мобилизационная подготовка. методичка по бжд. Мобилизационная подготовка объектов здравоохранения учебнометодическое пособие
 Скачать 1.22 Mb.
|
4. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном конце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхательная смесь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо заполнить после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки обычно попадает в пищевод, так что дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею. Комбинированная трубка, по сравнению с ларингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого; вместе с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая. Следует избегать применения пищеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются заболевания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксусной эссенции). 5. Интубация трахеи. Ее выполняют или через рот, или через нос. Главными целями ее являются: а) проведение ИВЛ. б) Изоляция дыхательных путей у больных, находящихся в коме, для предупреждения аспирации. в) Облегчение туалета дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов дренирования мокроты. 6. Если имеется обструкция после применения тройного приема, необходимо голову больного повернуть набок, твердые и полужидкие массы удаляют пальцем обернутым марлей, а жидкое содержимое отсасывают отсосом с помощью жесткого катетера, который проводят поочередно через оба угла рта, а затем через оба носовых хода. При обструкции на уровне гортани, глотки и верхнего отдела трахеи пользуются следующими приемами: удар ладонью между лопаток, резким толчком в эпигастральной области, направленным к диафрагме (Прием Геймлиха, 1975 г. - предложил при изучении смертей во время еды у слишком говорливых людей), или сжатием нижних отделов грудной клетки. 7. Коникотомия. Используется как метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей при обструкции на уровне голосовой щели и выше, когда другие методы неэффективны. Техника. Голову пациента максимально разогнуть в позвоночно-затылочном сочленении (желательно в подлопаточную область положить жесткий валик высотой 10-15 см). Большим и средним пальцем левой руки фиксировать гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Указательным пальцем правой руки определить перстневидно-щитовидную мембрану (во впадине между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного), над которой по средней линии сделать поперечный разрез кожи острым предметом около 1,5 см. Ввести указательный палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля перфорируют мембрану, вводя через отверстие в трахеи трубку (лучше интубационную) и фиксируя ее к коже. В этом месте крупные сосуды и нервы отсутствуют и поэтому, как правило, остановки кровотечения не требуется. Манипуляция занимает 15-30 секунд. 8. В крайнем случае при обструкции можно осуществить чрезкожную катетеризацию трахеи ниже перстневидного хряща строго по средней линии толстой иглой (если необходимо предварительно обезболить кожу 2% новокаином 2 мл), через которую вначале вводится проводник (леска) на глубину 6-7 см, игла удаляется, а по проводнику проводится катетер на глубину 5-6 см. После этого проводник удаляется, а катетер фиксируют к коже. К нему можно подключить аппарат инжекторной ВЧ ИВЛ или осуществлять осцилляторную вентиляцию легких. Этот метод используют как временную меру поддержания проходимости дыхательных путей, а также как способ введения лекарственных препаратов в трахею. 9. Трахеостомия - крайняя мера обеспечения проходимости дыхательных путей при лечении ДН. Она необходима: а) Для устранения обструкции на уровне гортани и выше, которую не удается устранить менее инвазивными методами. б) Для проведения многосуточной ИВЛ. в) Для профилактики аспирации и проведения туалета дыхательных путей при бульбарных расстройствах с нарушением глотания и кашля. 10. Антиспастическая и противоотечная медикаментозная терапия. Для ликвидации отечно-воспалительных и спастических механизмов обструкции дыхательных путей на всех уровнях используются медикаментозные методы с введением лекарств аэрозольным и другими путями. Эти методы настолько тесно увязаны со способами, используемыми для нормализации дренирования мокроты, что целесообразнее их рассмотреть в следующей главе. В заключении следует остановиться на следующем вопросе. Какой метод предпочесть для восстановления проходимости дыхательных путей в том или ином случае? Неотложные действия реанимационного характера требуют применения тройного приема и введения воздуховодов или интубации трахеи, если условия позволяют её выполнить. Возможно использование ларингеальной маски или клмбитрубки. Коникотомия в подобных случаях необходима лишь при неустраненной проходимости дыхательных путей выше голосовой щели. Если требуется срочное проведение ИВЛ, то методом выбора является интубация трахеи. Если ИВЛ требуется в течение многих недель или месяцев или имеются выраженные бульбарные расстройства, то предпочтительнее трахеостомия. Объективный учет преимуществ и недостатков всех рассмотренных методов применительно к конкретной ситуации позволяет сделать правильный выбор оптимального метода для обеспечения проходимости дыхательных путей. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ. Ингаляционная кислородная терапия (ИКТ). В клинической практике она получила весьма широкое распространение. Она применяется как у больных с сохраненным дыханием, так и при ИВЛ. Ликвидируя недостаток кислорода, оксигенотерапия нормализует поврежденные при ДН функции организма. Сразу же уменьшается катехолемия, нормализуется АД и ритм сердечных сокращений, улучшаются функции печени и почек, устраняется метаболический ацидоз, исчезают признаки возбуждения ЦНС, улучшаются механические свойства легких и т.