коми при ЦД. комы при СД. Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины 2
 Скачать 0.87 Mb.
|
Министерство здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет Кафедра внутренней медицины №2ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМАпроф.Михайличенко Т.Е.Гиперосмолярная кома – это осложнение при сахарном диабете, при котором возникает серьезное нарушение метаболизма, когда повышается гликемия (выше 38,9 ммоль/л), диагностируется гиперосмолярность крови (больше 350 мосм/кг), обезвоживание, развивающиеся без перехода в кетоацидоз. Гиперосмолярная кома может развиться вследствие: -резкой дегидратации (при рвоте, диарее, ожогах, длительном лечении мочегонными средствами); -недостаточности или отсутствии эндогенного и/или экзогенного инсулина (например, вследствие неадекватной инсулинотерапии или в ее отсутствие); -повышенной потребности в инсулине (при грубом нарушении диеты или введении концентрированных растворов глюкозы, а также при инфекционных заболеваниях, особенно пневмониях и инфекциях мочевых путей, других тяжелых сопутствующих заболеваниях, травмах и операциях, дательной терапии лекарственными препаратами, обладающими свойствами антагонистов инсулина, - глюкокортикостероидов, препаратами половых гормонов и др.).Этиология - Первая причина - повышение концентрации глюкозы в крови. - Вторая причина заключается в том, что избыток глюкозы подавляет секрецию инсулина, в результате чего она не утилизируется клетками. Прогрессирующее увеличение концентрации глюкозы является токсическим для В-клеток поджелудочной железы. В результате они полностью прекращают продуцировать инсулин, усугубляя имеющуюся гипергликемию. Ответной реакцией на дегидратацию является компенсаторное увеличение продукции альдостерона. Это приводит к гипернатриемии, что так же, как и гипергликемия, усугубляет состояние гиперосмолярности. Патогенез Развитие симптомов гиперосмолярной комы происходит медленно – несколько дней или недель, больного беспокоят: -жажда, -снижение массы тела, -полиурия, -мышечные подергивания переходящие в судороги, -снижением ориентации в окружающем пространстве, -нарушения сознания, могут перейти в состояние комы, которой предшествует появление галлюцинаций и делирия, -парезы и параличи, -нарушениями речи, -нистагм, -патологическими менингиальными симптомами. Клиника Симптомы дегидратации: -сухость кожных покровов и видимых слизистых, -тургор кожи, мышечный тонус и тонус глазных яблок снижены, -отмечаются заостренные черты лица. -дыхание становится поверхностным, частым. -снижение артериального давления, -частый пульс, -высокая температура, -гиповолемического шока, В стационарных условиях обязательно в кротчайшие сроки проведут следующие тесты: ЭКГ общий анализ мочи общий анализ крови биохимический анализ плазмы крови анализ крови на сахара При исследовании крови отмечается: -повышение количества глюкозы до 50 ммоль/л и выше, -гипернатриемия, -гиперхлоремия, -гиперазотемия, -полиглобулия, -эритроцитоз, -лейкоцитоз и увеличение показателей гематокрита. Лабораторные и инструментальные методы диагностики 1. Восстановить или поддерживать в адекватном состоянии все жизненно важные показатели пациента при необходимости применяют искусственную вентиляцию легких, а также следят за кровообращением и артериальным давлением. Если артериальное давление падает, то ставят капельницу объемом 1000 — 2000 мл с 0.9% раствором хлорида натрия, 5% раствором глюкозы или 400 — 500 мл декстрана 70, или 500 мл рефортана с возможным совместным применением допамина или норадреналина. Если у пациента имеется артериальная гипертензия, то врачи стараются нормализовать давление до значений, превышающих привычные 10 — 20 мм. рт. ст. (до 150 — 160/80 — 90 мм. рт. ст.). Для этого они применяют 1250 — 2500 мг сульфата магния, который вводят болюсно в течение 7 — 10 минут или ставят капельницу. Если артериальное давление повышено не так значительно, то вводят аминофиллин не более 10 мл 2.4% раствора. При аритмии восстанавливают нормальный сердечный ритм. ЛЕЧЕНИЕ После поступления пациента в отделение интенсивной терапии (в реанимационный отдел) у пациента незамедлительно возьмут кровь на анализ и отправят в лабораторию. Спустя первые 15 — 20 минут результаты должны быть получены. В стационарных условиях за диабетиком продолжат наблюдение и будут мониторить: давление, дыхание, сердечный ритм, температуру тела, водно-электролитный баланс, ЧСС, обязательно проведут ЭКГ и т.д. После получения результатов анализа крови и по возможности мочи в зависимости от состояния пациента, врачи будут корректировать его жизненные показатели. 