Гериатрия. Методическое пособие к проведению теоретического занятия Специальность Сестринское дело (060501)
 Скачать 415.5 Kb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ «МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ № 21 ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ» Методическое пособие к проведению теоретического занятия Специальность: «Сестринское дело» (060501) Дисциплина: «Сестринское дело в гериатрии» Тема: «Психологические особенности лиц пожилого и старческого возраста. Основные синдромы геронтологической психиатрии. Клинические проявления болезни Альцгеймера, Паркинсона, Пика» Количество часов: 2 Москва - 2013-
Методист: преподаватель высшей категории Синькова С. А. Автор: преподаватель первой категории Юдина И.А. Рецензент: преподаватель высшей категории Алекперова Л.И. Содержание методического пособия 1.Методический блок 1.1. Пояснительная записка 1.2. Технологическая карта занятия 1.3. Хронокарта 1.4. Мотивация 2. Информационный блок 2.1. Конспект занятия 3. Контролирующий блок 3.1. Контрольные вопросы исходного уровня с эталонами ответов 3.2.Ситуационные задачи 3. 3.Эталоны ответов к ситуационным задачам 4. Приложения 5. Список литературы МЕТОДИЧЕСКИЙ БЛОК  Методические рекомендации по работе с пособием Данное методическое пособие выполнено преподавателем Юдиной И.А.. Может быть использовано в качестве методического пособия, как для преподавателя, так и для студентов. Методическое пособие содержит: Методический блок, который включает в себя технологическую карту занятия с хронокартой, мотивацию к занятию. Информационный блок включает конспект занятия. Блок контроля состоит из контрольных вопросов исходного уровня с эталонами ответов и ситуационных задач и эталонами ответа. В приложении: необходимое оснащение для занятия, картинки, список литературы. Данное методическое пособие рекомендуется использовать для проведения теоретических занятий по предмету «Сестринская помощь в гериатрии» ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА (план) ЗАНЯТИЯ
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ СВЯЗИ  Мотивация Любая медсестра, в какой бы области медицины она ни работала непременно должна исходить из того, что имеет дело, прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного медсестре помогут знания по гериатрии в т.ч. и пограничной. В последнее время в мире отмечается увеличение средней продолжительности жизни населения. По данным ООН, в 1950 г. на земном шаре проживало 214 млн. человек в возрасте 60 лет и старше, в 2000 г. – более 590 млн., а к 2025 г. численность этого контингента превысит 800 млн. человек, что составит 10% населения. Наряду с возрастными изменениями в различных органах и системах отмечается преждевременное старение организма, являющееся следствием воздействия на организм различных факторов риска. С продлением жизни возрастает потребность в медицинской помощи, как в квалифицированной врачебной, так и в сестринской. С возрастом увеличивается количество обращений в поликлинику, число и продолжительность госпитализаций. Больные старших возрастных групп нуждаются в посещении медицинскими и социальными работниками на дому в связи с ухудшением функционального состояния и снижения способности к самообслуживанию. Действие медицинской сестры должны быть направлены на профилактику заболеваемости пожилого населения, на выздоровление пациентов, восстановление нарушенных функций организма, уменьшение процента инвалидизации, а самое главное, на быстрое восстановление независимости людей старших возрастных групп. Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но и в мимике и жестах, способно вызвать так называемую сорроригению - неправильное поведение медсестры, не соблюдающая правил деонтологии. Каждая медсестра может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психомоторного возбуждения , сделать все необходимое при возникновении эпистатуса, при попытках к бродяжничеству, ухода из дома старого человека и т.д. и т.п.. В стационаре дежурный средний медицинский персонал ведёт специальные дневники, где отмечает за период своей смены особенности поведения каждого больного, находящегося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи делают по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств). Медицинская сестра должна уметь подойти к психическому больному, войти с ним в контакт. Она должна иметь достаточное представление о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний у лиц старшего возраста. Информационный блок Конспект занятия План конспекта: 1. Возрастные изменения нервной системы 2. Психические расстройства позднего возраста: 1. Систематика психических расстройств позднего возраста. 