д. Показанием для ИКТ является дыхательная недостаточность различного происхождения, сопровождающаяся снижением парциального давления кислорода. При назначении ИКТ необходимо ориентироваться как на клинические признаки гипоксии (цианоз, одышка, тахи- или брадикардия, артериальная гипо- или гипертензия, нарушение сознания, появление судорог и др), так и показатели газового состава крови и КОС. Необходимо помнить, что при проведении ИКТ надо стремится лишь к нормализации кислородного гомеостаза, но не "гипероксигенировать" больного. Оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна быть той минимальной концентрацией, которая обеспечивает нижний допустимый предел насыщения крови кислородом. Эффективность ИКТ в значительной степени зависит от механизма возникновения гипоксии. При назначении кислородной терапии важно учитывать, что она не всегда эффективна и может оказывать отрицательное влияние на организм: 1. У больных с сохраненным спонтанным дыханием и явлениями гиповентиляции (гиперкапническая ОДН) ингаляции кислорода могут привести к еще большему угнетению дыхания и к опасным осложнениям, вплоть до развития апноэ и коллапса. Это связано с тем, что у таких больных наступает паралич дыхательного центра и ведущую роль в регуляции дыхания берут на себя хеморецепторы каротидной и аортальной рефлексогенных зон, активирующихся при снижении парциального давления кислорода. В таких случаях интенсивная терапия должна быть направлена на улучшение альвеолярной вентиляции. При передозировке наркотических аналгетиков - их антагонисты (налорфин, налоксон), при остаточном действии миорелаксантов - их антидоты и т.д. 2. При гипероксии происходит задержка углекислоты в тканях, так как последняя удаляется с восстановленным гемоглобином, количество которого уменьшается за счет увеличения содержания оксигемоглобина. 3. Длительная ингаляция высоких концентраций кислорода приводит к развитию патологических явлений, связанных с повреждением паренхимы легких (разрушение сурфактанта, изменение эпителия, легочных капилляров, интерстициальный отек и др), нарушением тканевого метаболизма и образованием большого количества свободных радикалов, различных цитокинов и др. Это проявляется нарушением дренажной функции дыхательных путей, сухостью слизистых оболочек, явлениями пневмонита, головной болью и др. 4. Повышенное содержание кислорода в дыхательной смеси приводит к вымыванию азота, что сопровождается отеком слизистых оболочек, образованием микроателектазов в легких. Опасность отрицательных эффектов будет минимальна у больных с низкими показателями парциального содержания кислорода в крови, а также если концентрация кислорода в смеси не превышает 60%. В тоже время концентрация кислорода 40-50% при длительном использовании также не безопасна и её применение должно быть строго аргументированным. Способы ингаляционной кислородной терапии разнообразны. Применяют носовые катетеры и канюли, лицевые маски, интубационные трубки, трахеотомические канюли и др. Наибольшее распространение получили носовые катетеры и канюли. Катетер вводится на глубину равную расстоянию между козелком ушной раковины и крылом носа и фиксируют в этом положении (например пластырем). Процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси регулируют, изменяя скорость его подачи через дозиметр. При скорости потока 5-6 л/мин достигается концентрация 40-45%, при подачи 7-8 л/мин она может достигать 60%. Ограничение концентрации кислорода связано с негерметичностью дыхательного контура и преобладаем дыхания через рот. В то же время применение лицевых масок позволяет довольно точно дозировать концентрацию кислорода в зависимости от его потока. Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, применяют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ВВЛ). Вспомогательное дыхание существенно менее травматично, чем ИВЛ. Более того, по мнению многих авторов, в большинстве случаев дыхательной недостаточности больные требуют именно дыхательной поддержки, а не полного отключения самостоятельного дыхания. Такое предпочтение связано со многими преимуществами вспомогательного дыхания перед искусственным. ВВЛ сохраняет некоторые возможности самостоятельного дыхания. В частности, при ВВЛ сохраняется регуляция газообмена. Это очень важно не только потому, что без всяких газоанализаторов поддерживаются оптимальные параметры минутной вентиляции легких, а потому ещё, что сохраняющаяся активность дыхательного центра поддерживает сложные и важные связи аппарата легочной иннервации с центральными структурами. Это положительно влияет на трофику легочной ткани, на моторику бронхиального дерева, на продукцию сурфактанта, на гидратацию легочной ткани, на не дыхательные функции легких. Все это значительно снижает вероятность развития легочных осложнений. Вспомогательная вентиляция не мешает оценить динамику лечения, эффективность терапевтических мероприятий, помогает принять своевременное решение о надобности внести коррекции. Все это не означает, что вспомогательное дыхание отменяет ИВЛ. Последняя должна быть включена, когда даже сниженная с помощью ВВЛ дыхательная работа становиться для больного непосильной, когда ВВЛ не может обеспечить достаточной для данной клинической ситуации оксигенации крови. Вспомогательное дыхание проводится, как вручную, с помощью мешка респиратора, либо мешка типа Амбу, так и с помощью дыхательных аппаратов, оснащенных режимом вспомогательной вентиляции. Дыхательные движения мешка или аппарата должны быть синхронизированы с дыхательными движениями больного. Синхронизация осуществляется за счет «откликания» аппарата (или руки анестезиолога) на попытку самостоятельного вдоха больного. Аппарат может откликаться на разные признаки начала вдоха. Чаще всего ВВЛ - это метод механической поддержки недостаточного собственного дыхания больного, при котором значительная часть работы дыхания выполняется аппаратом. Триггерная ("откликающуюся") ВВЛ, когда углубление вдоха достигается автоматически при попытке естественного вдоха. При этом используется специальный блок ВВЛ - триггер (англ. trigger - спусковой крючок). Работу триггера характеризуют два основных параметра - чувствительность и скорость "откликания" респиратора. Все более популярной в качестве ВВЛ становится инжекционная вентиляция легких. Применение струйной ИВЛ не требует триггерного механизма, поскольку при негерметичном дыхательном контуре инжекторная ВЧ ИВЛ не мешает самостоятельному дыханию больного. Получается сочетание самостоятельного дыхания и ВЧ ИВЛ. Если несмотря на интенсивную терапию происходит декомпенсация функции дыхания, то проводят ИВЛ. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ. Под ИВЛ понимают перемещение воздуха между внешней средой и альвеолами под влиянием внешней силы. Способы ИВЛ можно разделить на две группы. 