2.1. Анатомія та фізіологія статевих органів. Методична рекомендація
 Скачать 234 Kb.
|
|
Міністерство охорони здоров’я України Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «Затверджено» на методичній нараді кафедри акушерства та гінекології №2 З  авідувач кафедри___________ проф. Булавенко О.В. 30 серпня 2019 року Методична рекомендація до семінарського заняття для лікарів-інтернів I–го року навчання з акушерства та гінекології на кафедрі акушерства та гінекології №2 Тема: „Анатомія та фізіологія статевих органів” І. Науково-методичне обгрунтування теми Анатомія є основою багатьох медичних дисциплін, це стосується і акушерства. Знання анатомії та фізіології жіночих статевих органів необхідні для правильного ведення родів та виконання акушерських операцій. Статеві органи жінки кровопостачаються з двох основних артеріальних гілок: з підчеревної артерії та з внутрішньої яєчникової. Остання судина досить пружна та відходить безпосередньо від черевної аорти, проходить в товщі дійко-тазової зв'язки і тому необхідно ретельно лігувати цю зв'язку при видаленні яєчника (небезпека кровотечі). Звертається увага, що під час вагітності досить сильно розширюється венозні сплетіння, анастомозуючі між собою. Загальна довжина венозних судин у багато разів перевищує довжину артеріальної системи. Внаслідок чого навіть невеличкі травми органів малого таза супроводжуються значними кровотечами, особливо під час вагітності та родів. II. Навчально-виховні цілі Для формування умінь інтерн повинен знати: 1) будову зовнішніх та внутрішніх статевих органів; 2) зв'язковий апарат матки; 3) кровопостачання зовнішніх та внутрішніх статевих органів; 4) іннервацію зовнішніх та внутрішніх статевих органів; 5) будову м'язів тазового дна. В результаті проведення практичного заняття інтерн повинен вміти: І) провести внутрішнє акушерське дослідження з детальною характеристикою та описати його в історії родів; 2) визначати розмір істинної кон'югати та вміти його вираховувати. IIL Базові знання 1. Анатомія органів малого таза. 2. Зв'язковий апарат матки та яєчників. 3. Кровопостачання статевих органів. 4. Іннервація статевих органів. 5. Фізіологія жіночих статевих органів. IV. Зміст навчального матеріалу Викладач зі інтернами розглядають анатомію і фізіологію жіночих статевих органів. Зовнішні статеві органи (organa genitalia extema). Лобок (mons pubis) - багате на підшкірну жирову клітковину підвищення (лобковий горбок), що міститься спереду і вище лобкового зчленування, лобок вкритий волоссям, верхня межа якого має вигляд горизонтальної лінії. Великі соромітні губи (labia pudenda majora) - дві поздовжні складки шкіри, які оточують з боків статеву щілину. Спереду утворюють передню злуку (commissura labiorum anterior), ззаду -задню злуку (commissura labiorum posterior). Шкіра губ містить потові і сальні залози. Простір між великими соромітними губами називають статевою щілиною, простір між задньою злукою та анусом називають акушерською промежиною (perineum). Висота її 3-4 см у більшості жінок. Вона часто травмується під час родів. В товщі соромітних губ закладені великі присінкові залози (Бартоліна). Малі соромітні губи (labia pudenda minor) - друга пара шкірних складок, які розташовуються досередини від великих соромітних губ. Спереду малі соромітні губи роздвоюються і утворюють дві пари ніжок; передня пара ніжок з'єднується над клітором, утворюючи крайню плоть клітора (preputium clitoridis), друга пара, з'єднуючись з клітором, утворює його вуздечку (frenulum ciitoridis). Клітор (clitoris) складається з двох печеристих тіл, функціонально є органом статевого чуття. Присінок піхви (vestibulum vaginae) - простір, обмежений спереду клітором, ззаду -задньою спайкою соромітних губ, тут відкривається уретра (urethra) і вивідні протоки великих присінкових залоз (glandulae vestibulares majores). Дівоча пліва (hymen) - сполучнотканинна перетинка, яка е межею зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Кровопостачання вульви забезпечується за рахунок парної arteria pudenda intema яка розгалужується на a. perinealis, a. clitoridis, a. urethralis, a. profunda clitoridis. В кровопостачанні великих соромітних губ бере участь a. pudenda extema, яка відходить від a. femoralis і дає гілки - гг. labiates anterioris. Іннервація зовнішніх статевих органів за рахунок n. pudendus (plexsus pudendus). Великі і малі статеві губи інервуються ще тазовими нервами (nn. erigentes; г. genitales n. genitofemoralis). Внутрішні статеві органи. Піхва (vagina, colpos) - трубчастий м'язево-еластичний орган, розташований всередині малого таза, позаочеревинно, очеревиною прикрита лише верхня частина задньої стінки. Стінка піхви складається з трьох шарів: 1) сполучнотканинний (tunica adventicia); 2) м'язовий (tunica muscularis); 3) внутрішній - слизова оболонка (tunica mucosa). Згори в просвіт піхви виступає піхвова частина шийки матки, навколо якої утворюється склепіння (fomix vaginae): спереду шийки - переднє, ззаду - заднє склепіння, праве і ліве відповідно. У верхній частині задня стінка піхви стикається з прямокишково-матковим заглибленням (excavatio recto-uterina, дугласова кишеня). Вміст піхви в період статевої зрілості має кислу реакцію внаслідок домішок молочної кислоти, яка утворюється з глікогену, що міститься в епітелії піхви. Залежно від характеру мікрофлори піхви розрізняють чотири ступені чистоти піхви: І ступінь - палички Додердяйна в великій кількості, епітеліальні клітини, реакція кисла. II ступінь - паличок Додерляйна помірна кількість, поодинокі лейкоцити, багато епітеліальних клітин, реакція кисла. III ступінь - багато лейкоцитів, паличок Додердяйна незначна кількість, змішана кокова флора, реакція нейтральна. IV ступінь - велика кількість різної патогенної флори (стрептококи, гонококи, трихомонади, дріжджовий грибок, кишкові палички, тощо) і лейкоцитів, реакція лужна, палички Додерляйна відсутні. *III-IV ступені чистоти супроводять патологічні процеси геніталій. Кровопостачання за рахунок гілок внутрішньої клубової артерії: a. vaginalis (від a. uterinae) - верхній відділ піхви; a. vesicales inferior - середній відділ; a. rectalis media, a. pudenda intema - нижній відділ; rami labiates posteriores - вхід в піхву. Іннервація забезпечується nn. vaginalis, які відходять від pi. uterovaginalis. Функція піхви: 1) участь в процесі запліднення; 2) бере участь в акті родів, утворюючи родовий канал; 3) самоочищення піхви перешкоджає проникненню патогенної флори; 4) через піхву назовні виводяться секрети залоз шийки і тіла матки, менструальна кров. Матка (uterus) - гладком'язовий порожнистий орган довжиною 7-8 см, шириною 4-5,5 см, товщиною 1-2 см. Розрізняють такі відділи матки: тіло (corpus), перешийок (isthmus) і шийку (cervix, collum). Стінка матки складається з трьох шарів: серозної, м'язової і слизової оболонки. Tunica mucosa seu endomethrium вкрита одношаровим циліндричним миготливим епітелієм під яким лежить строма, що побудована за типом лімфоїдної тканини. М'язова оболонка (myometrium) складається з густого сплетення пучків гладких м'язів, яке добре кровопостачається. За B.C. Груздевим, у міометрії є три шари м'язових пластів: зовнішній - поздовжній шар, середній - циркулярний та внутрішній - поздовжній. Серозний покрив матки (perimetrium) -очеревина з внутрішньої поверхні черевної стінки переходить на сечовий міхур, утворюючи excavatio vesicouterina, а потім