2. Климактерические неврозоподобные состояния 3. Функциональные психозы позднего возраста 4. Инволюционные (пресенильные) психозы (инволюционная меланхолия и инволюционный параноид) 5. Сенильная деменция 6. Пресенильные деменции (болезнь Пика и Альцгеймера) 7. Болезнь Паркинсона 8. Особенности ухода. Возрастные изменения нервной системы. - Постепенно уменьшается число нервных клеток: от 10 – 20 % у 60 летних, до 50% у стариков; - Нарастают дистрофические изменения в клетках нервной ткани: в нейронах накапливается липофусцин (продукт окисления ненасыщенных жирных кислот), развивается старческий амилоидоз мозга (появление в клетках особого белка – амилоида); - Развивается очаговая демиелинизация нервных волокон, что приводит к замедлению проведения возбуждения по нервному волокну и увеличению времени рефлекса; - В различных отделах нервной системы нарушается обмен нейромедиаторов (дофамина, серотонина и норадреналина) – это увеличивает риск развития депрессии, болезни Паркинсона; - В конечном мозге отмечаются атрофические изменения извилин, расширяются борозды (это наиболее выражено в лобной и височной долях); - Ослабляются тормозные влияния коры головного мозга на деятельность подкорковых образований; - Медленно угасают старые условные рефлексы и трудно вырабатываются новые; - Снижается память, преимущественно кратковременная, что наряду с другими возрастными изменениями органов и систем, уменьшает способность к обучению. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА Систематика психических расстройств позднего возраста. В последние десятилетия увеличилось абсолютное количество психически больных позднего возраста и вырос их удельный вес по отношению к общему числу психически больных всех возрастных групп, что преимущественно обусловлено увеличением средней продолжительности жизни, ростом доли пожилых и престарелых в общем населении (Э. Я. Штернберг, В. А. Концевой). Высоки показатели распространенности психических расстройств в старших возрастных контингентах населения. По данным отечественных и зарубежных авторов, от 10% до 25% всех лиц старше 60-65 лет страдают психическими нарушениями различной тяжести. Психические расстройства, выявляемые у лиц позднего возраста, неоднородны в клиническом и в этиопатогенетическом отношении. Их приятно распределять на две группы. К первой группе относятся психические расстройства, развивающиеся в более ранние возрастные периоды и продолжающиеся или повторно возникающие после начала старения, а также психические заболевания, впервые возникшие в позднем возрасте, но не специфичные для него, способные развиваться в различные периоды жизни. В эту группу входит большинство клинико-нозологических форм психической патологии: шизофрения, маниакально -депрессивный психоз, эпилепсия, психические расстройства, обусловленные соматическими болезнями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами, алкоголизм, токсикомании и наркомании. Второю группу составляют психические расстройства, преимущественно или всегда возникающие в позднем возрасте и прямо или косвенно связанные со старением. Вторая группа включает функциональные психические расстройства позднего возраста, сенильные и пресенильные деменции и психические нарушения, обусловленные церебрально-сосудистой патологией - мозговым атеросклерозом и гипертонической болезнью. Комплекс факторов, связанных со старением, оказывает существенное влияние на клинические проявления и динамику психических заболеваний первой группы и играет ведущую роль в этиологии и патогенезе психических расстройств второй группы. Среди этих факторов наиболее существенны следующие: нейроэндокринные сдвиги, вызванные климаксом: разнообразные функциональные и структурные изменения всех систем и органов, обусловленные старением; накопление соматических болезней и возрастных недугов; особая социально-психологическая ситуация, в которой оказывается стареющий человек (прекращение трудовой деятельности, сужение социальных связей, одиночество в результате смерти близких, невозможность удовлетворения многих интересов и потребностей, трудности самообслуживания вследствие возрастных недугов, старческой немощности); психологическое старение, изменения характера, наступающие в ходе инволюции (снижение эмоционального фона, обеднение интересов и смещение их в сферу физического и материального благополучия, тревожная мнительность, консерватизм, недоверчивость, недостаточная активность, инертность психических процессов, ослабление интеллектуально-мнестических функций). Высокая распространенность психических расстройств в старческих возрастных контингентах населения, этиопатогенетическое и клиническое своеобразие психических расстройств пресениума и старости, особенности терапии психически