое течение. Диагностика грыжи белой линии живота не представляет трудностей. Однако, в связи с выраженнным ожирением пациента, что часто сопутствует данной патологии, грыжевое выпячивание пальпаторно определяется нечетко. Грыжи белой линии живота имеют свои особенности: не достигают больших размеров, отличаются выраженнным болевым синдромом, обусловленным ущемлением нервов в дефектах аппоневроза часто ущемляются, в грыжевом мешке часто обнаруживают прядь большого сальника. В связи с выраженным болевым синдромом больным необходимо проводить клиническое обследование органов верхнего этажа брюшной полости для исключения другой причины болей (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, желчекаменная болезнь, хронический и острый панкреатит и другие заболевания). В обязателном порядке больному делают ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эзофагогастродуаденоскопию. Дифференциальный диагноз белой линии живота следует проводить с новообразованиями брюшной стенки: липомой, фибромой, фибролипомой, нейрофибромой. Опухоль брюшной стенки отличается отсутствием вправления в брюшную стенку, неизменностью размеров в различных положениях (стоя и лежа), свободным смещением вместе с подкожной клетчаткой. Кроме того, симулировать грыжи белой линии живота могут множественные образования при системных заболеваниях (липоматоз, нейрофиброматоз), а также злокачественные опухоли метостатического присхождения. Опреативное лечение Оперативное лечение грыж белой линии живота сводится к грыжесечению, вскрытию грыжевого мешка, вправлению грыжевого мешка, перевязке грыжевого мешка, либо его отсечению. Дефект брюшной стенки закрывается с помощью дупликатуры апоневроза в поперчном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном – пластика по Сапежко с использованием П- образных швов. Пластика по Мейо представляется многим хирургам более надежной, так как при этом швы испытывают меньшую нагрузку при сокращении косых мышц живота, нежели вертикальные швы. Ущемленные грыжи белой линии живота Ущемление происходит в 30% среди больных, имеющих грыжу данной локализации. По сравнению с ущемленными грыжами различного расположения, ущемленная грыжа белой линии живота встречается в 4-5%. Ущемление носит эластический характер. Чаще в грыжевом мешке ущемляется прядь большого сальника, но при больших дефектах в апоневрозе в грыжевом мешке возможно ущемление любого органа брюшной полости.При небольших дефектах в апоневрозе, выполняют вышеуказанные способы пластики, предварительно вскрыв грыжевой мешок и убедившись в жизнеспособности ущемленного органа. При некрозе пряди сальника производят его резекцию. При ущемлении грыжи больших размеров и необходимости реакции ущемленного органа, вопрос о пластики не удается решить положительно. Адекватную пластику больших дефектов белой линии живота возможо выполнить с применением дополнительных пластических материалов. Пупочные грыжи Пупочные грыжи представляют собой выпячивания, которые выходят через пупочное кольцо, располагающиеся по середине белой линии. Эта область не защищена плотными апоневротическими, мышечными преградами и состоит из кожи, соединительной ткани, пупочной фасции и брюшины и является одним из слабых мест брюшно стенки. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу- две пупочные артерии и мочевой проток. В норме у взрослых пупочное кольцо зарастает полностью. Пупочные грыжи встречаются в 9% случаев всех грыж живота. Женщины страдают этим заболеванием в 2 раза чаще мужчин. Возникновение пупочных грыж способствуют ожирение, частые роды. Диагностика и клиническое течение Распознавание пупочных грыж не вызывает трудностей. Выпячивание в области пупка, появляющееся в вертикальном положении и исчезающие лежа, редко бывает не чем иным, как пупочная грыжа. Характерно, что пупочные грыжи дают выраженный болевой синдром, что предопределяет обследование органов верхнего этажа брюшной полости (эзофагогастродуаденоскопия, УЗИ). К особеннностям клинического течения пупочных грыж следует отнести: 1. Частые ущемления. 2. нередко бывают невправимые.3. могут достигать гигантских размеров.
Дифференциальный диагноз пупочной грыжи проводится со следующими заболеваниями: 1. Липома брюшной стенки отличается дольчатым строением, не меняющейся конфигурацией и размерами в различных положениях тела, требует плановой операции. 2. киста урахуса. Урахус- незаращенный мочевой проток, в котором возникает расширение (киста), открывающаяся в область пупка, дистальный конец протока может быть облитерирован, либо сообщаться с полостью пузыря. В последнем случае в пупок выделяется моча, при нагноении кисты- гнойное отделяемое. Киста урахуса не изменяет формы и размеры при перемене положения, в отличие от неущемленной грыжи, безболезненная. От ущемленной пупочной грыжи кисту урахуса следует отличать по данным анамнеза. Уточнению диагноза помогает поиск свищевого отверстия с гнойным отделяемым или запахом мочи, результаты фистулографии. Лечение кисты урахуса оперативное. 3. Метастаз рака ( чаще желудка) в пупок. В области пупка определяется плотное, безболезненное, бугристое образование, не исчезающее в горизонтальном положении. Диагностика становится ясной при четком сборе анамнеза., жалоб, данных осмотра, характерных для онкологических больных. Данные гастроскопии подтверждают рак желудка. 4. Омфалит- воспаление в области пупка ( гиперемия кожи, зуд, гнойное отделяемое). При этом грыжевое выпячивание отсутствует. Лечение консервативное. Принципы оперативного лечения пупочных грыж Производится разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющей пупок сверху и снизу ( последнее при оставлении пупка). Освобождают грыжевой мешок от подкожного жира, выделяют грыжевые ворота (пупочное кольцо) вскрывают грыжевой мешок, осматривают содержимое и вправляют его в брюшную полость. Мешок перевязывают у шейки, либо отсекают на уровне грыжевых ворот. Далее производят пластику брюшной стенки с помощью дупликатуры апоневроза либо в поперечном направлении (пластика по Мейо), либо в вертикальном ( пластика по Сапежко) по аналогии с пластикой при грыжах белой линии живота. При гигантских пупочных грыжах призводят закрытие дефекта в брюшной стенке с помощью синтетического протеза. Ущемленные пупочные грыжи Ущемленные пупочные грыжи встречаются в 15-30% всех ущемленных грыж живота. Особенностями данной патологии являются нижеперечисленное: 1. В свяязи с наличием множества камер грыжевого мешка ущемление может произойти в одной из камер, ччто делает затруднительной диагностику ущемления. 