2. Нормализовать гликемию Для этих целей применяют солевые растворы. Применяют хлорид натрия его 0.9% водный раствор объемом 1000 — 1500 мл и ставят капельницу на первый час. Затем в течение второго и 3 часа вводят также внутривенно капельно уже 500 — 1000 мл, а последующие часы наблюдения за пациентом 300 — 500 мл раствора. Чтобы точно знать сколько ввести натрия отслеживают его уровень в плазме крови (показано его применение при значениях Na+ 145 — 165 мЭкв/литр и меньше). Если концентрация натрия превышает 165 мЭкв/л, то запрещается вводить его водные растворы. В таком случае для купирования дегидратации вводят глюкозный раствор. Также ставят капельницу с 5% раствором декстрозы объемом 1000 — 1500 мл в течение первого часа, затем уменьшают объем до 500 — 1000 мл также в течение 2 и 3 часа и до 300 — 500 мл в последующие часы. 3. Устранение дегидратации Это один из самых важных этапов помимо вышеописанного. В борьбе с гипергликемией применяют инсулины короткого действия, человеческие, генно-инженерные или полусинтетические. Чтобы вывести человека из гиперосмолярной комы инсулин растворяют вместе с натрием или декстрозой и водят постепенно со скоростью 0.5-0.1 ЕД/кг/час. Сразу вводить большой объем инсулина нельзя. Поэтому, при применении инфузионного раствора используют 6 — 8 — 12 единиц простого инсулина в час в электролитном растворе с добавлением человеческого альбумина 0.1 — 0.2 гр, чтобы предотвратить адсорбцию гормона. 4. Применение инсулинотерапии - поддержание оптимального показателя сахара , - правильное и полноценное питание, - исключение вредных привычек.ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ Гипогликемическая кома- это очень тяжелое состояние, которое развивается на фоне падения количества глюкозы в крови и повышения уровня инсулина. Криз развивается очень быстро, поэтому требует оказания неотложной помощи. Часто такое состояние называется инсулиновой комой. Гипогликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, в большинстве случаев, при несоответствии дозы вводимого инсулина или препаратов сульфонилмочевины и поступающей пищи, особенно углеводной Чаще гипогликемическая кома развивается при избыточном введении инсулина, что может произойти в следующих случаях: -ошибка дозировки -ошибка введения препарата (не под кожу, а внутримышечно) -непринятие углеводов после введения дозы короткого инсулина -«неплановая» физическая активность на фоне отсутствия дополнительного приёма углеводов -массирование места инъекции -на фоне приёма алкоголя, -при наличии жировой дистрофии печени, -на фоне хронической почечной недостаточности, -на ранних сроках беременности, -суицидальные действия, Этиология В основе патогенеза гипогликемии, лежит снижение утилизации глюкозы клетками центральной нервной системы. -Свободная глюкоза – основной энергетический материал для функционирования клеток головного мозга. При недостатке глюкозы наступает гипоксия мозга с последующим нарушением углеводного и белкового обмена. -Различные отделы мозга поражаются последовательно, также последовательно нарастают симптомы комы, что вызывает изменение первоначальной клинической картины на более серьезную, угрожающую жизни. Патогенез -Из-за недостатка глюкозы мозг перестает снабжаться кислородом, при том, что потребность в кислороде у него в 30 раз больше, чем у мышц. Именно поэтому основные симптомы комы схожи с кислородным голоданием. -На последних стадиях гипогликемии возникают тонические и клонические судороги, гиперкинезы, угнетение рефлексов, аншокория, нистагм. Тахикардия и прочие характерные вегетативные симптомы возникают из-за повышения в крови адреналина и норадреналина. -Функциональные нарушения обратимы, достаточно лишь нормализовать уровень глюкозы в крови. Но при хронической гипогликемии и при отсутствии своевременной помощи возникают органические поражения в виде некроза или отека различных отделов головного мозга. -сильное чувство голода, раздражительность, плаксивость; - нарушение терморегуляции, потливость, тремор, головная и мышечная боль, покраснение или побледнение лица, но сознание не нарушается; -бред, галлюцинации. Больные плохо контролируют себя; - судорожный синдром, пациент теряет сознание; -глубокая кома с гипотонией, тахикардией, остановкой дыхания и сердца. При отсутствии срочной терапии наступает смерть. КЛИНИКА Диагностику начинают со: -сбора анамнеза -клинической картины: чувство голода, перевозбуждение и прочие вегетативные симптомы. При наличии соответствующих данных назначают лабораторные исследования Если пациент поступает без сознания, то диагностика осложняется. Врач проводит осмотр на наличие внешних признаков: - сухость кожи, -бледность или покраснение лица, -потливость стоп и ладоней, -отмечает реакцию зрачков наличие судорог - угнетения вегетативных функций нервной системы. Диагностика и дифференциальная диагностика Также