больных из старших возрастных групп способствовали выделению особого раздела психиатрии - геронтологической психиатрии. К настоящему времени геронтологическя психиатрия в значительной мере сложности, как в научном, так и в организационном отношении. Созданы различные формы специализированной психиатрической помощи больным позднего возраста: геронтологические кабинеты при психоневрологических диспансерах, дома-интернаты для лиц позднего возраста, страдающих психическими расстройствами. Клинические проявления Функциональные психические расстройства позднего возраста Разграничение психических расстройств позднего возраста на органические в функциональные возможно лишь с оговорками, так как основой последних служат значительной мере необратимые биологические изменения, связанные со старением. Вместе с с тем поздние возрастные психические расстройства ,которые приятно относить к функциональным, отличаются от психических расстройств органической природы возможностью их полной или частичной редукции и отсутствием выраженного психического дефекта или слабоумия в исходе заболевания. Функциональные психические расстройства позднего возраста в одних случаях носят непсихотический характер и относят к области пограничной психиатрии (климактерические неврозоподобные состояния),в других достигают психотического уровня (функциональные психозы позднего возраста). Климактерические неврозоподобные состояния Климактерический период играет существенную роль в развитии, обострениях и рецидивах различных форм психической патологии. Он нередко способствует возникновению первых или повторных приступов периодической и приступообразно - прогредиентной шизофрении, фаз маниакально-депрессивного психоза, декомпенсации психопатий, обострений невроза, выступая при этом в качестве провоцирующего фактора или измененной биологической почвы. Вместе с тем климаксом нередко становится непосредственным источником неврозоподобные расстройств, являясь ведущим этиопатогенетическим фактором. К климактерическим неврозоподобные состояниям относят клинически сходные с неврозами нервно-психические расстройства биологическими изменениями, наступающими в ходе патологического климакса. В общемедицинской практике эти расстройства традиционно обозначаются понятием «климактерический невроз». Такое название неправомерно, поскольку речь идет о психических расстройствах, вызванных биологическими влияниями, а не переживанием личностью стрессовой ситуации. Климактерические неврозоподобные нарушения являются составной частью климактерического синдрома наряду с многообразными соматоэндокринными сдвигами. Клиническая картина, динамика и прогноз. Климактерические неврозоподобные расстройства, как правило, развиваются постепенно. Их возникновение часто совпадает с началом патологического климакса. Таким образом, эти расстройства относятся к ранним признакам патологического возрастного кризиса. Климактерическим неврозоподобным состоянием свойственны полиморфизм и изменчивость проявлении. Наиболее типичны следующие симтомокомплексы, которые обычно сочетаются в разных пропорциях. Астеновегетативный синдром характеризуется повышенной утомляемостью при умственном и физическом напряжении, сочетанием неустойчивости и истощаемости внимания с многообразными вегетативными дисфункциями. Особенно характерны так называемые приливы, т.е. короткие повторяющиеся вегетативно-сосудистые пароксизмы в виде покраснения кожи, ощущений жара, озноба, сердцебиений, головокружения. В более тяжелых случаях бывают обмороки. Приливы - почти обязательный признак климактерических неврозоподобных расстройств и обычно занимают центральное место в их клинической картине. Кроме того, типичны лабильность артериального давления и пульса, колебания, разнообразные нарушения сна с кошмарными сновидениями. Эмоциональные расстройства преимущественно выражаются в крайней изменчивости настроения с быстрыми маломотивированными переходами от тревоги и уныния или раздражительности к неумеренной веселости и экзальтации. Нередко возникает неглубокая, но субъективная тягостная депрессия. Сенестопатически - ипохондрические нарушения часто входят в структуру климактерических неврозоподобные состояний. Многообразные мучительные ощущения с неопределенной, меняющейся локализацией сопровождаются чрезмерными опасениями за здоровье, которое иногда приобретают навязчивый характер. Истероподобные расстройства проявляются жалобами на спазмы в горле, внутреннее дрожание, ощущения слабости, «ватности» в руках или ногах, затруднения в речи при волнении. Эти жалобы сочетаются с повышенной обидчивостью, капризностью, эгоцентризмом, театральностью поведения, приступами рыданий. Если один из перечисленных симптомокомплексов доминирует, выделяют