2. при невправимой грыже и болевом синдроме вопрос решается в пользу срочной операции. 3. Чаще в грыжевом мешке ущемляется большой сальник, подлежащий удалению. 4. Нередки случаи развития флегмоны грыжевого мешка. 5. Рассечение кольца возможно во всех направлениях в зависимости от предполагаемой пластики. 6. Способ пластики при ущемленных грыжах не отличается от таковой при плановых грыжесечениях. Особенности пупочных грыж у детей Пупочная грыжа чаще всего встречается у девочек. До трех лет детей не оперируют, кроме случаев ущемления, наблюдают , так как пупочное кольцо постепенно суживается и полностью закрывается. Оперативное лечение заключается в наложении кисетного шва вокруг дефекта и затягивании его (операцияЛексера). При больших дефектах апоневроза выполняют пластику по Мейо. Паховые грыжи Паховые грыжи – наиболее часто встречающиеся грыжи живота, они составляют 75% всех грыж. Чтобы понять суть данной патологии необходимо четко представлять анатомию паховой области, в частности пахового канала. Паховый канал похож на расщелину между двумя большими мышечно- апоневротическими слоями. Паховый канал имеет 4 стенки: передняя – представлена апоневрозом наружной косой мышцы и безымянной фасцией (фасция Галлоде), а также латеральной частью внутренней косой мышцы, нижняяя стенка (дно) – пупартова связка или подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота, которая натянута между передне- верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, а также лакунарной связкой. «Войти» в паховый канал можно через наружное отверстие, которое образуется за счет расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы и фиксации к симфизу и к лонному бугорку. После рассечения передней стенки хорошо видна верхняя и задняя стенки пахового канала. Врхняя стенка (крыша) образована внутренней косой и поперечной мышцами и их апоневрозами. Задняя стенка- наиболее важная стенка канала, как с анатомической так и с хирургической точки зрения, место образования паховых грыж. Она сформирована, главным образом, за счет слияния апоневроза поперечной мышцы живота и поперечной фасции, что наблюдается в ¾ случаев, в остальных наблюдениях имеется только поперечная фасция. Этот последний слой является наиболее важным для хирурга в плане восстановления дна пахового канала. Хотя сама по себе поперечная фасция слаба и бесполезна с точки зрения пластики грыж, однако , если она соединена с поперечным апоневрозом, то формирует хороший материал для пластики. В области пахового канала поперечная фасция состоит из двуух тонких слоев, между которыми заключены нижние эпигастральные сосуды. Утолщенное продолжение поперечной фасции, расположенное параллельно пупартовой связке называется подвздошно- лонным тяжем (трактом). Он представляет собой самый нижний сегмент задней стенки пахового канала. Подвздошно- лонный тракт переплетается в Куперову связку (утолщенная надкостница лонной кости). Латеральное продолжение Куперовой связки – Жимбернатова связка. Пространство между верхней и нижними стенками пахового канала называется паховым промежутком. В норме он около 3 см. и увеличивается при паховых грыжах. Пространство, ограниченное сверху и латерально нижними эпигастальными сосудами, медиально - влагалищем прямой мышцы живота, снизу- пупартовой связкой называется треугольником Гассельбаха- это место образования паховой грыжи. Патогенетическое значение задней стенки пахового канала для всех паховых грыж общепризнанно. Приблизительно на расстоянии 1,5 – 2 см. выше середина пупартовой связки располагается внутреннее отверстие, через которое проходит семенной канатик у мужчин, круглая связка матки – у женщин. Отверстие возникло в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка брюшины и поперечной фасции. К моменту рождения мальчика выпячивание брюшины, так называемый влагалищный отросток брюшины, облитерируется, образуя его внутреннюю оболочку. Глубокое отверстие пахового канала – начальный анатомический путь формирования косой паховой мышцы. Свое название грыжа получила от того, что имеет косое направление. Начинаясь в области глубокого отверстия пахового канала грыжевой мешок (выпячивание париетальной брюшины) проходит в элементах семенного канатика по всему каналу, затем выходит через наружное отверстие и может спуститься в мошонку (пахово – мошоночная грыжа). Прямая паховая грыжа встречается реже, чем косая. Из 75% всех паховых грыж на долю косых приходится 60%, прямых 10%. Прямые грыжи, так же как косые “зарождаются” на задней стенке пахового канала, в области медиальной ямки, точнее треугольника Гассельбаха. Прямая грыжа, выпячивая поперечную фасцию, выходит наружу в области наружного отверстия пахового канала в отличие от косой, проходящей через канал в косом, медиальном направлении в составе семенного канатика или круглой связки матки, достигая также наружного отверстия пахового канала. Диагностика и клиническое течение. По этиологии паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные грыжи чаще встречаются у детей, но могут быть и у взрослых. Во время внутриутробного развития плода яички располагаются в забрюшинном пространстве. Движение яичка происходит строго по проводнику – соединительнотканному тяжу, который идет в мошонку. Параллельно спусканию яичка впереди него выпячивается брюшина и поперечная фасция. Брюшина образует так называемый влагалищный отросток, который выпячивает вперед по мере продвижения яичка само яичко и поперечную фасцию. К моменту рождения ребенка влагалищный отросток брюшины облитерируется в виде воронкообразного углубления на уровне глубокого отверстия