на передню поверхню матки і труби. Кровопостачання за рахунок a. uterina et a. ovaricae. Іннервація - pi. hypogasricus superior, pi. hypogasricus dexter et sinister, pi. uterinus et uterovaginalis. Тіло матки переважно має симпатичну іннервацію, а шийка - парасимпатичну. Матка виконує дітородну та менструальну функцію. До додатків матки відносять дві маткові труби і два яєчники. Маткові труби (tubae uterinae, salpinges) - трубчатий орган, який з'єднує порожнину матки з черевною порожниною. Розрізняють відділи труби: 1) інтерстиціальний (pars intersticialis), 2) істмічний (pars isthmica), 3) ампулярний (pars ampullaris) - розширена частина труби, що закінчується лійкою, вільний край лійки у вигляді бахромок (фімбрій). Стінка труби складається з слизової оболонки, м'язової оболонки і серозного покриву. Функція труб важлива: в ампулярній частиш труби відбувається запліднення, переміщення яйцеклітини в порожнину матки. Кровопостачання забезпечується a. uterina et a. ovarica. Яєчники (ovarium, oophoron) - статева залоза внутрішньої секреції, довжина 3,5-4 см, ширина 2-2,5 см, товщина 1-1,5 см. Яєчник прикріплений одним краєм до заднього листка широкої маткової зв'язки, решта його поверхні очеревиною не вкриті. Яєчник утримується у вільно підвішеному стані широкою матковою зв'язкою, власною зв'язкою яєчника, матково-тазовою зв'язкою. В яєчнику розрізняють: 1) епітелій, що вкриває вільну поверхню, 2) білкову оболонку, 3) корковий шар, 4) мозковий шар. Яєчники виконують генеративну та гормональну функції. Гормони яєчника синтезуються в фолікулі (естрогени: естрадіол, естріол, естрон) та в жовтому тілі (прогестерон). Кровопостачання за рахунок аа. ovaricae et a. uterinae. Звертається увага інтернів на зв'язковий апарат матки та яєчників. У нормальному положенні матку з трубами та яєчники утримують підвішувальний, закріпний, опорний апарати. Підвішувальний апарат внутрішніх статевих органів включає такі зв'язки: 1) круглі (lig. rotundum), 2) широкі (lig. latum), 3) крижово-маткові (tig. sacrouterinum), 4) власні зв'язки яєчника (lig. ovarii proprium, tig. suspensorium ovarii). Закріпнийапарат складається з трьох частин: 1) pars anterior (lig. pubouterina, lig. vesicouterina), 2) pars media (lig. cardmalia), 3) pars posterior (lig. sacrouterina). Опорний, підтримуючий апарат становлять м'язи і фасції тазового дна. V. План організації заняття 1. Організаційний момент - 2 хв. 2. Мотивація теми -3хв. 3. Контроль вихідного рівня знань - 30хв. 4. Самостійна робота інтернів під керівництвом -30хв. викладача 5. Контроль остаточного рівня знань, оцінка - 20 хв. інтернів 6. Узагальнення викладача, завдання додому - 5 хв. VI. Основні етапи заняття А. Підготовчий - на початку заняття дається науково - методичне обгрунтування теми, проводиться контроль базових знань, вихідного рівня знань - контрольна робота по анатомії органів малого таза та зовнішніх статевих органів: розташування, топографічна анатомія, кровопостачання, іннервація, функція. Викладач дає завдання на самостійну роботу. Б. Основний - самостійна робота інтернів під контролем викладача в палатах, навчальній кімнаті (перелік питань для самостійної роботи). В. Заключний - контроль остаточного рівня знань. Розв'язування ситуаційних задач, узагальнення, оцінка роботи кожного інтерна, включаючи знання деонтології. VII. Методичне забезпечення: Місце проведення заняття: навчальна кімната, палати патології вагітних, оглядові. Матеріальне обладнання: таблиці, муляжі, світлини, атласи. Контрольні запитання та завдання: 1. Що належить до зовнішніх статевих органів? 2. Що належить до внутрішніх статевих органів? 3. Які зв'язки включає підвішуючий апарат внутрішніх статевих органів? 