астенический, депрессивный, ипохондрический или истерический варианты климактерических неврозоподобные расстройств. Существенная клиническая особенность этих расстройств - приступообразный характер симптомов, значительные колебания их выраженности. Часто картину неврозоподобные нарушений дополняют тревожно-пессимитические переживания, которые отражают психологические проблемы климакса (начавшееся увядания, неблагоприятные изменения внешности, снижение сексуальной привлекательности). Течение и прогноз климактерических неврозоподобные состояний относительно благоприятны у основной массы больных климактерические неврозоподобные нарушения продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет и завершаются выздоровлением. У некоторых больных неврозоподобные расстройства климактерического генеза отличаются особой длительностью. Они закрепляются, привносят патологические изменения в характер и, таким образом, приводят к патологическому развитию личности. Возможен переход климактерических неврозоподобных нарушений в инволюционный психоз (В.Н. Ильина). Наибольшие стойкость и выраженность присущи неврозоподобные расстройствам, обусловленным искусственным климаксом. Диагноз. Распознавание климактерических неврозоподобных состояний основано на возникновении в возрасте 40-55 лет нервно-психических нарушений невротического уровня, в картине существенное место принадлежит своеобразным вазовегетативным приступам - «приливам». Учитываются параллельное нарушение периодичности менструального цикла и другие соматические признаки климакса. Распространенность. Климактерические неврозоподобные расстройства возникают у 20-30% женщин. Мужской климакс редко сопровождается клинически оформленными неврозоподобными нарушениями. Этиология и патогенез. Неврозоподобные расстройства - одно из ведущих и типичных проявлений патологического климакса. Они являются следствием наступающих в ходе климакса нейроэндокринных сдвигов, в первую очередь нарушения, а в дальнейшем и прекращения гормональной функции яичников. Определенное патогенетическое значение придается нарушениями деятельности диэнцефалона, гиперфункции щитовидной железы и общим процессам старения. Лечение и профилактика. Терапия климактерических неврозоподобные состояний преимущественно проводится в амбулаторных условиях. Основной способ лечения - психофармакотерапия. Назначают транквилизаторы (реланиум, феназепам, элениум, нозепам, триоксазин) в сочетании с малыми дозами антидепрессантов седативного или сбалансированного действия (амитриптилин, азафен, пиразидол). Применяются седативные микстуры, беллоид или белласпон, витамины, мягкие препараты общеукрепляющего и психостимулирующего действия (левзея, лимонник), физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура. Иногда используют гормональные средства: экстрогены (фолликулин, синэстрол, климактерин), а при наличии противопоказаний к ним - андрогены (тестостерона пропионат, метилтестостерон). Однако оценки эффективности гормональных препаратов противоречивы. Полезны психотерапевтические беседы разъясняющего, успокаивающего и ободряющего характера в сочетании с суггестией или аутогенной тренировкой. Профилактика климактерических неврозоподобные расстройств совпадает с профилактикой патологического климакса. Имеют значение предупреждение и современное лечение гинекологических и других соматических заболеваний, улучшение условий труда и быта женщин, благоприятный психологический климат в семье и на производстве. Важны в профилактическом отношении упорядоченный образ жизни, полноценный отдых, регулярные занятия физкультурой, закаливание, другие мероприятия, способствующие укреплению физического и тренировке вегетативной нервной системы Функциональные психозы позднего возраста Функциональные психозы позднего возраста - впервые развиваются в пресениуме или старости психотические состояния, которые предположительно обусловлены комплексом факторов, прямо или косвенно связанных со старением, и которые не приводят к выраженному органическому снижению уровня личности или слабоумию. Различают инволюционные психозы (возраст начала 45-60 лет) и функциональные психозы старости (возникают после 60-65 лет). Инволюционные (пресенильные) психозы Инволюционные психозы описаны Э. Крепелионом в конце прошлого века. В настоящее время выделяют две клинические формы этих психозов: инволюционную депрессию и инволюционный параноид. Клиническая картина и динамика инволюционной депрессии (пресенильной меланхолии). Начало инволюционной депрессии обычно медленное, хотя возможно и острое начало в трех случаях, когда возникновению психоза предшествует внезапная психическая травма или острое соматическое заболевание. Появляются и нарастают