пахового канала, а поперечная фасция покрывает яичко со всех сторон. Если по каким – либо причинам влагалищный отросток брюшины не облитерируется, он становится грыжевым мешком, к дну которого предлежит яичко, которое может находится как в мошонке, так и в паховом канале (то есть имеет место крипторхизм – неопущение яичка). Диагностика врожденных грыж до операции возможна при отсутствии яичка в мошонке. Более точно врожденная грыжа распознается во время операции. Приобретенные паховые грыжи могут быть косыми и прямыми. Основная жалоба больных с паховой грыжей – умеренные боли в области грыжи после физической нагрузки. Возможны и другие жалобы – частое, болезненное мочеиспускание, что дает повод думать о скользящей грыже с вовлечением мочевого пузыря. Диагноз скользящей грыжи желательно поставить до операции (проведение цистографии), чтобы предупредить повреждение соскользнувшего органа. Осмотр больного с паховой грыжей следует проводить согласно правилам осмотра больного с грыжей любой локализации. Тем не менее диагностика паховых грыж имеет особенности, направленные на определение характера грыжи (косая или прямая). Косая паховая грыжа имеет продолговатую форму грыжевого выпячивания, прямая – округлую. Косая грыжа может спускаться в мошонку, при прямой грыже этого не наблюдается. Предположить наличие грыжевого мешка в элементах семенного канатика возможно при пальпации семенного канатика у корня мошонки со стороны грыжи, при этом отмечается утолщение канатика. Последнее не характерно для прямой грыжи. Симптом “блока” также позволяет ориентироваться в типе грыже: при блокировании глубокого отверстия пахового канала плотным прижатием пальцами в лежачем положении появление грыжи при натуживании с медиальной стороны свидетельствует о прямой грыже. Отсутствие грыже в этой же ситуации предполагает наличие косой грыжи, которая заблокирована у места своего выхождения в паховый канал. В дефференцировке типа паховой грыжи помогают следующие данные: косые грыжи чаще наблюдаются у молодых людей или пациентов среднего возраста, появление этих грыж связывают с физическими нагрузками, поэтому считают, что косые грыжи возникают от усилия. Прямые грыжи свойственны старикам, они появляются от слабости тканей брюшного пресса. Косые грыжи чаще бывают односторонними, прямые, напротив нередко двусторонние. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая всегда приобретенная. При осмотре пациентов как с прямой, так и с косой грыжей всегда производится обследование наружного отверстия пахового канала с помощью пальца, введенного в мошонку. В норме отверстие пропускает кончик указательного пальца, при грыже отверстие расширяется до 2 – 3 см. и более. При натуживании в области наружного отверстия пахового канала появляется грыжевое выпячивание. При паховых грыжах обязателен осмотр мошонки: наличие яичек, увеличение мошонки с одной из сторон, выяснение причины этого увеличения (грыжа, водянка яичка, опухоль яичка и т. д.), проведение перкуссии: наличие темпанита указывает на наличие кишки в грыжевом мешке, притупление отмечается при жидкости, сальнике. Уточнить диагноз водянки оболочек яичка помогает ультразвуковое исследование (пункция опасна, если дифференциальный диагноз с пахово- мошоночной грыжей не ясен). Осмотр больного с паховой грыжей завершается пальцевым ректальным исследованием для выявления аденомы предстательной железы, исключения патологии со стороны прямой кишки, влагалищным исследованием у женщин для диагностики заболеваний, требующих хирургического лечения. Особенности паховых грыж у женщин. Паховые грыжи у женщин встречаются в 20 раз реже, чем у мужчин. Это связано с анатомическими особенностями строения пахового канала женщин: он гораздо уже, задняя стенка его, как правило, крепкая. Единственное слабое место – глубокое отверстие, где выходит круглая связка матки. Именно поэтому у женщин бывают преимущественно косые паховые грыжи. При осмотре пациенток определяется продолговатое выпячивание в паховой области. Наружное отверстие осмотреть, пальпировать, как правило, не удается, так как остатки круглой связки матки разветвляются в области большой полной губы и наружное отверстие не дифференцируется. Дифференциальный диагноз паховых грыж.
Ущемленные паховые грыжи. Ущемленная паховая грыжа – наиболее часто встречающееся явление, наблюдается в 60% всех ургентных грыж. Ущемлению чаще подвергаются косые паховые грыжи из-за узости грыжевых ворот. Симптомы ущемленной паховой грыжи не отличаются от ущемления любой грыжи. Чаще всего после физической нагрузки грыжевое выпячивание, которое свободно вправлялось в брюшную полость, перестает вправляться, пациент при этом испытывает сильную боль, возникает рвота. Ущемленную паховую грыжу следует дифференциировать в основном с двумя заболеваниями: ущемленной бедренной грыжей и паховым лимфоденитом. Дифференциальные признаки между бедренной грыжами были изложены ранее. Если все же диагноз в локализации грыжи не будет уточнен, большой ошибки в этом нет, так как обе ущемленные грыжи нуждаются в экстренной операции. При наличии пахового лимфаденита, кроме выяснения его этиологии, важно обнаружить признаки абсцедирования, при которых показано вскрытие гнойника. Хирургическое лечение паховых грыж. Исторические аспекты. В начале 19 века четыре имени стоят у истоков современной герниологии: Camper, Cooper, Hesselbach, Scapra. 19 век, создав анастезию, гемостаз и антисептику, сделал возможной современную хирургию, в том числе и хирургию грыж. Большое внимание в Европе и Америке стали уделять иссечению и перевязке грыжевого мешка на уровне наружного пахового кольца и сужению последнего швами. Операция описана в 1877 году Czerny. Важность поперечной фасции и внутреннего отверстия пахового канала понял впервые Marsy в Бостоне, но торжество идеи пластики задней стенки наступило в результате трудов Bassini в 1884 году – заведующего кафедрой клинической хирургии Университета в Падуе. Практически подобный вариант пластики чуть позже и совершенно независимо был предложен Halsted. Cooper уделил немного внимания описанию ligamentum publicum superior, названой его именем, но значительно позже Zotheisen в Инсбруке и Mc Vay сделали эту структуру основой медиальной париетальной пластики, известной во всем мире как метод Мак Вея. Значение пластики задней стенки было установлено сравнительно недавно. Одним из сторонников пластики поперечной фасции был Harrison. Роль поперечной фасции и подвздошнолонного тракта подчеркивалась Clark, Hasimoto в 1946 году, Donald в 1948 году, Nihus в 1964, Hovard в1974 году, Condon в 1979 году. Несмотря на столь длительный период интереса к описываемой анатомической зоне, остаются противоположные точки зрения и неясные вопросы. Последняя глава в истории анатомии и хирургической коррекции паховой области еще не написана. Извесино около 400 методик оперативного лечения паховых грыж, тем не менее существуют основные принципы методики операции:
Таким образом, паховые грыжи, независимо от вида /косые или прямые/ оперируют с помощью пластики задней стенки пахового канала. Основным из них в настоящее время считают следующие: 1. пластика по Бассини. 2. пластика по Мак Вею. 3. пластика по Шульдайц. 4. пластика по Постемпскому 5. предбрюшинная пластика по Нихусу 6. герниопластика по Лихтенштейну. 7.лапароскопическая герниопластика Способ Бассини – операция, которая применяется во всем мире и служит эталоном для других видов пластики. Суть операции – ликвидация пахового промежутка, как места возникновения грыжи. Бассини предложил соединить верхнюю стенку пахового канала /внутреннюю косую и поперечную мышцы/ с нижней, то есть пупартовой связкой. Под семенным канатиком, который находится на держалке после грыжесечения, накладывают швы: сначало сшивают край прямой мышцы живота с лонным бугорком, а затем мышцы с пупартовой связкой швами из нерассасывающегося материала 0,3-0,5 см частотой. Швы накладывают до глубокого отверстия пахового канала, суживая его ( должно пропускать кончик пальца, чтобы не сдавливать выходящий здесь семенной канатик). На вновь образованную заднюю стенку укладывают семенной канатик, над ним ушивают переднюю стенку пахового канала ( апоневроз наружной косой мышцы живота ). При очень высоком паховом промежутке ( свыше 4 см ) для уменьшения натяжения швов предложены послабляющие разрезы в апоневрозе прямой мышцы живота по Венгловскому, Мак Вею и др. Эта манипуляция позволяет низвести верхнюю стенку и наложить швы с пупартовой связкой без натяжения. Число рецидивов грыж по способу Бассини от 4% до 9%. Пластика по Мак Вею относится также к операции на задней стенке пахового канала. В отличии от пластики по Бассини при этом способе верхняя стенка канала, то есть мышцы пришиваются не к пупартовой связке, а к более глубоко расположенной надкостнице лонной кости, называемой связкой Купера. В этом случае также ликвидируются паховый промежуток, укрепляется задняя стенка, но для пластики используются более плотные образования. Послабляющий разрез в этой ситуации обязателен. Швы накладываются от лонного бугорка до бедренной вены, не вступая с ней в контакт. Рецидивы грыж при этом виде пластики снижаются и составляют 0,5%-1,0%. Операцию Шульдайц чаще используют зарубежные хирурги, но в последнее время российские хирурги также стали применять ее в своей практики. Основное в этой операции – создание дубликатуры из поперечной фасции монолитной нитью, сверху мышцы подшиваются к пупартовой связке. Достоинства данной методики в реконструкции задней стенки, сшивании однородных тканей, уменьшении глубокого отверстия, многослойность пластики. Частота рецидивов 0,6%-0,8% в исполнении автора. Операция Постемпского ( за рубежом носит название операции Холстеда ) предполагает ликвидацию пахового промежутка за счет подшивания апоневроза и мышц к пупартовой связке. После этого семенной канатик будет находиться в подкожной жировой клетчатке. Отличительная черта данной операции – перемещение места выхода семенного канатика более латерально, таким образом полностью меняется направление пахового канала. Надежность данной пластики позволяет ее рекомендовать при больших, рецидивных грыжах у пожилых пациентов. Рецидивы при в этом виде пластики в среднем около 3%. Операция Нихуса. Грыжесечение производится из предбрюшинного доступа ( или заднего в отличие от предыдущих передних ). Операция производится под наркозом с обязательной релаксацией мышц живота. Поперечным доступом на 4 см выше лона послойно обнажают предбрюшинное пространство. Передняя стенка влагалища прямой мышцы рассекается. Брюшину тупо отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок, который пересекают у шейки. При таком доступе становится возможным подойти к грыжевому мешку у самого его основания, места зарождения грыжи, что невозможно ни при каком другом доступе. Далее проводится пластика задней стенки пахового канала путем сшивания поперечной фасции с подвздошнолонным тяжем. Подвздошнолонный тяж ( тракт ) описан Томпсоном как листок фасции, прикрепленный к подвздошной кости, он покрывает бедренные сосуды и образует переднюю фасцию бедра, фиксируется медиально к передней ветви лонной кости и связке Купера, нижние его волокна изгибаются сзади и формируют медиальную границу бедренного канала или лакунарную связку. Проще говоря, подвздошнолонный тяж – это утолщенная поперечная фасция, расположенная параллельно и несколько глубже паховой связки. Достоинства данной операции в самом высоком сечении грыжевого мешка, с полным его устранением, далее – выделение грыжевого мешка не сопровождается травматизацией семенного канатика, нет опасности повреждения нервов. Рецидивы при пластики по Нихусу около 1%. Лапароскопические способы герниопластики полгчили свое развитие в последнее десятилетие во время бурного роста лапароскопических операций. Было очень заманчивым закрыть слабое место для паховых грыж ( область глубокого кольца, медиальную ямку ) синтетической заплатой, не рассекая тканей пахового канала. Синтетический протез укладывается под брюшину, предварительно отслоенную в области латеральной и медиальной ямок, и далее фиксируется танталовыми скобками к верхней стенке