1. Воздействие на грудную клетку и диафрагму: - сжатие и расширение грудной клетки вручную или аппаратом (типа железные легкие), - электростимуляция межреберных мышц и диафрагмы, - с помощью специальных камер создающих перепады давления, - гравитационный метод (движение внутренних органов и диафрагмы при изменении положения тела). Эти методы используются редко и только по специальным показаниям или же в примитивных условиях. 2. Наиболее распространен способ вдувание воздушной смеси в легкие, который можно проводить как без аппаратов и так и с помощью аппаратов, как вручную так и автоматически. Ручная вентиляция осуществляется либо портативными респираторами, например мешком АМБУ, либо мехом наркозного аппарата. Ручную вентиляцию осуществляют ритмично, с частотой 15-20 в мин, соотношение вдоха и выдоха 1:2. Недостатком ручной ИВЛ является невозможность регулирования параметров вентиляции. Положительные эффекты ИВЛ. Первый благоприятный эффект от ИВЛ у больных с ОДН связан с несколькими причинами: 1. Резкое снижение энергозатрат организма на работу дыхания, которая при выраженной ДН может порой составлять половину и больше затрат всего организма. За счет этого потребности в кислороде снижаются, следовательно, снижаются и потребности в газообмене и объёме вентиляции. 2. Вторым важным фактором, благоприятно влияющим на снижение уровня гипоксемии, нужно считать увеличение объёма альвеолярной вентиляции за счет открытия ригидных бронхов, расправления ателектазированных участков легких, уменьшения объёма экспираторного закрытия, связанных с подъёмом внутрибронхиального давления во время искусственного вдоха (и выдоха при ПДКВ). 3. ИВЛ практически всегда сопровождается повышением FiO2 во вдыхаемой больным смеси. Это тоже способствует улучшению оксигенации крови и коррекции гипоксемии. 4. Приток хорошо оксигенированной крови к сердцу приводит к увеличению сердечного выброса и, следовательно, снижает вероятность циркуляторной гипоксии, а кроме того, нормализует давление в малом круге, устраняет нарушения ВПО, что также создает условия для нормального газообмена в легких. В большинстве публикаций на эту тему подчеркивается важность своевременного подключения к ИВЛ больных с ОДН. В противном случае, гипоксемия и гипоксия могут привести к необратимым изменениям, как в аппарате газообмена, так и в системе циркуляции, дезинтоксикации, выделения и на этом фоне благоприятные результаты ИВЛ, даже сразу после включения, не смогут быть реализованы полностью. Отрицательные эффекты ИВЛ. Развитие осложнений связано с не физиологичным режимом давления при ИВЛ, нарушениями ВПО, поломкой механизма образования сурфактанта, ухудшением дренажной функции бронхов. Традиционная ИВЛ и её модификации. Традиционная ИВЛ – это метод, когда респиратор вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного объема или с заданным давлением. В практической работе у больных без сопутствующей патологии можно использовать следующую формулу: МОВ (минутный объем вентиляции), л = масса тела/10 + 1. Дыхательный объем подбирают чаще из расчета 10-13 мл/кг. Наиболее популярным и всюду применяемым режимом, направленным на достижение равномерности вентиляции легких, является режим повышенного давления в конце выдоха - ПДКВ или РЕЕР - positive end expiratory pressure. Чаще всего устанавливают давление в пределах 5 - 10 см. Н2О. Технология создания давления в конце выдоха достаточно проста и требует только повышения сопротивления газовому потоку на выдохе. ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ (ВЧ) ИВЛ. Частота дыхательных циклов превышает 60 в мин. Основная её цель это уменьшение перепадов давления в легких от выдоха к вдоху. В патофизиологии ВЧ ИВЛ много неясного, и один из самых интригующих вопросов - это обеспечение адекватного газообмена при вентиляции легких с высокой частотой и дыхательными объемами, которые меньше объема мертвого пространства. Основой газообмена при ВЧ ИВЛ является дисперсия газов, т.е. распределение одного газа в другом. При нормальном дыхании она обеспечивает не более 3% газообмена. Установлено, что её эффективность резко повышается если ламинарный поток газа становится турбулентным. Наиболее эффективной такая дисперсия становится, когда струя газа пульсирует (инжекторная ВЧ ИВЛ) и этого бывает достаточно, чтобы газообмен в легких был хороший. Струйная ИВЛ (High frequency jet ventilation - HFJV). Впервые предложена Сандерсом в 1967 г. Сущность его заключается в том, что прерывистая струя кислорода из трубки диаметром 1,5-2,0 мм. (инжектор) под давлением 1,5-3,5 атм. направляется либо в просвет интубационной трубки либо в трахею (через катетер, проведенный сквозь membrana crycotyreoidea). При этом в месте выхода струи из инжектора, согласно физическому эффекту Вентури, образуется зона разрежения и вместе с кислородом в трахею устремляется воздух (в потоке содержится около 50% воздуха, его тем больше, чем больше скорость истекающей из инжектора струи). Регуляция объёма вентиляции производится за счет изменения: давления в кислородной магистрали, частоты перерывов струи и длительности времени открытия инжектора (аналогично соотношению времени вдоха и выдоха). В современных устройствах для проведения инж. ВЧ ИВЛ предусмотрена возможность измерения давления в дыхательных путях (трахее или интубационной трубке). Аппараты, как правило, снабжены системой подогрева и увлажнения газовой струи. Частота дыхания до 400 в мин. Показания для ИВЛ при ОДН. Вопрос о переводе больного на ИВЛ в каждом конкретном случае решается индивидуально. В практике ИВЛ следует начинать при максимальном напряжении компенсации. В экстренных ситуациях показаниями к ИВЛ являются: 1. Отсутствие самостоятельного дыхания. 2. Остро развившиеся нарушения ритма дыхания. 