специалист должен провести дифференциальную диагностику, поскольку гипогликемическая кома имеет несколько иные методы лечения, чем различные виды диабетической комы или инсулинового шока. Чтобы определить вид комы, врач осуществляет диагностическую пробу: в вену вводит 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Если кома достаточно легкая, то этого будет достаточно для выведения человека из такого состояния и исчезновения симптомов гипогликемии. При глубокой коме потребуется внутривенное введение глюкозы. Для начала приступа характерна триада Уиппла: - приступ возникает спонтанно натощак, после тяжелой мышечной работы или через 5 часов после еды; - глюкоза падает до уровня ниже 2,8 ммоль/л (50 мг%) по Хагедорну—Йенсену и 1,7—1,9 ммоль/л (30—35 мг%) по Сомоджи — Нельсону; - приступ купируется введением глюкозы. Для дифференциации диагнозов применяют определенные диагностические пробы. Проба № 1. Для определения формы гипогликемии определяют несколько раз подряд количество сахара в крови: натощак и в течение суток. Строят гликемический профиль при сохранном режиме питания. Проба № 2. С толбутамидом (растинон), лейцином и белковой диетой. При этом определяют содержание сахара в крови натощак: при функциональной гипогликемии – не ниже 3,3 ммоль/л, а при органической — ниже 2,8 ммоль/л. Проба имеет место при выраженных изменениях крови. Случается, что она дает ложные результаты (примерно в 20% случаев). Проба № 3. Проба с голоданием на дифференциальную диагностику с инсулиновым шоком. Проводится пациентам с гиперфункцией поджелудочной железы при замедлении поступления углеводов с пищей. Пациенту разрешают пить воду и несладкий чай. Уровень сахара определяют через 2 часа после заключительного приема пищи, а затем каждый час. При нарастании симптомов гипогликемии – один раз в 30 минут. Если в течение 24-72 часов наблюдается кома, то это свидетельствует о наличии инсулиномы. Неотложная помощь при гипогликемической коме - В первую очередь необходимо дать больному что-нибудь сладкое: чай, сахар и т.д. В большинстве случаев этого достаточно для того, чтобы пациент открыл глаза. После приведения больного в чувство нужно доставить его в ближайшую больницу и сообщить родственникам. - Если сладкого под рукой нет, то можно вернуть сознание при помощи активизации выброса в кровоток катехоламинов. Для этого нужно нанести сильные болевые раздражения, например, щипание кожи, удары по щекам. При тяжелых формах, вывести пациента из комы способен только врач, однако введение глюкозы способно сохранить функции нервной системы и предотвратить серьезные поражения мозга. Лечение заболевания в первую очередь заключается в грамотной своевременной диагностике. Если пациент своевременно измеряет уровень сахара в крови, то гипогликемия ему не грозит. - При легких формах, без потери сознания, пациенту достаточно съесть 100 грамм медленных углеводов (хлеба, каши) и выпить раствор сахара (1 столовая ложна на стакан воды). Быстрые углеводы достаточно быстро способны поднять уровень глюкозы в крови и привести больного в чувства. - При тяжелых гипогликемиях показано стационарное лечение. Помощь заключается в струйном внутривенном введении до 100 мл 40% раствора глюкозы. Лечение и прогноз - при легких формах комы характерны лишь функциональные расстройства в работе нервной системе, а при тяжелых поражения могут иметь органический характер и быть причиной инсультов, остановки сердца, дыхания и т.д. - В тяжелых случаях терапию следуют начинать мгновенно с подкожного введения 0,5—1 мл 0,1% раствора адреналина совместно с гидрокотизоном или глюкагоном. -Если сознание не возвращается, то диагностируют гипогликемический статус и продолжают каждые 2 часа вводить глюкагон внутримышечно, 4 раза в день глюкокортикоиды капельно. Может использоваться преднизолон или другие гормоны этой группы. -Для избегания водной интоксикации вводят раствор глюкозы в изотоническом натрия хлориде. Если кома затянула, то вводят маннитол. Не экстренное лечение заключается в улучшении метаболизма глюкозы и введении внуримышечно 100 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Дают увлажненный кислород и поддерживающую терапию для сердца и сосудов. Несмотря на то, что гипогликемия достаточно легко купируется, лучше избегать ее возникновения. Профилактика заключается в: -соблюдении правильного режима дня, -отказе от вредных привычек, -контроле за уровнем сахара в крови, -обязательно диета с ограничением углеводов, в частности сахара, - принятие лекарства для снижения уровня сахара Профилактика Стоит внимательно следить за уровнем сахара, если пациент вынужден принимать следующие препараты: -антикоагулянты; -бета-адреноблокаторы; -салицилаты; тетрациклин; - противотуберкулезные препараты. |