пахового канала, прямой мышце живота, пупартовой связке и надкостнице лонной кости ( связке Купера ). Подобную манипуляцию с заплатой можно произвести лапароскопически через брюшную полость, а также экстраперитонеально, введя лапароскоп в подбрюшинную клетчатку. Приемущество лапароскопической герниопластики: хороший косметический эффект, исключение травматизации семенного канатика, нервов, сосудов, быстрая реабилитация больных, сокращение пребывания больного в стационаре. Вместе с тем данной методике операции присущи определенные недостатки: обязательное общее обезболивание, более длительное время вмешательства, осложнения, связанные с лапароскопией. Рецидивы грыж от 3% до 4%. Герниопластика по Лихтенштейну – закрытие синтетическим протезом задней стенки пахового канала под семенным канатиком без сшивания элементов пахового канала ( безнатяжная пластика). Рецидивы от 1% до 2%. Особенности операции при врожденных грыжаж состоят в том, чтобы грамотно разобраться в ситуации, особым способом обработать грыжевой мешок. Последний пересекается в посередине, центральная часть его в области глубокого отверстия перевязывается или прошивается, излишки мешка иссекаются. Периферическая часть мешка фиксирована к яичку, поэтому ее следует иссечь до самого яичка и сшить по типу операции Бергмана ( при водянке оболочек яичка ). Пластика пахового канала при врожденных грыжах не отличается от таковой при приобретенной, то есть одним из способов пластики задней стенки пахового канала. Особенности операции при скользящей грыже обусловлены опасностью повреждения соскользнувшего органа, который представляет собой одну из стенок грыжевого мешка. Чаше всего таким органом может быть мочевой пузырь или слепая кишка. В этом случае нельзя у шейки прошить или даже перевязать грыжевой мешок, эту процедуру следует выполнять над соскользнувшим органом. При повреждении мочевого пузыря производится ушивание его двухрядным швом кетгутом без захвата слизистой и установкой катетера на 5-6 дней после операции. Особенности оперативного лечения ущемленных паховых грыж. При необходимости резекции некротизированной кишки следует использовать герниолапаратомный доступ, как менее травматичную операцию, особенно у пожилых людей. При запущенных случаях ущемленной грыжи с явлениями кишечной непроходимости и перитонита обязательна срединная лапаротамия для декомпрессии кишечника, санации брюшной полости. Однако, не следует злоупотреблять этим отступлением от правил и использовать его, когда все же можно выполнить резекцию кишки через герниолапаратомическое отверстие. При ущемленных паховых грыжах, так же как и при остальных других, самое главное действие хирурга – устранение ущемления, резекция некротизированного органа. Вопросы выбора способа пластики отступают на второй план. В связи с этим процент рецидивов после ущемленных паховых грыж достигает 30% - 40%. Флегмона грыжевого мешка – нередкая ситуация у больных с ущемленными паховыми грыжами. Тактика оперативного лечения этого осложнения изложена ранее. Бедренные грыжи. Бедренные грыжи располагаются в области овального отверстия на бедре, точнее в пространстве, ограниченном сверху пупартовой связкой, снизу – горизонтальной частью лонной кости, с латеральной стороны – бедренной веной, с медиальной стороны – лакунарной связкой, которая называется по имени автора Жимбернати. В норме бедренного канала не существует. В этой области залегает лимфоузел Розенмюллера-Пирогова. Бедренная грыжа нередко впервые проявляется ущемлением. До этого симптомокомплекс не выражен и больные не знают о существовании у них грыжи. При выхождении грыжевого мешка он обнаруживается ниже пупартовой связки. При этом возможны умеренные боли в пахово-бедренной области после физической нагрузки. При сращении пряди большого сальника с грыжевым мешком выявляется симптом « натянутой струны » - усиление болей при выпрямлении туловища. Бедренные грыжи не достигают больших размеров. Эта категория грыж имеет большую склонность к ущемлению вследствие узких грыжевых ворот. Женщины намного чаще мужчин имеют бедренные грыжи. Дифференциальный диагноз бедренной грыжи проводится с нижеперечисленными заболеваниями, большая часть которых упоминаласть в разделе паховых грыж: 1.паховая грыжа располагается выше пупартовой связки, симптом Купера позволяет выявить бедренную грыжу латеральнее и ниже лонного бугорка 2. Липома бедра характеризуется мягкой консистенцией, неизменность конфигурации в различных положениях тела, отсутствием кашлевого толчка 3. Лимфаденит различной этиологии, о чем уже указывалось ранее 4. Натечный абсцесс при туберкулезе позвоночника 5. Аневризматическое расширение большой подкожной вены у пациентов с варикозной болезнью, которое без труда подтверждается при осмотре конечности. Указанное образование исчезает при поднятии ноги и освобождении поверхностных вен от крови. При обследовании во время кашля по ходу вены определяется волна крови. Выявляется симптом Шварца – передача толчкообразных движений с голени на бедро. Хирургическое лечение бедренных грыж. Известно около 200 способов хирургического лечения бедренных грыж. Их можно разделить на две большие группы: 1. Паховый доступ 2. Бедренный доступ. К бедренному способу лечения бедренных грыж относится операция Бассини, при которой подход к грыжевому мешку осуществляется со стороны грыжевого выпячивания, то есть на бедре ниже пупартовой связки. После выделения грыжевого мешка, его вскрывают, далее производят перевязку мешка у шейки как можно выше. Дефект тканей устраняют путем сшивания пупартовой связки со связкой Купера, то есть надкостницей лонной кости. Крайне важно с латеральной стороны не повредить бедренную вену. Как правило, от лонного бугорка до бедренной вены укладывается 2-4 шва. Метод прост в исполнении, не травматичен, занимает немного времени, но дает большое количество рецидивов. Паховый доступ более надежен в плане отдаленных результатов, но более травматичен, так как вскрывается паховый канал и слой мышц, представляющий верхнюю стенку пахового канала, подшивается к связке Купера и пупартовой