угнетенность, необоснованные или преувеличенные опасения за собственное здоровье, состояние близких, материальное благополучие. Со временем эти проявления усиливаются и перерастают в картину выраженной тревожной депрессии. Сочетание депрессии с тревогой - самая существенная клиническая особенность инволюционной меланхолии. Тревога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неоправданными мрачными предчувствиями, ожиданий всяческих несчастий. Она усиливается в вечерние и ночные часы. Часто выявляется симптом нарушения психической адаптации в виде резкого нарастания тревоги с бессмысленным сопротивлением при любых незначительных изменениях привычной обстановки. Например, тревога усиливается при переводе больного на другое место в палате, при появлении нового пациента. Классической картине инволюционной меланхолии свойственно сочетание тревожно-депресивного аффекта с речевым и двигательным беспокойством,доходящим в более тяжелых случаях до возбуждения и даже неистовства (ажитированная депрессия).Речь больных непоследовательна или бессвязна, состоит из обрывков фраз или бессмысленного перечня слов, сходных по звучанию и выражающих недоумие и тревогу (вербигерация). Больные всхлипывают, причитают, стонут, растерянно озираются, бестолково бродят или мечутся по помещению. Ажитация традиционно рассматривается как существенный клинический признак инволюционной депрессии. Вместе с тем выраженное речевое и двигательное беспокойство или возбуждение не является обязательными проявлениями этого психоза. В последнее десятилетия ажитированная депрессия встречается все реже. Во многих случаях тревожно-тоскливой аффект сочетается не с ажиатацией, а с замедленной, невыразительной речью, вялостью, малоподвижностью. У части больных депрессия сопровождается бредом. Чаще встречаются бредовые идеи несправедливого обвинения, осуждения больного окружающими. Бывают патологические идеи преследования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред. Бредовые идеи самообвинения малохарактерны для инволюционной депрессии. Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии развивается бред депрессивно-фантастического содержания (бред Котара, или синдром Котара). Этот синдром характерен для психозов позднего возраста. В более ранние возрастные периоды он возникает редко. Для синдрома Котара типичен нигилистический бред, или бред отрицания, своеобразный чувственный бред, близкий к ипохондрическому. Больные утверждают, что у них отсутствуют жизненно важные органы и функции(нет желудка, кишечника, пища попадает непосредственно в брющную полость и там накапливается, не перевариваясь, месяцами не бывает физиологических отправлений). В структуру синдрома могут входить идеи злого могущества (своим существованием больной причиняет неисчислимые страдания и гибель людям, всему человечеству: люди умирают, задыхаясь в заполнивших всю атмосферу ядовитых испарениях, миазмах, исходящих от больного). Бывают идеи мучительного бессмертия (больной считает себя обреченным на вечные страдания, подобно грешникам в ад). Распространение бредовых переживаний на целую страну, планету или даже вселенную является основанием для обозначения такого бреда мегаломаническим, или бредом громадности. Возникновение синдрома Котара свидетельствует об особой глубине, исключительной тяжести депрессии. Обманы восприятия в рамках инволюционной меланхолии возникают редко. Возможны вербальные иллюзии и галлюцинации, содержание которых соответствует тревожно-депрессивному аффекту. Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит характер затяжного однократного приступа (Э.Я. Штернберг). При остром начале психоза и своевременной активной терапии через несколько месяцев иногда наступает достаточно глубокая и стойкая ремиссия. Однако у большинства больных тревожно-депрессивая и бредовая симптоматика сохраняется в течении ряда лет в почти неизменном виде. Монотонность, однообразие эффективно-бредовых расстройств – одна из клинических особенностей инволюционной депрессии. Постепенно тревожно-депрессивные и бредовые проявления сглаживаются, становятся более скудными, формируется своеобразный психический дефект в виде уныло-пессимистической окраски эмоций, склонности к беспокойству по пустякам, косности, ригидности всех психических процессов. К выраженным органическим изменениям психики, слабоумию инволюционная депрессия не приводит. Отмечаемое у части больных некоторое ослабление памяти и интеллекта обусловлено естественными процессами старения и присоединением церебрального атеросклероза. Клинические проявления и динамика инволюционного параноида (инволюционной паранойи). Начало болезни, как правило, медленное. Возникают и постепенно нарастают недоверчивость, подозрительность. В