3. ЧДД больше 40 в мин, если это не связано с выраженной гипертермией и гиперволемией, или же брадипноэ меньше 10 в мин. 4. Клинические признаки нарастающей гипоксемии, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Наиболее важными из них является клиника гипоксической энцефалопатии. В заключении необходимо подчеркнуть, что интенсивная терапия в каждом конкретном случае должна быть индивидуальной. Для того чтобы выбор вида дыхательной поддержки опирался на объективные критерии нужно определить хотя вид и степень дыхательной недостаточности. Так при гиповентиляционной ОДН (гиперкапнической) – дыхательная поддержка должна быть направлена на увеличение минутного объёма вентиляции. Чаще всего бывает достаточно масочной ВВЛ. Если причина нарушения не может быть устранена скоро (более нескольких часов) - приходится прибегать к интубации трахеи и продолжать ВВЛ через интубационную трубку, либо использовать инжекционную вентиляцию (катетерную или через интубационную трубку). При отсутствии даже редуцированных самостоятельных вдохов показана ИВЛ. При паренхиматозной или комбинированной ОДН - гипоксемия развивается вследствие нарушений кислородного обмена в легких. Для их коррекции могут быть использованы любые методы дыхательной поддержки, начиная от ингаляции кислорода и кончая ИВЛ, в том числе и ВЧ ИВЛ. Желательно выбирать метод дыхательной поддержки с наименьшей травматичностью в соответствии с приведенным перечнем. Это не означает, что каждый раз нужно последовательно перебирать весь перечень, нужно стремиться выбрать достаточно эффективный из наименее травматичных. Каковы же критерии этого выбора? Единственным критерием, конечно, может быть достаточность дыхательной поддержки. Выбранный метод должен обеспечивать коррекцию нарушений кислородного обмена и привести к снижению работы дыхания. Если выбранный метод не дает такого результата, нужно переходит к более эффективным, хотя и более травматичным методам. Следует ограничиться лишь этими общими рекомендациями, не рискуя приводить конкретных советов для разных клинических ситуаций. Это не следует делать потому во-первых, что нет реальной возможности разобрать огромное количество этих ситуаций, сопровождающихся множеством нюансов статуса больного, а во-вторых, и это главная причина, выбор вида дыхательной поддержки - процесс творческий и не должен проводится по жестким схемам. 10. ОРГАНИЗАЦИЯ КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. Учебные цели: 1.Изучить место квалифицированной и специализированной медицинской помощи в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. 2.Изучить силы МСГО, предназначенные для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Учебные вопросы: 1. Квалифицированная и специализированная медицинская помощь в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. 2. Силы МСГО, предназначенные для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. 3. Отряд специализированной медицинской помощи: задачи, структура, организация работы, оснащение. 4. Хирургический подвижный госпиталь: задачи, схема развертывания и организация работы функциональных подразделений. 5. Терапевтический подвижный госпиталь: задачи, схема развертывания и организация работы функциональных подразделений. 6. Инфекционный подвижный госпиталь: задачи, схема развертывания и организация работы функциональных подразделений. Назначение и организационная структура больничной базы медицинской службы гражданской обороны Больничная база МС ГО (ББ МС ГО) - совокупность лечебных учреждений, развертываемых МС ГО субъекта РФ в загородной зоне на основании планового задания МЗ РФ для оказания квалифицированной (специализированной) медицинской помощи пораженным. ББ МС ГО является вторым этапом в системе ЛЭО пораженных (раненых). В состав ББ МС ГО входят следующие лечебные учреждения: - головные (ГБ); - многопрофильные (МПБ); - профилированные больницы (ПБ). Мощность, количество и специализация коек в ней, устанавливаются медицинской службой субъекта РФ по заданию Министерства здравоохранения РФ. Руководит деятельностью ББ МС ГО управление больничной базы. Задачи управления больничной базы: 1. организация развертывания ББ МС ГО в сроки, соответствующие нормативным требованиям и директивным указаниям; 2. организация управления деятельностью лечебных учреждений ББ МС ГО в период ее функционирования; 3. внедрение единых методов диагностики и лечения пораженных на основе современных достижений медицинской науки и практики; 4. организация равномерного и рационального распределения пораженных, поступающих в лечебные учреждения ББ МС ГО; 5. организация эвакуации пораженных с 1го на 2й этап ЛЭО с использованием санитарнотранспортных формирований МС ГО; 6. организация приема и медицинской сортировки раненых, пораженных в лечебных учреждениях, оказание им квалифицированной, специализированной медицинской помощи, проведение последующего исчерпывающего лечения; 7. контроль за организацией обеспечения лечебных учреждений медицинским и санитарнохозяйственным имуществом, а также питанием больных. Непосредственное руководство учреждениями МС ГО в границах ЛЭН осуществляется главным врачом головной больницы, развертываемой на базе одной из центральных районных больниц (ЦРБ). Головная больница (ГБ) определяется заблаговременно начальником МС ГО субъекта РФ и является не только руководящим медицинским учреждением, но и осуществляет медицинскую сортировку пораженных, распределение их по лечебным учреждениям соответствующего ЛЭН, осуществляет оказание неотложной квалифицированной, специализированной медицинской помощи тяжело пораженным и стационарное лечение нетранспортабельных. ГБ является многопрофильным лечебным учреждением. На каждом ЛЭН развертываются МПБ и ПБ: - хирургического, - травматологического, - терапевтического, - психоневрологического, - инфекционного и др. профилей. На ЛЭН может быть развернуто несколько больниц одного профиля. Количество больниц МС ГО на ЛЭН будет определяться конкретной оперативнотактической обстановкой и возможностями МС ГО, прежде всего наличием медицинских кадров и помещений для развертывания больниц. Планирование развертывания количества коек того или иного профиля в лечебных учреждениях на каждом ЛЭН осуществляется на основе прогноза, характера, величины и структуры санитарных потерь в очагах поражения. Следует предусматривать развертывание в лечебных учреждениях до 20% коек детского профиля. Медицинская помощь детям носит приоритетный характер. На территории ЛЭН развертывается медицинский распределительный пункт (МРП), а также, при необходимости, вспомогательные распределительные посты (ВРП). МРП развертывается головной больницей на развилках магистральных автомобильных дорог ЛЭН, ведущих в различные сельские районы данного ЛЭН. При развертывании МРП использует имеющиеся здания, а при их отсутствии устанавливает палатку или автобус. В состав МРП входят: врач, медицинская сестра, регистратор, выделяемые из штата соответствующей головной больницы МС ГО. Задачи МРП 1. распределение потоков пораженных с целью равномерной и рациональной загрузки больниц сельских районов данного ЛЭН, при этом учитывается профиль поражений, указанных в эвакуационном