связке. При этом грыжевой мешок переводится с бедра в паховый канал ( после рассечения поперечной фасции ), что позволяет произвести более высокое лигирование грыжевого мешка. Описанный способ предложен Руджи-Парлавеччио. Рецидивы при данном способе пластики достигают 4 %. Способ Лихтенштейна при бедренной грыже заключается в введении в просвет бедренного канала после удаления грыжевого мешка пропиленовую сетку , свернутую в виде рулона. Затем ее подшивают отдельными швами к пупартовой и гребешковой связкам без натяжения. Ущемленные бедренные грыжи. Ущемленные бедренные грыжи по частоте стоят на втором месте после паховых, что связанно с узкими грыжевыми воротами. Самопроизвольного вправления ущемленных бедренных грыж не бывает. Диагностика данного заболевания часто запоздалая, так как пациенты поздно обращаются в стационар. Некроз тонкой кишки – явление характерное для ущемленной бедренной грыжи. Операцию при ущемлении начинают с разреза над грыжевым выпячиванием на бедре. После вскрытия грыжевого мешка и фиксации ущемленного органа производят рассечение ущемляющего кольца в медиальном направлении (лакунарная связка). В 10-20% случаев запирательная артерия ( a. obtyratoria), обычно отходящая от a. hypogastrika, может быть ветвью a. epygastrica inferior, и направляется к запирательному каналу. При этом запирательная артерия охватывает шейку грыжевого мешка спереди, изнутри и немного сзади. При рассечении ущемляющего кольца, как изнутри ( лакунарная связка ), так и кверху ( пупартова связка ), возможно пересечение указанной артерии. Подобная аномалия носит название « корона смерти » ( « corona mortis » ). После оценки жизнеспособности содержимого и при необходимости резекции кишки удобнее перевод грыжевого мешка и паховый канал и выполнение резекции через герниолапаротомный доступ. Показания к лапаротомии те же, что и при ущемленных паховых грыжах. Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационные вентральные грыжи образуются вследствие хирургического вмешательства на органах брюшной полости. От 6% до 10% всех лапаротомий осложняются формированием грыжи. Лечение больных с послеоперационными грыжами представляет одну из проблем современной хирургии, так как результаты остаются неудовлетворительными: рецидивы грыж достигают 30%. Большая часть послеоперационных грыж образуется в результате экстренных хирургических вмешательств / аппендэктомия, холецистэктомия, гинекологические операции, лапаротомии по поводу ранений живота, острой кишечной непроходимости и т.д./. Как правило, послеоперационные грыжи формируются в первые годы после операции. Причины образования послеоперационных грыж многочисленны, основные из них следующие : 1нагноение послеоперационной раны. 2. эвентрация. 3. Образование лигатурных свищей ;. Нерациональные оперативные доступы, сопровождающиеся денервацией и нарушением кровообращения, что приводит к релаксации тканей. 5. Технические ошибки наложения швов на рану брюшной стенки / использование нерассасывающегося шовного материала, редкие, либо частые швы на апоневроз, швы наложенные близко к краю апоневроза и другие ошибки/. 6. Использование тампонов, 7. Тяжелый послеоперационный период, сопровождающийся выраженным парезом кишечника, многократными рвотами, легочными осложнениями. 8. Наличие сопутствующих заболеваний- ожирения, сахарного диабета, бронхиальной астмы, сердечной недостаточности, онкологических заболеваний. Клиника и диагностика послеоперационных грыж. Послеоперационные вентральные грыжи в зависимости от величины условно дифференцируются на малые, средние, обширные и гигантские. Диагностика указанных грыж не представляет для врача трудностей. Клинические проявления заболевания зависят от велечены грыжи и характера содержимого в ней. Особенностями клинического течения послеоперационных грыж является нижеперечисленное: 1. Длительное грыженосительство. 2. Достижение грыжи больших размеров 3. Расположение грыжи в зоне послеоперационного рубца 4.часто несоответсвие грыжевых ворот и объема грыжевого мешка 5. Наличие множественных дефектов в апоневрозе 6.многгокамерность грыжевого мешка 7. Выраженный спаечный процесс в грыжевом мешке и в брюшной полости 8.нередко невправимость грыжи 9. Постоянная угроза развития острой кишечной спаечной непроходимости и ущемление грыжи 10. Большой процент старше 60 лет 11. Коррекция сопутствующих заболеваний. Больные с обширными и гигантскими грыжами нуждаются в обследовании функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также желудочно-кишечного тракта, желчных путей. Последнее необходимо для исключения патололгии, требующей хирургического лечения одновременно с грыжесечением, так называемые симультантные операции. Также важно оценить возможность тромботических осложнений в послеоперационном периоде / наличие варикозного расширения вен нижних конечностей, ожирение, сердечно – сосудистые заболевания и другие факторы/. При клиническом обследовании больного с обширной и гигантской послеоперационной грыжей хирургу важно правильно оценить адаптационные возможности больного в отношение предстоящей операции, предположить реакцию организма после вправления содержимого грыжи, нередко вмещающего большую часть кишечника, в брюшную полость и набрать адекватный способ предоперационной подготовки. Предоперационная подготовка Предоперационная подготовка больных с послеоперационными вентральными грыжами может быть двоякой: 1. Традиционная подготовка 2. Специальная подготовка. Традиционная подготовка больных с грыжами любых размеров не отличается от таковой перед любым плановым оперативным вмешательством. Особое внимание обращается на коррекцию функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, очищение кишечника, профилактику тромботических осложнений. Больным с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами проводят специальную предоперационную подготовку. При вправлении грыжевого мешка у этой категории больных происходит резкое увеличение внутрибрюшного давления, что может привести к развитию острой дыхательной недостаточности вплоть до летального