случайных высказываниях и поступках родственников, соседей больной усматривает признаки недоброжелательного отношения к себе, враждебности. Постепенно эти переживания трансформируются в интерпретативный бред, содержанию которого свойственны мелкомасштабность, конкретность и нередко правдоподобие. Бред касается лиц из непосредственного окружения больного и повседневных житейских событий, что дает основания называть его бредом обыденных отношений или малого размаха. Особенно характерен бред ущерба. Больные убеждены, что соседи или родственники притесняют их, тайком проникают в помещение, царапают мебель, пачкают и рвут белье, крадут мелкие деньги или вынимают мясо из кастрюли с супом. Нередко возникают идеи отравления, для обоснования которых привлекаются очередное недомогание, патологические ощущения в связи с соматической болезнью или возрастным недугом. Встречаются и паранойяльные ипохондрические идеи, идеи ревности. Иллюзии, галлюцинации возникают редко и не занимают существенного места в картине психоза. В одних случаях бред сопровождается тревожной угнетенностью, в других — настроение больных несколько приподнятое, оптимистичное. Больным часто присущи активность, стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями. Больные обращаются с жалобами заявлениями на «обидчиков» в милицию, административные органы, призывают на помощь общественность. Течение инволюционных параноидов обычно хроническое. У большинства больных бред сохраняется многие годы, а иногда и всю последующую жизнь, не обнаруживая склонности ни к прогрессированию, ни к обратному развитию. Выздоровления, как правило, не наступает. Вместе с тем инволюционный параноид, как и инволюционная депрессия, не приводит к деменции. У части больных бредовые переживания со временем становятся менее интенсивными, оказывают все меньшее влияние на поведение больных, приобретают отрывочный характер или почти полностью нивелируются. Сохраняются лишь некоторая настороженность, подозрительность, эпизодические опасения враждебных действий со стороны отдельных лиц из ближайшего окружения. Параллельно отмечаются явления психической слабости, однообразие, инертность всех психических процессов. Функциональные психозы старческого возраста. Психозы, предположительно обусловленные биологическими и социально-психологическими последствиями старения и не приводящие к выраженному органическому дефекту психики или слабоумию, возникают не только в пресиниуме, но и в старости (после 60-65 лет). У части больных проявления таких психозов идентичны или близки картине инволюционной депрессии или инволюционного параноида. В этих случаях одни психиатры квалифицируют их как поздние варианты пресенильных психозов, другие называют их функциональными психозами старческого возраста. У престарелых наблюдаются и функциональные психозы иной психопатологической структуры: ворчливые депрессии, оптические, вербальные, тактильные и обонятельные галлюцинозы, острые состояния спутанности с грубой дезориентировкой в окружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, двигательным беспокойством и амнезией периода психотических расстройств. Этиология и патогенез. Отношение к функциональным психозам позднего возраста представителей разных психиатрических школ и направлений неоднозначно. Одни исследователи отрицают нозологическую самостоятельность этих психозов, рассматривая их как видоизмененные старением, атипичные варианты шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, реактивных или соматогенных психозов. Другие психиатры признают существование особых функциональных психозов позднего возраста. Сведения об этиопатогенезе функциональных психозов позднего возраста являются в значительной мере гипотетическими. Давние представления об обусловленности этих психозов наступающими в ходе старения нейроэндокринными и другими биологическими сдвигами пока не получили достоверных научных доказательств. Значение процессов старения в генезе функциональных психозов позднего возраста отчасти подтверждается клиническими связями части этих психозов с патологическим климаксом. Наиболее распространена концепция, в соответствии с которой функциональные психозы позднего возраста возникают в результате сочетанного действия целой группы факторов, прямо или косвенно связанных с инволюцией. К важнейшим из них относят, наряду с биологическим и психологическим старением, психические травмы и соматические вредности (Жислин С.Г., Плотников СМ.). Определенная роль в генезе этих психозов отводится неблагоприятным социально-психологическим последствиям старения: уход на пенсию, социальная изоляция, жилищно-бытовое и экономическое неблагополучие (Шахматов Н.