4. Чим кровопостачаються зовнішні статеві органи? 5. Чим кровопостачаються внутрішні статеві органи? 6. Чим кровопостачається піхва? 7. Куди йдуть лімфатичні судини, які відводять лімфу від зовнішніх статевих органів? 8. Куди йдуть лімфатичні судини, які відводять лімфу від середньої і верхньої третини піхви і шийки матки? 9. Куди відводиться лімфа від тіла матки, маткових труб і яєчників? 10. Іннервація внутрішніх статевих органів? 11. Що іннервують і звідки відходять волокна симпатичної нервової системи? 12. Що включає сечостатева діафрагма? 13. Із чого складається діафрагма таза? 14. Що належить до підвішуючого апарата матки? 15. Що належить до фіксуючого апарата матки? 16. Від чого відходить маткова артерія? 17. Від чого відходить яєчникова артерія? 18. Маткова артерія кровопостачає ... (перерахуйте). 19. Яєчникова артерія кровопостачає ... (перерахуйте). Завдання для самостійної роботи інтернів: 1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань. 2. Придумайте задачі, тести по даній темі ( по 1 на 2-3 інтерни). Ситуаційні задачі для оцінки остаточного рівня знань інтернів: 1. В процесі ембріогенезу із парамезонефральних (мюллерових) протоків розвиваються: А. маткова труба; В. матка; С. верхня третина піхви; *D. усе вище перераховане; Е. нічого з вище перерахованого. 2. Індеферентна стадія розвитку гонад завершується на: А. 1-ому тижні гестації; * В. 7 - ому тижні гестації; С. 14-ому тижні гестації; D. 30-ому тижні гестації; Е. в ранньому неонатальному періоді. 3. Із урогенітального синусу розвиваються: А. нижні 2/3 піхви; В. дівоча пліва; С. присінок піхви; * D. усе вище перераховане; Е. нічого із вище перерахованого. 4. Лімфовідтік від тіла матки та маткових труб здійснюється в: * А. поперекові та крижові лімфовузли; В. парааортальні лімфовузли; С. загальні здухвинні лімфовузли; D. пахові лімфовузли; Е. у внутрішні здухвинні лімфовузли. 5. Іннервація матки та піхви здійснюється: А. клубовим та соромітним нервами; *В. тазовими та соромітними нервами; С. тазовими нервами; D. соромітними та затульними нервами; Е. затульними нервами. 6. Кровопостачання яєчників здійснюється: А. матковою артерією; В. яєчниковою артерією; С. клубовою артерією; D. внутрішньою статевою та яєчниковою артеріями; *Е. маткова та яєчникова артерії. 7. Маткова артерія є гілкою: А. аорти; В. загальної клубової артерії; С. зовнішньої клубової артерії; *D. внутрішньої клубової артерії. 8. Широкі зв'язки матки включають: А. маткові труби; В. кардинальні зв'язки; С. маткові судини; *D. усе вище перераховане; Е. нічого із вище перерахованого. 9. Топографранатомічні особливості яєчників: А. вкриті.очеревинрвд; В. з'єднані зі стінками таза; С. є похідними парамезонефрального протоку; D. усі відповіді вірні; *Е. усі відповіді помилкові. 10. Які клітини у мазку з піхви переважають під час^агітності: А. поверхневі ороговіваючі; *В. проміжні; С. базальт; D. парабазальні; Е. поверхневі неороговіваючі? *- вірна відповідь Завдання для позааудиторної роботи (навчальної та науково-дослідної роботи інтерна): 1. Виготовити таблицю по темі: "Маткова артерія". 2. Виготовити таблицю по темі заняття: "Кровопостачання внутрішніх статевих органів" і т.д. Рекомендована література Основна: 1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Акушерство. Курск, 1995. 2. Степанківська Г.К., Михайленко О. Т. Акушерство. - К., 2000. Додаткова: 1. Кулаков В.И., Селезньова Н.Д., Красноломский В.И. Оперативная гинекодогия. - М.: Медицина, 1990. 2. Грищенко B.I. Акушерство. - Харків, 1996. 3. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія. -Київ, 1996. 4. Давыдов С.Н., Хромов Б.М. Шитко В.3. Атлас гинеколо-гических операций. - Л,: Медицина, 1979.
|