История болезни по неврологии (инсульт). ИБ Невра. Министерство здравоохранения российской федерации федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
 Скачать 31.76 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «Иркутский государственный медицинский университет» Кафедра нервных болезней Лечебный факультет Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н. Быков Ю.Н. Преподаватель: к.м.н. Гурьева П.В. ____________________ История болезни К.Т.С. Основной клинический диагноз: ДЦЭП 2ст декомпенсация, последствия перенесенного ишемического инсульта от 2006 года с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023, АГ 3ст риск 4, ХСН 1 2ФК, АС церебральных артерий, правосторонний гемипарез, более выраженный в руке, выраженные вестибуло-координаторные нарушения, гемигипестезия справа, цефалгия, тазовые нарушения. Куратор: студент 4 курса Лечебного факультета 411 группы Морозов А. М. ____________________ Иркутск 2023г. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ ФИО: К.Т.С Дата рождения:1958, 64 года Пол: женский Место жительства: г. Иркутск STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS Жалобы на давящие, диффузные головные боли, внезапное головокружение вплоть до падения, тяжесть в голове, звон в ушах, ухудшение памяти на последние события, рассеянность внимания, чувство онемения в правых конечностях, общую слабость, недомогание, недержание мочи, чаще ночью. ANAMNESIS MORBI В течение 20 лет отмечает повышение АД до 170/90 мм.рт.ст., регулярно принимает гипотензивную терапию по назначению врача-терапевта (Периндоприл 5 мг 1р/сут, Бисопролол 2.5 1р/сут). В 2006 была госпитализирована с диагнозом ишемического инсульта. После выписки жаловалась на слабость, ограничение движения в правых конечностях, ночное недержание мочи. С 2021 года отмечает прогресс симптоматики: головокружение, шум в ушах, неуверенность походки, головные боли (в правой половине, диффузные). Направлена на лечение неврологом поликлиники. ANAMNESIS VITAE Родилась в Иркутской области в 1958 году. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Курение, прием алкоголя отрицает. Аллергию на лекарственные средства, продукты питания отрицает. Состоит на учете у невролога месту жительства. Наследственный анамнез: инсульт у отца в 59 лет, рак легкого у матери в 54 года. Гемотрансфузии отрицает. Гепатит, ВИЧ, отрицает. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS Общий осмотр: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Тип конституции: гиперстеник. Температура 36,6. Рост 156 см, вес 85, ИМТ-34.93. Кожные покровы, видимые слизистые бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка: ожирение 1 степени. Наличие пастозности. Костно-мышечная система: ограничение движения в правых конечностях. Лимфатические узлы не пальпируются. Варикозное расширение вен нижней трети голени на обеих ногах. Щитовидная железа в пределах нормы. Система органов дыхания: форма грудной клетки нормальная, деформаций нет, тип дыхания - грудной, дыхание везикулярное, хрипов нет, шума трения плевры нет. Система органов кровообращения: внешне область сердца не изменена, данные пальпации, перкуссии в пределах нормы, тоны ритмичные, ЧСС 70 ударов в минуту, АД систолическое 130, диастолическое 90. Система органов пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот обычной формы. При пальпации живот безболезненный. Печень не выходит из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Частые запоры. Мочеполовая система: Поясничная область внешне не изменена. При пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Ночной энурез, недержание мочи. Мочеиспускание со слов пациентки свободное, не затруднено, безболезненное. STATUS LOCALIS Черепно-мозговые нервы. 1 пара - Обоняние сохранено, не извращено. 2 пара - Зрение снижено (дальнозоркость), выпадения полей зрения нет. 3, 4, 6 пары - Зрачки круглые, средней величины D=S, чуть не доводит глазные яблоки кнаружи, прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены, реакции на конвергенцию отсутствуют, реакции на аккомодацию снижены, птоза, косоглазия, диплопии нет. 5 пара - Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные, гемигипестезия лица справа, жевательная мускулатура работает симметрично, вкусовые ощущения не извращены. 7 пара - Лицо симметричное, слабость мимической мускулатуры справа. 8 пара - Слух сохранен, снижен. Нистагм среднеразмашистый, горизонтальный, головокружения (внезапное). 9, 10 пары - Голос не изменен, глотание не нарушено, поперхивается водой, дужки мягкого неба расположены симметрично, при фонации подвижны. 