исхода. В связи с этим важна организация профилактических мероприятий по снижению негативного действия высокого внутрибрюшного давления после операции. Это достигается двумя путями: с одной стороны, больным проводится предоперационная подготовка с целью адаптации к абдоминальной гипертензии, с другой – применяются способы пластики без уменьшения объема брюшной полости. Тренировка к повышенному внутрибрюшному давлению может осуществляться с помощью различных устройств (поясов, тугого бинтования живота, прикладывания груза на живот, пневмоперитонеума ). Наиболее рациональна подготовка методом дозированной пневмокомпрессии в специальном костюме, заимствованном из практики подготовки космонатвов и летчиков. После надевания костюма на область грыжи накладывалась надувная камера, соединенная с монометром. Костюм плотно подгонялся по фигуре с помощью шнуровок и нагнетания воздуха в боковые камеры. В надувной камере над грыжей создавали максимальное давление 60-70 мм рт ст. Данная методика предоперационной подготовки может быть с полным основанием названа моделью послеоперационного периода, так как создает внутрибрюшную гипертензию идентичную по той, которую испытывает пациент после пластики брюшной стенки путем создания дупликатуры апоневроза. В начале подготовки больным проводили тест на повышение внутрибрюшного давления: если в течении часа максимальной гипертензии реакция показателей внешнего дыхания и сердечной деятельности была незначительна- таким больным не обязательна специальная подготовка в костюме, им могла быть выполнена пластика брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости . Если у больного на максимальное увеличение внутрибрюшного давления, тождественное послеоперационному, появились значительные отклонения в показателях дыхания и сердечной деятельности, начинали подготовку методом дозированной компрессии и продолжали в течении10-20 дней до получения положительного теста на абдоминальную гипертензию. Больным с более длительным сроком предоперационнй подготовки чаще всего выполняли операции пластичского закрытия дефекта брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости/ с использованием дополнительного пластического материала/. Приципы хирургического лечения послеоперационных грыж Оперативные приемы, исходя из вышеизложенного, делятся на две группы: 1. Пластика брюшной стенки с уменьшением объема брюшной полости. 2. Пластика брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости. Известно около 200 способов закрытия дефектов брюшной стенки собственными тканями, в основе которых создание дубликатуры тканей. Наиболее важные принципы хирургического лечения послеоперационных грыж следующие: 1. Иссечение излишков кожи вместе с послеоперационным рубцом 2. Мобилизация (освобождение ) грыжевого мешка от содержимого 3. Ликвидация спаечного процесса в брюшной полости 4. Ревизия органов брюшной полости 5. Бережное отношение к грыжевому мешку как к возможному пластическому материалу 6. Отказ от аутопластики при наличии слабых, истонченных, рубцовых тканей 7. Наложение швов при пластики без натяжения тканей 8. Широкая отслойка от апоневроза 9. Дренирование подкожной клетчатки дренажем с активной аспирацией 10. Использование дополнительных пластических материалов (синтетических протезов)при наличии больших дефектов в брюшной стенке, рецидивных грыжах, слабых, растянутых тканях. Результаты хирургического лечения послеоперационных грыж собственными тканями не удовлетворяют хирургов, процент рецидивов высок и колеблется от 12% до 30%. С помощью пластических материалов ( аутодерма, твердая мозговая оболочка, консервированная фасция, синтетические материалы ) появилась возможность не уменьшать объем брюшной полости во время операции. Наибольшее распространение в клиниках получила аутодермопластика и синтетические материалы. Среди последних используется мерсилен, полипропилен. При выполнении аллопластики важна тщательная герметизация брюшной полости с использованием остатков грыжевого мешка и окружающих тканей, размещение протезанад или под апоневрозом, отступя от краев дефекта апоневроза не менее 10-15 см, быстрая и надежная фиксация имплантанта механическими швами с помощью степлера, качественные и стерильные в упаковках синтетические протезы различных размеров. Аллопластика дает рецидивы от 1% до 3,5%. Наиболее частые причины рецидивов послеоперационных грыж следующие: раневые осложнения, неправильный выбор принципа пластики, отказ от использования пластических материалов и другие. Ущемленные послеоперационные грыжи. При ущемлении послеоперационной грыжи обширной или гигантской величины предоперационную подготовку провести не удается. В первую очередь следует ликвидировать ущемление, рассечь ущемляющее кольцо, спасти пациенту жизнь. Контингент больных, как правило, тяжелый: пожилые люди, длительные грыженосители, имеют несколько сопутствующих заболеваний. Пластику в большей части случаев в таких ситуациях не производят. Летальность после ущемленных послеоперационных грыж высока, а число послеоперационных осложнений не имеет тенденции к уменьшению. Эти обстоятельства должны направлять усилия врачей всех уровней на организацию планового хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. Только при условии грамотного лечения больных с послеоперационными грыжами можно добиться хороших результатов. Редкие виды грыж. Грыжа мечевидного отростка грудины. Грыжа проникает через дефект или расщелину в мечевидном отростке, которые чаще всего бывают врожденного характера. Данному виду грыжи свойственны боли в подложечной области. Через отверстие в кости также может пролабировать предбрюшинная клетчатка, вызывающая болевой синдром. Лечение оперативное – удаление мечевидного отростка. Поясничные грыжи. Грыжи выходят через дефекты на задней стенке: верхняя грыжа выходит через треугольник Лесгафта-Грюнфельда, между волокнами широчайшей мышцы спины, нижняя грыжа – через треугольник Пти, латеральнее широчайшей мышцы спины, снаружи располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы. По этиологии