Ф.). За рубежом получила признание гипотеза, в соответствии с которой функциональные психозы позднего возраста (особенно инволюционные параноиды) рассматриваются как неосознаваемые защитные реакции личности на ситуацию старения. Установлена предрасположенность к функциональным психозам позднего возраста лиц определенного психического склада. Многим больным инволюционной депрессией преморбидно свойственны черты тревожной мнительности, гипотимный эмоциональный фон. Большинство больных инволюционным параноидом изначально отличаются бескомпромиссностью, прямолинейностью, неуживчивостью, психической инертностью. Конкретные патогенетические механизмы функциональных психозов позднего возраста неизвестны. Диагноз. Диагностика функциональных психозов позднего возраста основана на выявлении впервые возникшего после 40—45 лет психотического состояния с характерной клинической картиной и течением: затяжной однократный приступ тревожной или тревожно-бредовой депрессии, хронический интерпретативный бред преимущественно ущербной тематикой, затяжной галлюциноз. Диагнозу функционального психоза позднего возраста противоречит выявление таких продуктивных расстройств, как бред воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Обязательное условие диагностики этих психозов — отсутствие на отдаленных этапах выраженного органического снижения уровня личности или слабоумия. Распространенность. Сведения о распространенности функциональных психозов позднего возраста фрагментарны и противоречивы. По разным данным, больные функциональными психозами составляют от 11 до 48% всех больных психозами в позднем возрасте. Прогноз. Хотя функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, их прогноз, как правило, неблагоприятный вследствие затяжного или хронического, многолетнего течения. Клиническое выздоровление наблюдается исключительно редко. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении острые состояния старческой спутанности, которые часто предшествуют летальному исходу. Лечение и профилактика. Терапия функциональных психозов позднего возраста обычно начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях в течение длительного времени. В связи с обострениями психоза нередко возникает необходимость в повторных госпитализациях. Основное лечение — медикаментозное. Дозы большинства психотропных средств, назначаемых больным предстарческого возраста, составляют 2/3—1/2 средних доз соответствующих препаратов, применяемых у лиц молодого и среднего возраста. При лечении престарелых дозы психофармакологических средств уменьшаются до 1/3, а чаще до 1/4, по сравнению с дозами, используемыми у больных зрелого возраста. Больным инволюционной депрессией показано сочетание антидепрессантов седативного или сбалансированного действия (амитриптилин, пиразидол) с нейролептиками. При ажитированной депрессии используются нейролептики седативного действия (тизерцин, азалептин, сонопакс). Наличие бредового компонента в структуре депрессивного психоза является основанием для назначения нейролептических средств с антипсихотическим действием - трифтазина, этаперазина, галоперидола в малых дозах, галоперидола в малых дозах. Во многих случаях оправдано назначение эглонила, учитывая его антидепрессивные и противотревожные и противобредовые свойства. У больных инволюционного возраста с глубокой и с гойкой депрессией, бредом Котара при неэффективности психофармакотерапии и отсутствии соматических и неврологических противопоказаний используют электросудорожную терапию (6-10 сеансов). При бредовых психозах и галлюцинозах применяют нейролептические средства с антипсихотическим эффектом. Существенное место в комплексной терапии функциональных психозов позднего возраста принадлежит коррекции соматической патологии, возрастных недугов и уходу за физически немощными, неспособными к самообслуживанию больными. Психотерапия в форме успокаивающих и ободряющих бесед и житейских рекомендаций играет вспомогательную роль. Она направлена на восстановление и закрепление социальных связей. Профилактика функциональных психозов позднего возраста заключается, прежде всего в предупреждении патологического климакса, преждевременного или быстропрогрессирующего старения и возрастных недугов. Профилактическое значение имеют все мероприятия, повышающие устойчивость стареющей личности к биологическим и психологическим стрессам, достаточная активность после прекращения трудовой деятельности, замена утраченных интересов новыми, доступными по возрасту увлечениями, сохранение социальных связей. Экспертиза.