11 пары - Движения головы, шеи не ограничены. Сводит лопатки. Атрофии мышц шеи, трапеции, грудино-ключично-сосцевидной мышцы нет. Правое плечо поднимает хуже. 12 пара – Язык от средней линии не отклонен. Атрофии мышц языка, фасцикулярных подергиваний нет. Двигательная сфера. Тяжело поднимает правую руку, разгибает локоть, пальцы правой кисти сжаты в кулак, их объем движений сильно ограничен. Не может согнуть правую ногу, использует трость при ходьбе. При верхней пробе Барре хуже удерживает правую руку, при нижней – правую ногу. Сила в левой руке достаточная (5б), правая рука ослаблена (3б в проксимальных отделах, 2б в дистальных). Сила в левой ноге в проксимальных отделах 5б, в дистальных – 3б. Сила в правой ноге в проксимальных отделах 1б, в дистальных 3б. Гипертонус в руке и ноге справа. Поза Вернике-Манна. Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы с рук: Карпорадиальный справа повышен. С двуглавой мышцы справа повышен. С трехглавной мышцы справа повышен. Сухожильные рефлексы с ног: Коленный рефлекс справа выше. Ахиллов рефлекс справа выше. Брюшные рефлексы не определяются. Патологические рефлексы: Разгибательные: рефлексы Бабинского, Оппенгейма присутствуют справа. Рефлексы Гордона и Шеффера отсутствуют Сгибательные: рефлексы Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского и пяточный рефлекс Бехтерева не выявляются. Патологические рефлексы с рук: выявляется рефлекс Якобсона-Ласка справа. Рефлексы Тремнера, Бехтерева, Жуковского, Гоффмана, Янишевского отсутсвуют. Клонусов стоп нет. Координационные пробы: Пальце-носовая проба дисметрична с обеих сторон. Пяточно-коленную пробу выполняет с дисметрией (справа хуже). В позе Ромберга неустойчива (отклоняется вправо). Передвигается с тростью. Рефлексы орального автоматизма Носогубной рефлекс Аствацатурова - не выявляется Хоботковый рефлекс – выявляется Сосательный рефлекс – выявляется Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи – не выявляется Когнитивная сфера. В месте, времени и собственной личности ориентирована. Эмоциональное состояние лабильное. Память снижена на текущие события Чувствительная сфера. Тактильная чувствительность – гемигипестезия справа. Температурная чувствительность справа снижена. Болевая чувствительность не изменена. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Проведение УЗДГ БЦА, ОАМ, ОАК, Б/Х, консультация офтальмолога, МСКТ головного мозга, консультация врача-акушера-гинеколога, терапевта, врача-ЛФК, проведение электрокардиографических исследований. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЭКГ Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 79 уд/в мин. Нормальное положение ЭОС. Умеренные нарушения процессов реполяризации в миокарде ЛЖ. Повышение электрической активности ЛЖ. Б/Х крови
МСКТ головного мозга. Заключение: Кисты области базальных ядер с обеих сторон. Умеренная внутренняя и наружная гидроцефалия. КТ-признаки дисциркуляторной энцефалопатии. Гиперостоз лобной кости. Кальциноз церебральных артерий. Утолщенная слизистая нижних отделов левой верхнечелюстной пазухи. УЗДГ БЦА. Кровоток по сонным артериям достаточно равномерный с явлением турбулентности. Кровоток в позвоночных артериях достаточно равномерный с явлением турбулентности. При ротационных пробах признаков экстравазальной компрессии ПА не зарегистрировано. Отмечается повышения тонуса артерий крупного и среднего калибра снижение упруго-эластических свойств позвоночных артерий. Вазомоторная реактивность не нарушена. Консультация офтальмолога: незрелая катаракта, ангиопатия сетчатки обоих глаз. Рекомендации 1) наблюдение офтальмолога по месту жительства 2) контроль ВГД. ДИАГНОЗ. Синдромальный диагноз: синдром поражения ЧМН (2,3,4,5,6,7,8 пары), синдром двигательных нарушений (ограничение движений, гиперрефлексия, гипертонус, патологические рефлексы справа), синдром вестибуло-координаторных нарушений (головокружение вплоть до падения), синдром когнитивных нарушений (ухудшения памяти на текущие события), синдром тазовых нарушений (ночное недержание мочи). Топический диагноз: ОНМК в левом каротидном бассейне, с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023. Клинический диагноз: ДЦЭП 2ст декомпенсация, последствия перенесенного ишемического инсульта от 2006 года с формированием кист в области базальных ядер по данным МСКТ от 02.02.2023, АГ 3ст риск 4 (возраст, повышенный уровень ХС, ожирение), ХСН I 2ФК, АС церебральных артерий, правосторонний гемипарез более выраженный в руке, выраженные вестибуло-координаторные нарушения, гемигипестезия справа, цефалгия, тазовые нарушения. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЛЕЧЕНИЕ Р-р Этилметилгидроксипиридина сукцинат 4.0 мл + NaCl 0.9% 100.0 в/в капельно Пор. Полипептиды коры головного мозга скота 10 мг + вода для инъекций 2.0 в/м Таб. Бетагистин 24 мг 2 р/д Таб. Бисопролол 2.5 мг 1 р/д Таб. Престариум А 5 мг 1 р/д Таб. Клопидогрел 75 мг 1 р/д Таб. Аторвастатин 20 мг 1 р/д Электростимуляция правых конечностей Массаж ШОП, воротниковой зоны, правых конечностей ЛФК индивидуально |