паспорте, заполненном на ОПМ (медицинской роте) и выданном водителю каждого автобуса АСО, осуществляющего медицинскую эвакуацию; 2. нанесение на карту обстановки по загрузке лечебных учреждений соответствующего ЛЭН; 3. регулярная информация главного врача ГБ о ходе заполнения лечебных учреждений сельских районов; 4. поддержание постоянной и устойчивой связи с главным врачом ГБ на данное ЛЭН, которые осуществляют непосредственное руководство деятельностью МРП на территории своего ЛЭН. Организация развертывания больничной базы медицинской службы гражданской обороны Больничная база МС ГО развертывается в сроки, определенные директивными указаниями по переводу ГО на военное время. При планировании развертывания медицинских учреждений ББ МС ГО необходимо определить: - места их развертывания, занимаемые здания; - коечную емкость и ее структуру; - порядок привлечения сил и средств здравоохранения; - количество санитарно-хозяйственного имущества. С началом развертывания лечебных учреждений ББ МС ГО должен осуществляться постоянный контроль и оказываться действенная помощь со стороны штаба МС ГО субъекта РФ, УББ и отдела медицинской защиты ГУ ГОЧС. Начальник УББ осуществляет контроль за порядком высвобождения выделенных помещений для развертывания больниц МС ГО в соответствии с имеющимися ордерами, ходом проведения приспособительных работ второй очереди, порядком и полнотой получения выделяемого для нужд ББ МС ГО имущества, сроками развертывания лечебных учреждений, за укомплектованием больниц специалистами согласно имеющимся паспортам. О ходе развертывания лечебных учреждений ББ МС ГО начальник УББ периодически докладывает начальнику МС ГО субъекта РФ. К развертыванию лечебных учреждений ББ МС ГО привлекаются силы и средства как не категорированных городов и сельских районов, так и эвакуируемых из категорированных городов ЛПУ, независимо от их ведомственной принадлежности. Так, центральные районные и районные больницы в зависимости от их мощности, организационноштатной структуры, а также от места их расположения на лечебноэвакуационном направлении, могут развертываться в многопрофильные, травматологические и ожоговые больницы (отделения). Участковые больницы здравоохранения, имеющие одно хирургическое отделение, развертывают травматологические или ожоговые больницы (отделения), а не имеющие его создают больницы (отделения) терапевтического профиля для госпитализации соответствующих пораженных. Лечебнопрофилактические учреждения без стационаров (поликлиники, диспансеры, медикосанитарные части, медицинские пункты и др.) получают задание на выделение медицинского персонала для усиления развертываемых профилированных больниц (отделений) и одновременно сохраняют свои функции по амбулаторнополиклиническому обслуживанию легкопораженных, а также местного и эвакуированного населения в загородной зоне. Республиканские, краевые, областные, крупные городские больницы (за исключением специализированных), больницы скорой медицинской помощи и медикосанитарные части со стационарами получают задание на создание или развертывание многопрофильных, травматологических, ожоговых, терапевтических и других больниц (отделений) для пораженных. Таким образом, на военное время для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, с учетом возможностей здравоохранения и потребностей пострадавших в медицинской помощи, планируется создание профилированных учреждений на базе существующих или дополнительно развернутых головных, многопрофильных, травматологических, ожоговых, токсикотерапевтических, инфекционных, психоневрологических и детских больниц (отделений). При необходимости и наличии в здравоохранении возможностей могут также развертываться и больницы (отделения) для легкопораженных. На период массового поступления пораженных в больницы второго этапа лечебноэвакуационного обеспечения для приема и проведения медицинской сортировки, а также организации и оказания специализированной медицинской помощи пораженным выделяются бригады специализированной медицинской помощи, что существенно повышает возможности этих учреждений. В состав БСМП входят наиболее подготовленные специалисты узкого профиля, они оснащаются необходимым табельным имуществом, а для придания им высокой мобильности обеспечиваются транспортными средствами. Таким образом, для оказания пораженным (раненым) квалифицированной и специализированной медицинской помощи в ЧС, здравоохранением заблаговременно проводятся мероприятия по подготовке лечебных учреждений к массовому приему пострадавших и созданию мобильных специализированных формирований для осуществления маневра силами и средствами — в интересах оперативного и качественного оказания медицинской помощи пострадавшим на втором этапе медицинской эвакуации. Медицинская эвакуация пораженных с первого на второй этап ЛЭО осуществляется санитарнотранспортными формированиями и другими видами специально выделенного для этих целей транспорта. Для развертывания лечебных учреждений ББ МС ГО в качестве дополнительных помещений используются общественные здания, прежде всего санатории, дома отдыха, пансионаты, туристические базы, т.е. учреждения круглогодичного функционирования, имеющие общую площадь не менее 3000 м2, которые по своей структуре близки к лечебному учреждению. При их недостатке могут быть использованы школы, клубы и другие общественные здания круглогодичной эксплуатации. Развертывание лечебных учреждений ББ МС ГО - процесс трудоемкий и сложный. На каждое специализированное лечебное учреждение оформляется паспорт с указанием конкретных физических лиц на соответствующие должности, перечня табельного имущества и схемой размещения функциональных подразделений. На определенное количество коечной сети ББ МС ГО создается запас медицинского имущества 2й группы (в пределах 30%). Каждая профилированная больница имеет гербовую печать юридического лица. Организация развертывания и работы головной больницы медицинской службы гражданской обороны Функции головной больницы (ГБ) придаются наиболее мощным центральным районным больницам (ЦРБ), расположенным на основных путях эвакуации пораженных. На каждом ЛЭН создается, как правило, одна ГБ. ГБ руководит эвакуацией пораженных с первого этапа на второй и распределением потока пораженных по сельским районам ЛЭН, а как многопрофильное учреждение оказывает квалифицированную и специализированную медицинскую помощь по жизненным показаниям. Приемносортировочное отделение головной больницы организует: встречу транспорта, снятие с автомашин пораженных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи и осуществляет медицинскую сортировку двух видов: внутрипунктовую и эвакуационнотранспортную. Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной по жизненным показаниям медицинской помощи. Оптимальный состав врачебной сортировочной бригады для носилочных при оказании квалифицированной (специализированной) медицинской помощи: врач, врач-специалист, фельдшер, медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков. Для ходячих пораженных сортировочная бригада в составе врача, медицинской сестры и регистратора. Медицинский персонал любого уровня подготовки и профессиональной компетентности (медицинская сестра, фельдшер, врач) вначале должен осуществить выборочную сортировку; выявить пораженных, опасных для окружающих, затем, путем осмотра пораженных, выявить наиболее нуждающихся в медицинской помощи (наличие кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц, детей и др.). Приоритет остается за нуждающимися в неотложной медицинской помощи и детьми. При проведении медицинской сортировки учитываются данные медицинской карточки первичного учета пораженного и используются медицинские сортировочные марки. Многопрофильные больницы (МПБ) развертываются в загородной зоне на базе ЦРБ, а также республиканских, краевых, областных и городских больниц, эвакуируемых согласно плановым заданиям в соответствующие сельские районы. Основным назначением МПБ является оказание в полном объеме квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным с учетом профиля и характера травмы (хирургическая, терапевтическая, психическая и т.д.). При необходимости МПБ развертывает сортировочную площадку для распределения пораженных по функциональным подразделениям лечебного учреждения. Основными отделениями МПБ являются: - приемно-диагностическое отделение, которое развертывает приемную, диагностическую, перевязочную с палатой при ней и рентгеновский кабинет; - госпитальное отделение, развертывающее палату для интенсивной терапии, процедурную, операционную, перевязочные и койки: нейрохирургического, офтальмологического, отоларингологического, челюстно-лицевого, торако-абдоминального, урологического, ожогового и травматического профилей; - анаэробное отделение со своими перевязочными, процедурными и палатами; - родильное отделение с родильной и послеродовыми палатами; - палаты для пораженных с комбинированными радиационными поражениями; - палаты для детей. В МПБ целесообразно иметь терапевтическое отделение. Профилированная больница Профилированные больницы (ПБ) предназначаются для оказания пораженным квалифицированной и специализированной медицинской помощи, в соответствии с профилем поражения, и их лечения до окончательного исхода. Задачи ПБ: обеспечение приема массового потока пораженных и больных, осуществление в кратчайшие сроки внутрипунктовой медицинской сортировки; проведение дозиметрического контроля, санитарной обработки пораженных, а также дезинфекции, дегазации и дезактивации их одежды и обуви в случае необходимости; выявление и временная изоляция инфекционных больных представляющих опасность для окружающих, и пораженных с психическими расстройствами, реактивными состояниями, последующее направление их в больницы загородной зоны соответствующего профиля; оказание пораженным и больным квалифицированной и специализированной медицинской помощи и последующее их лечение до окончательного исхода; осуществление мероприятий по защите медицинского и обслуживающего персонала, пораженных и больных от вторичных поражающих факторов, а также от возможного применения противником современных средств поражения в районе размещения лечебного учреждения. В составе каждой ПБ имеются следующие типовые подразделения: управление; медицинская часть; приемное отделение (приемная, санитарный пропускник, изоляторы, площадки дезактивации транспорта); операционноперевязочный блок; лечебные отделения; вспомогательные медицинские подразделения: рентгеновский кабинет, клиникодиагностическая лаборатория, аптека, физиотерапевтическое отделение, кабинет лечебной физкультуры (ЛФК), зубоврачебный кабинет, отделение (кабинет) заготовки и переливания крови. В инфекционной больнице имеются изоляторы (боксы), как правило, на две инфекции, бактериологическая лаборатория, но отсутствует отделение заготовки и переливания крови; подразделения обслуживания (административнохозяйственная часть, кухнястоловая, помещения (комнаты) отдыха. Основные различия ПБ существуют в структуре и предназначении лечебных (госпитальных) отделений. В зависимости от профиля больницы, эти отделения имеют соответствующих специалистов. ПБ предназначены для оказания определенного вида медицинской помощи только по одной какойлибо ведущей специальности (травматологическая, терапевтическая и т. п.). Травматологическая больница (ТБ) развертываются на базе тех центральных районных, сельских участковых и городских больниц, которые в своей структуре имеют отделение хирургического профиля или специализированное травматологическое отделение. В больнице развертывается два основных отделения: травматологическое (50% коек) и ожоговое (50% коек): В больнице развертываются следующие лечебные подразделения: травматологическое отделение - для пораженных с закрытыми переломами, для пораженных с открытыми переломами (чистые), для пораженных с переломами костей, осложненными гнойной инфекцией. В этом отделении осуществляются специализированное ортопедотравматологическое лечение пораженных и врачебная экспертиза; ожоговое отделение - развертывается для ожоговых пораженных, имеющих «чистые» ожоги и в комбинации с другими травмами. В каждом из этих отделений должны быть свой операционноперевязочный блок и специальное оборудование; анаэробное отделение (в нем развертываются свои операционные, перевязочные и палаты для больных); отделение восстановительного лечения (ЛФК, физио и трудотерапия). Терапевтическая больница (ТБ) развертывается на базе районных и участковых больниц. Больница предназначена, в основном, для лечения больных лучевой болезнью. В связи с этим в больнице предусматривается развертывание двух лечебных отделений: отделение для больных лучевой болезнью II, III, IV степеней и отделение для больных с комбинированными поражениями, у которых