|
|
Учебная мед. карта амб. больн.. Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
_____________________________
наименование учреждения
|
Медицинская документация
Форма № 025/у
Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
|
Код формы по ОКУД_________
Код учреждения по ОКПО_____
|
УЧЕБНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО №_
или код
Фамилия, имя, отчество______________________________________________________
Пол М/Ж. Дата рождения___________________Телефон: домашний________________
число, месяц, год служебный________________
Адрес больного: область__________________населенный пункт____________________
район__________________улица (переулок)______________________
дом №________________корпус_______________кв. №_____________
Место службы, работы_____________________________отделение, цех_____________
наименование и характер производства
Профессия, должность___________________________иждивенец___________________
Взят на диспансерное наблюдение
|
|
Перемены адреса и работы
|
Дата взятия на учет
|
По поводу
|
Дата снятия с учета
|
Причина снятия
|
|
Дата
|
Новый адрес
(новое место работы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 2 ф. № 025/у
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ
Дата (число, месяц, год обращения)
|
Заключительные
(уточненные диагнозы)
|
Впервые установленные диагнозы (отметить ±)
|
Подпись врача
(фамилию писать разборчиво)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 3 ф. № 025/у
ДАННЫЕ ОСМОТРА
|
20..
|
20..
|
20..
|
20..
|
20..
|
20..
|
Кожа
|
|
|
|
|
|
|
Губа
|
|
|
|
|
|
|
Язык и слизистая рта
|
|
|
|
|
|
|
Пищевод
|
|
|
|
|
|
|
Желудок
|
|
|
|
|
|
|
Прямая кишка
|
|
|
|
|
|
|
Легкие
|
|
|
|
|
|
|
Молочные железы
|
|
|
|
|
|
|
Матка
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. № 025/у
ЛИСТ УЧЕТА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Год
|
Причина временной нетрудоспособности
|
Сроки больничного листа
|
Нетрудоспособность
по данному диагнозу
|
количество случаев
|
количество
дней
|
20..
|
|
|
|
|
20..
|
|
|
|
|
20..
|
|
|
|
|
20..
|
|
|
|
|
Стр. 5 ф. № 025/у
КАРТА УЧЕТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (Форма № 031/у – Д)
1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________2. Пол__________
3. Число, месяц, год рождения____________________телефон: домашний____________
рабочий_____________
4. Место жительства_________________________________________________________
5. Место работы (учебы)________________________6. Профессия__________________
|
Дата исследования
|
20..
|
20..
|
20..
|
20..
|
Измерение артериального давления (АД)
|
|
|
|
|
Гинекологический анамнез
|
|
|
|
|
Курение (да/нет)
|
|
|
|
|
Употребление алкоголя (да/нет)
|
|
|
|
|
Индекс массы тела (ИМТ)
|
|
|
|
|
Общий анализ крови
|
|
|
|
|
Холестерин крови
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи
|
|
|
|
|
Электрокардиография (ЭКГ)
|
|
|
|
|
Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний по таблице SCORE
|
|
|
|
|
Измерение внутриглазного давления
|
|
|
|
|
Исследование предстательной железы
|
|
|
|
|
Осмотр врача акушера-гинеколога
|
|
|
|
|
Флюорография
|
|
|
|
|
Годы
|
Впервые выявленные при диспансерном осмотре заболевания и факторы риска
|
Группа здоровья
|
Подпись
|
врача
|
пациента
|
20..
|
|
|
|
|
20..
|
|
|
|
|
20..
|
|
|
|
|
20..
|
|
|
|
|
20..
|
|
|
|
|
20..
|
|
|
|
|
Стр. 6 ф. № 025/у
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
_____________________________
наименование учреждения
|
Медицинская документация
Форма № 025/у
Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
|
Код формы по ОКУД_________
Код учреждения по ОКПО_____
| |
|
|
Скачать 42.53 Kb.