Больные функциональными психозами позднего возраста нетрудоспособны. В случае совершения правонарушения признаются невменяемыми. Сенильные и пресенильные деменции. К сенильным и пресенильным деменциям относят состояния прогрессирующего тотального слабоумия с началом в позднем возрасте, которые обусловлены церебрально-атрофическим процессом. Наряду с разным возрастом начала сенильные и пресенильные деменции имеют ряд клинических и патологоанатомических отличии. Особенно значима в практическом отношении сенильная деменция. Сенильная деменция (старческое слабоумие). Клинические проявления и динамика. Сенильное слабоумие обычно развивается в возрасте 65-85 лет, хотя возможно и более раннее и более позднее начало болезни почти всегда медленное, малозаметное, с характерологических изменений. Эти изменения напоминают личностные сдвиги, свойственные естественному старению, но отличаются от последних выраженностью, утрированностью, более быстрым прогрессированием. На инициальном этапе индивидуальные психологические особенности заостряются, а в дальнейшем сглаживаются. Наступают патологические изменения личности, типичные именно для старческого слабоумия (сенильная психопатизация личности). Больные становятся в характерологическом отношении похожими друг на друга. Им свойственны карикатурный эгоцентризм, черствость, скупость, собирательство старых ненужных вещей. Пропадают прежние интересы, и увлечения Одновременно растормаживаются элементарные биологические потребности Неумеренно усиливается аппетит. Появляется своеобразная гиперсексуальность в виде повышенного интереса к молодым лицам противоположного пола, склонности к разговорам на эротические темы, а иногда и попыток развратных действии с малолетними. Преобладает угрюмо-раздражительное настроение. В целом душевная жизнь становится все более примитивной, однообразной. Уже на начальном этапе заболевания возникают признаки мнестико-интеллектуальнои недостаточности, которая неуклонно нарастает, выступает на первый план и со временем достигает уровня глубокого слабоумия, распада всей психической деятельности. Прежде всего, страдает механическая память. Далее выявляется фиксационная амнезия, приводящая сначала к дезориентировке во времени, а затем и в окружающей обстановке. Значительно позднее расстраивается ориентировка в собственной личности, иногда доходящая до неузнавания собственного отражения в зеркале. Последующие расстройства памяти развиваются по закономерностям прогрессирующей амнезии Запасы памяти утрачиваются в направлении от недавно приобретенных, менее прочных знании и навыков, ко все более старым и автоматизированным. Со временем память опустошается настолько, что больные не знают, где они живут, сколько у них детей, не помнят их имен, не могут назвать свои возраст, профессию. Пробелы в памяти часто заполняются ложными воспоминаниями (замещающими конфабуляциями). Нарушения мышления, начинающиеся с трудностей при абстрагировании и обобщении, установлении причинно-следственных связей, также постоянно нарастают и доходят до непонимания простейших вопросов, невозможности осмысления окружающей обстановки. Речь сравнительно долго остается упорядоченной, однако со временем и она грубо расстраивается, превращается в бессмысленную болтливость. Восприятие постепенно становится все более нечетким, расплывчатым. У части больных возникает «сдвиг ситуации в прошлое». У них полностью утрачивается память о последних годах, десятилетиях, а затем и большей части своей жизни. Одновременно оживляются воспоминания о далеком прошлом. Больные погружаются в воспоминания о юности, молодости и в этом ракурсе воспринимают и оценивают происходящее вокруг них. Утверждают, что им не 80 лет, а 20, что недавно вышли замуж и имеют малолетних детей. Обстановку больничной палаты принимают за квартиру, в которой когда-то жили. Узнают в окружающих давно умерших родственников, друзей. Характерно извращение формулы сна: продолжительный дневной сон сочетается с ночной бессонницей, сопровождающейся суетливостью, бесцельными хождениями Ночью нередко возникают эпизоды спутанного сознания с ложной ориентировкой, сборами в дорогу, попытками ухода. Настроению на более ранних этапах свойственны угрюмость, постоянное недовольство, ворчливость, которые позднее сменяются тупой беспечностью, эйфорией. Поведение больных в начале ослабоумливающего церебрально-атрофического процесса относительно упорядоченное. Постепенно они становятся все более суетливыми, бестолковыми, беспомощными в житейских делах, неспособными к самообслуживанию и неряшливыми Нередко больные внезапно уходят из дома и не могут найти дорогу назад, наполняют жилье газом, затопляют его, совершают поджоги. Течение сенильной деменции непрерывно или волнообразно-прогрессирующее. Нередко отмечается разрыв между глубоким распадом психической деятельности и относительной физической сохранностью. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||