ведущим признаком поражения является лучевая болезнь. Учитывая это, каждое отделение имеет свои особенности. Так, в отделении для больных лучевой болезнью должны быть процедурная и палаты, а в отделении для больных с комбинированными поражениями необходимо оборудовать перевязочную. Клиническая лаборатория должна обеспечивать большое количество исследований крови и костного мозга, важное значение имеет отделение (кабинет) для заготовки и переливания крови и ее компонентов, так как гемотрансфузии являются мощным лечебным фактором в терапии радиационных поражений. При перепрофилизации терапевтической больницы для приема пораженных ОВ, АХОВ некоторые изменения происходят только в лечебных отделениях. В этом случае в больнице развертываются также два лечебных отделения: для пораженных ОВ (АХОВ), имеющих тяжелые поражения, и реанимационное отделение — для пораженных ОВ (АХОВ), требующих реанимационных мероприятий. При приеме пораженных инфекционного профиля терапевтическая больница переводится на противоэпидемический режим работы, предусматривающий недопущение распространения инфекций. Инфекционная больница (ИБ) развертываются в загородной зоне на базе аналогичных сельских и городских лечебных учреждений. Эти больницы предназначены для приема и лечения инфекционных больных, включая больных особо опасными инфекциями (чума, сибирская язва, холера, натуральная оспа и др.). Организационная структура инфекционной больницы имеет свои особенности, связанные с особым режимом работы, который направлен на предотвращение распространения инфекций, полную изоляцию инфекционных больных и предотвращение контактов с населением. В составе приемного отделения оборудуется санитарный пропускник с дезинфекционными камерами и площадкой для дезинфекции транспорта. Приемное отделение имеет боксы. В организационной структуре инфекционной больницы предусматривается развертывание диагностического отделения с боксами для больных с невыясненным диагнозом и двух лечебных отделений (для кишечных и воздушнокапельных инфекций). Больница имеет клиническую и бактериологическую лаборатории. Подразделения обслуживания больницы, а также управление, медицинская часть, общежитие для персонала должны располагаться изолированно от приемного и лечебного отделений, а также вспомогательных медицинских подразделений. В инфекционной больнице предусматривается своя прачечная. Больница должна быть готова к приему больных с любой (в том числе и особо опасной) инфекцией, при этом соответственно перепрофилируются отделения, персонал обеспечивается защитной одеждой. В случае госпитализации больных с особо опасными инфекциями, соответственно, входящая в зону карантина, подлежит вооруженной охране. Персонал отделений после окончания работы в обязательном порядке проходит санитарную обработку в санитарном пропускнике, предназначенном только для персонала. Хирургический подвижный госпиталь (ХПГ) - предназначен для оказания хирургической помощи и лечения пораженного населения. ХПГ развертывается в палатках на 300 коек и готов к приему пораженных через 3 часа после прибытия к месту развертывания (полная готовность через 6-8 часов). Основные подразделения госпиталя: приемно-эвакуационное отделение; хирургическое отделение с операционно-перевязочным блоком, палатами реанимационной и интенсивной терапии; два хирургических отделения с палатами интенсивной терапии; рентген кабинет; лаборатория; аптека; морг; хоз.подразделения. В составе госпиталя развертываются: • сортировочно-эвакуационное отделение: сортировочный пост; сортировочная площадка; сортировочные и эвакуационные для тяжелопораженных и пораженных средней тяжести; сортировочная для больных; сортировочная, перевязочная и эвакуационная для легкопораженных; • отделение специальной обработки (площадка специальной обработки имущества и транспорта, раздевальня, моечная и одевальня); • операционно-перевязочное отделение: операционная с предоперационной; перевязочная с предперевязочной (для тяжелопораженных и пораженных средней тяжести); противошоковые (для пораженных с механическими повреждениями и для обожженных, рентгеновский кабинет или отделение — по возможности); • госпитальное отделение: палаты для интенсивной терапии и госпитализации нетранспортабельных пораженных и больных, анаэробная, изоляторы (для больных с респираторными и желудочно-кишечными инфекциями, пораженных с выраженными психическими нарушениями), лаборатория; • отделение медицинского снабжения (аптека, склад медицинского имущества, стерилизационно-дистилляционная установка); • палатки (помещения) для персонала; • площадка для автотранспорта; вертолетная площадка. Токсико-терапевтический подвижной госпиталь (ТТПГ) - предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения пораженных ОВ и АОХВ. Личный состав ТТПГ составляет 171 человек, в том числе: врачей – 18 (из них терапевтов-токсикологов – 11, анестезиологов – 2), среднего медперсонала – 47. В своём составе ТТПГ имеет: - управление; - медицинскую часть; - отделение МТО; и развертывает: - приёмно-эвакуационное; два терапевтических отделения; психоневрологическое отделение; рентген. кабинет; лабораторию; аптеку; стоматологическое отделение; Ф.Т.О.; морг; - подразделения обслуживания (хозяйственное отделение с кухней, столовой, электростанцией). Создается ТТПГ на базе токсикологических центров приказом руководителя здравоохранения субъектов РФ. 11. ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ Учебные цели: 1. Изучить принципы и задачи сантарно-противоэпидемического обеспечения населения в ЧС 2. Изучить противоэпидемические мероприятия при возникновении эпидемического очага. Учебные вопросы: 1. Основные принципы и задачи санитарно-противоэпидемического обеспечения населения в ЧС. 2. Санитарно-гигиеническим обеспечением в чрезвычайной ситуации. 