данные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Болеют чаще мужчины. Клинические проявления: боли в области грыжевого выпячивания на спине, которые исчезают в положении на противоположном боку и животе. Грыжи имеют склонность к ущемлению. Лечение оперативное. Поясничным доступом ликвидируют вышеуказанные щели: при верхних грыжах сшивают косые мышцы живота с продольной мышцей позвоночника, при нижних – наружную косую мышцу и широчайшую. Грыжи Спигелиевой линии. Спигелиевая линия представляет собой место перехода мышечной части косой мышцы живота в апоневротическую. Грыжи возникают в том месте, где Спигелиевая линия пересекается с полукружной линией, которая соединяет пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Это соответствует области наружного края прямой мышцы живота на 4-5 см ниже пупка. Диагностика таких грыж не представляет трудностей. Чаще болеют женщины пожилого возраста гиперстенического телосложения. Грыжа имеет тенденцию к ущемлению в половине случаев. Грыжа запирательного отверстия. Встречается очень редко. Выходит из брюшной полости через запирательное отверстие, находящееся в полости малого таза между верхним краем запирательной мышцы и горизонтальной вервью лонной кости ( место выхода запирательных сосудов и нерва ). Грыжевой мешок может выходить наружу в области Скарповского треугольника на внутреннюю поверхность бедра. Клинические проявления сводятся к болям неврологического характера с иррадиацией вниз по ноге до пальцев. Лечение – оперативное, бедренным доступом с использованием мышечной пластики. При ущемленной грыже производят лапаротомию. Седалищная грыжа. Данная грыжа располагается в толще ягодичных мышц. Снаружи она может быть не видна, так как покрыта мощным слоем ягодичных мышц. Характерны боли в ягодичной области и по ходу седалищного нерва. При оперативном лечении производится разрез на ягодице, дефект между грушевидной и малой ягодичной мышцами устраняется ушиванием указанных мышц. Промежностная грыжа. Грыжевой мешок проходит наружу через щель в урогенитальной диафрагме или мышце, поднимающий задний проход. Встречается исключительно редко. Болеют женщины пожилого возраста в сочетании с выпадением прямой кишки и женских половых органов. Важное значение в диагностике этой грыжи придается влагалищному и ректальному исследованию. Ущемления промежностной грыжи редки. Лечение – оперативное брюшно-промежностным доступом. Внутренние грыжи. Диафрагмальные грыжи. Данные грыжи характеризуются перемещением органов брюшной полости в грудную полость через дефекты в диафрагме врожденного или приобретенного характера. Врожденная диафрагмальная грыжа выявляется сразу же после роддения ребенка. Возникает пролапс органов через недоразвитую диафрагму в грудную полость,развивается тяжелое состояние, обусловленное сердечно-легочной недостаточностью. Ребенка в этой ситуации может спасти только экстренная операция. При небольших дефектах в диафрагме течение болезни более постепенное. У ребенка грудного возраста возникают приступы удушья, рвота , беспокойство после приема пищи. В вертикальном положении у ребенка отмечается значительное ухудшение состояния. Подобные грыжи часто ущемляются. Лечение-оперативное, ушивание дефекта диафрагмы. Приобретенные диафрагмалные грыжи наблюдаются в основном у взрослых после ранений брюшной полости и повреждения диафрагмы. Последнее иногда не распознается, во время лапаротомии, так как обращают внимание на другие повреждения. Через некоторое время больные начинают предъявлять следующие жалобы: боль в соответствующей половине грудной клетки, затруднение дыхания после приема пищи. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование: затемнеие легочного поля, чередующееся с участками просветления, горинонтальными уровнями жидкости, смещение тени сердца. Уточнить диагноз помогает контрастное исследование желудка и кишечника. Дифференциальный диагноз должен проводится с плевритом, пневмонией, пневмотораксом. В этой ситуации опасны плевральные пункции, так как прокол полого органа приведет инфицированию плевры и развитию эмпиемы. Ущемление посттравматических диафрагмальных грыж наблюдается у каждого второго пациента, имеющего данную патологию. Операция- тораколапаротомия. После освобождения органов из плевральной полости дефект в диафрагме ушивают п-образными швами, иногда используют пластические материалы. Костно-стернальные грыжи проходят в щель между диафрагмой, грудиной и ребрами. Они имеют название по имени автора – грыжи Морганьи ( слева ) и Ларрея ( справа ). Больные могут предъявлять жалобы на боли за грудиной. В грыжевом мешке чаще располагается прядь сальника, возможно наличие кишки, желудка. Диагностика основывается на данных рентгенологического контрастного исследования желудочно-кишечного тракта. Пояснично-реберные грыжи ( Богдалека ) встречаются крайне редко, преимущественно у детей, чаще с левой стороны. В грыжевом мешке может быть желудок, почка и даже селезенка. Рентгенологическое исследование – ведущий диагностический прием при данной патологии. Операция производится торакотомным доступом в 7-8 межреберье. Грыжа в области Винслова отверстия – явление крайне редкое. Проявляется впервые ущемлением грыжи. Винслово отверстие – вход в малый сальник, в силу различных причин может быть сужено. Через суженное отверстие в полость малого сальника может проникнуть петля кишки, сальник и ущемиться. Точный диагноз возможен только после лапаротомии. Грыжи карманов брюшины проявляются в результате ущемления. Чаще карманы брюшины наблюдаются вокруг слепой и сигмовидной кишки. Больного оперируют с диагнозом острой странгуляционной непроходимости, во время операции диагностируют ущемленную грыжу кармана брюшины. До операции точный диагноз поставить невозможно. Грыжи связки Трейца бывают врожденного характера, при этом образуются сращения брыжейки с задней стенкой брюшины. В эти отверстия соскальзывают петли кишечника и ущемляются. Причем, между листками брюшины проходят крупные сосуды: справа – верхняя брыжеечная артерия, слева – нижняя брыжеечная. Диагноз уточняется только на операции. |