3. Основные противоэпидемические мероприятия при возникновении эпидемического очага. Принципы и задачи санитарно-противоэпидемического обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях. Организация и проведение экстренных санитарно-противоэпидемических мероприятий в чрезвычайных ситуациях (ЧС) строятся на общих принципах охраны здоровья, оказания медицинской помощи населению в районах бедствия, предупреждения возникновения и распространения инфекционных заболеваний. Санитарно-противоэпидемическое обеспечение в ЧС включает комплекс организационных, правовых, медицинских, гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и ликвидацию инфекционных заболеваний, соблюдение санитарных правил и норм при резком ухудшении санитарно-эпидемического состояния, сохранение здоровья населения и поддержание его трудоспособности. Основными принципами организации санитарно-противоэпидемического обеспечения населения в ЧС являются: государственный и приоритетный характер санитарно-эпидемиологической службы, постоянная готовность ее сил и средств, их высокая мобильность, четкое функциональное предназначение и формирование с учетом региональных особенностей; единый подход к организации санитарно-противоэпидемических мероприятий; соответствие содержания и объема мероприятий санитарно-эпидемиологической обстановке, характеру деятельности и возможностям учреждений и формирований службы; дифференцированный подход к формированию сил и средств с учетом региональных особенностей, уровня и характера потенциальной опасности территорий; взаимодействие санитарно-эпидемиологической службы Минздрава России с органами и учреждениями других ведомств и ведомственными медико-санитарными службами. Основной целью функционирования подсистемы надзора за санитарно-эпидемиологической обстановкой РСЧС является организация мероприятий госсанэпид-службы, направленных на предупреждение и ликвидацию неблагоприятных медико-санитарных и санитарно-эпидемиологических последствий ЧС. Совершенствование организации и повышение готовности органов и учреждений госсанэпидслужбы к деятельности по наблюдению, оценке и прогнозированию санитарно-эпидемиологической обстановки обусловлены возникновением реальной или потенциальной угрозы здоровью населения. Функциональные основы подсистемы определяют основные задачи и предусматривают основные направления деятельности санитарно-профилактических учреждений и формирований по санитарно-гигиеническому и противоэпидемическому обеспечению в ЧС, а именно: принятие главными государственными санитарными врачами административных территорий решений, обязательных для исполнения федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и организациями, независимо от их подчиненности и форм собственности, должностными лицами и гражданами при возникновении ЧС санитарно-эпидемиологического характера; осуществление контроля за соблюдением санитарных правил, гигиенических нормативов и норм при возникновении ЧС; осуществление контроля за проведением специфической и неспецифической профилактики инфекционных заболеваний; осуществление контроля за организацией и проведением всего комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий; обеспечение организационно-методического руководства деятельностью санитарно-эпидемиологических служб министерств и ведомств Российской Федерации по вопросам санитарно-эпидемиологического благополучия населения при возникновении ЧС; разработку предложений по введению и отмене на территории Российской Федерации особых условий и регламентов проживания населения и ведению хозяйственной деятельности, направленных на предотвращение распространения и ликвидацию инфекционных, паразитарных, профессиональных и массовых неинфекционных заболеваний и отравлений населения; образование за счет выделенных из федерального бюджета Российской Федерации ассигнований ведомственного резерва финансовых и материальных ресурсов, в том числе валютного, предназначенного для финансирования санитарно-противоэпидемических мероприятий в ЧС; обеспечение постоянной готовности системы управления, сил и средств к работе в ЧС, осуществление контроля за созданием и готовностью специализированных формирований госсанэпидслужбы (гигиенические и противоэпидемические бригады, санитарно-эпидемиологические отряды и специализированные противоэпидемические бригады) для включения их в группировку сил и средств, направляемых для ликвидации ЧС; обеспечение контроля за готовностью лабораторной базы учреждений госсанэпидслужбы как составной части сил и средств наблюдения и контроля за состоянием окружающей среды и потенциально опасных объектов в целях своевременного обнаружения и осуществления оперативного контроля и измерений радиоактивного и химического загрязнения в районах ЧС, а также биологического заражения атмосферного воздуха, питьевой воды, пищевого и фуражного сырья, продовольствия и других объектов окружающей среды; представление доклада Правительству Российской Федерации о санитарно-эпидемиологической обстановке в районе ЧС; участие в государственной экспертизе в области защиты населения и территорий от ЧС. Типы ситуаций, которые могут входить в категорию чрезвычайных, неодинаковы в разных регионах и зависят от двух местных факторов: исходного состояния эндемичности инфекции и наличия или отсутствия путей передачи возбудителя. При изучении эпидемии должны использоваться аналитические методы. Предупреждение о развивающейся или возникшей эпидемии может исходить из различных источников, помимо системы раннего оповещения, однако они не всегда надежны, поэтому прежде необходимо подтвердить факт существования эпидемии или ее угрозы. Первые данные, подтверждающие существование эпидемии, должны привести к выдвижению предварительных гипотез о природе болезни и ее эпидемиологической картине, которые будут служить ориентиром при проведении полевых обследований. Для выявления случаев, соответствующих предварительному (для начального периода) определению болезни (или «определению случая»), ставят задачи и выбирают наиболее подходящие для этого методы. Наблюдаемые случаи далее подразделяются на подозрительные, предполагаемые или подтвержденные в зависимости от результатов лабораторного обследования с использованием экспресс-методов. Анализ данных, собранных эпидемиологическими бригадами, позволяет установить масштабы вспышки во времени и в пространстве. Заболеваемость в различных группах населения выражается показателями, определение которых проводится по показателям заболеваемости, распространенности, коэффициентам летальности. Данные о географическом распространении наносят на карты. Информация о лицах, контактировавших с больными, позволяет определить особенности передачи инфекции и идентифицировать группы высокого риска (они подлежат пристальному эпидемиологическому наблюдению и требуют проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий). Чрезвычайные ситуации, связанные с эпидемиями или угрозой их возникновения
| |||||||||||||||||