Мочекаменная болезнь. 10 Мочекаменная болезнь. Мочекаменная болезнь 10 эпидемиология, этиология и патогенез эпидемиология
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
10.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Весьма важная задача при мочекаменной болезни, особенно в момент почечной колики, - провести достоверную дифференциальную диагностику с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, особенно острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника, острым холециститом, острым панкреатитом, внематочной беременностью. При этих заболеваниях только неотложная операция может спасти жизнь больного, тогда как при почечной колике возможно консервативное лечение. В некоторых случаях при почечной колике наблюдаются рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, задержка газов и стула, что может создавать картину острого живота. Однако при почечной колике не бывает симптомов перитонита, свойственных хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, отмечаются парез кишечника и характерное одностороннее рефлекторное напряжение поясничных мышц и соответствующей половины брюшной стенки, резко выраженный симптом поколачивания по пояснице. Больные при почечной колике возбуждены, мечутся от боли, не находя удобного положения, тогда как пациенты с острым аппендицитом и другими острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, берегут брюшную стенку, которая при остром животе не участвует в акте дыхания. Пульс у этих больных учащен, слабого наполнения, тогда как при почечной колике наполнение пульса хорошее, учащение не отмечается, и даже имеется тенденция к брадикардии. При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки отмечается острая, «кинжальная» боль в момент перфорации. При поступлении содержимого желудка и кишечника в брюшную полость развивается картина тяжелого перитонита. Вся передняя брюшная стенка резко напряжена. При перкуссии живота определяется тимпанит на фоне печеночной тупости, что объясняется поступлением газа в брюшную полость. Зона печеночной тупости суживается и даже полностью исчезает. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в положении стоя в таких случаях определяется газ в верхних отделах брюшной полости и под передней брюшной стенкой, если больной лежит. Печеночная колика отличается иррадиацией болей в правый плечевой пояс, лопатку. Наблюдается рвота желчью. Температура тела при гнойном холецистите всегда повышается до 39-40°С, печень и желчный пузырь увеличены и болезненны при пальпации. Обычно отмечается высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышено содержание билирубина в крови. От почечной колики кишечная непроходимость отличается тем, что при ней мучительные непрекращающиеся острые боли захватывают всю область живота. Состояние больных характеризуется тяжелой интоксикацией. При паралитической и механической непроходимости живот сильно вздут. Механическая непроходимость сопровождается рвотой кишечным содержимым, выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево. 10.6. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕФРОЛИТИАЗОМ В лечении больных с мочекаменной болезнью нет и не может быть стандартов, так как каждый пациент уникален. У каждого больного свой, присущий только ему состав камня, его размеры, форма, локализация, особенности строения полостной системы почки и мочеточника, функциональная активность нефронов, мочевая микрофлора. Современное лечение базируется лишь на общих принципах, которые заключаются в растворении, разрушении, выведении, извлечении конкрементов из мочевых путей, восстановлении оптимальной проходимости мочевыводящих путей, устранении выявленных причин камнеобразования, санации мочевой системы с использованием различных лечебных средств. Около 60 % всех операций на почке проводится по поводу мочекаменной болезни. Это лечение не является этиотропным и чревато разнообразными по тяжести осложнениями, а почти у трети оперированных больных приводит к рецидивному камнеобразованию. Лечить больных, имеющих рецидивные камни, значительно сложнее, чем пациентов с первичными камнями почек. Процент тяжелых осложнений увеличивается пропорционально частоте оперативных вмешательств у больных с нефролитиазом, а число вторичных нефрэктомий в этих случаях возрастает до 36 %. Высока послеоперационная летальность при выполнении повторных оперативных вмешательств на почках при нефролитиазе. В последние годы возросла и частота выявления как крупных, так и коралловидных камней почек, которые вместе составляют до 45 % среди всех больных с нефролитиазом. Поэтому нефролитиаз был и остается актуальной проблемой медицины, а методы его лечения вызывают широкую дискуссию. В современных условиях есть возможность использовать разные способы лечения больных с нефролитиазом в зависимости от локализации, формы и величины камня, его химического состава, функционального состояния почек, степени нарушения уродинамики и других осложнений. Выделяют десять основных методов лечения больных с нефролитиазом: 1) применение консервативных методов лечения, способствующих отхождению камней; 2) симптоматическое лечение, которое чаще всего применяют при почечной колике; 3) оперативное удаление камня или удаление почки с камнем; 4) лекарственный литолиз; 5) «местный» литолиз; 6) чрескожная нефростомия; 7) инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней; 8) чрескожное удаление камней почек путем экстракции или лито-лапаксии; 9) контактное уретероскопическое разрушение камней; 10)дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Лечение больных с нефролитиазом может быть консервативным и оперативным, но обязательно комплексным. Консервативное лечение является желанной перспективой урологии, а применение медикаментозных средств, способных растворить и вывести из мочевой системы выросшие кристаллы, следует признать идеальным лечебным методом. В настоящее время консервативное лечение при нефролитиазе преследует более скромные цели, заключающиеся в купировании болевого приступа при почечной колике, санации мочевыводящих путей путем дилатации мочеточников и форсирования диуреза для изгнания камня, а также в профилактике атак пиелонефрита с использованием современных уроантисептиков. Идея растворения камней мочевой кислоты нашла свое воплощение в лечении больных с уратным литиазом. Как известно, соли мочевой кислоты (ураты) формируются и растут лишь в кислой среде (рН <5,0); если мочу ощелочить, то ураты не смогут расти, и даже будут распадаться. Применение данного метода лечения требует длительно (2-3 мес) удерживать рН мочи не выше 7,0, ибо в противном случае на уратное ядро будут оседать фосфатные соли и рост конкремента продолжится. Для ощелачивания мочи используют соли лимонной кислоты (цитрат натрия и калия). На основе этих компонентов созданы и используются препараты уралит-У, блемарен, магурлит и др. Следует принимать эти препараты для растворения уратных камней, строго соблюдая инструкцию, и, главное, при каждом мочеиспускании измерять рН мочи, в соответствии с результатами увеличивать или уменьшать дозировку препарата. Принято считать, что камнеизгоняющая консервативная терапия возможна лишь при удовлетворительной функции почки, отсутствии сужений мочеточника и активного калькулезного пиелонефрита. Симптоматическое медикаментозное лечение проводят больным нефролитиазом как при почечной колике, так и вне приступа, а также для борьбы с инфекцией. Препараты, назначаемые для купирования почечной колики, сочетают с тепловыми процедурами: грелкой, горячей ванной. Одним из лучших препаратов для купирования почечной колики в настоящее время является баралгин, который одновременно является и спазмолитиком, и анальгетиком. Этот препарат включает три компонента: новалгин (производное пиразолона), бензофен, расслабляющий гладкую мускулатуру, и дифенил-пиперидиноэтил-ацета-мид-бромметилат, блокирующий парасимпатические ганглии. Во время приступа почечной колики 5 мл баралгина медленно вводят внутривенно или внутримышечно, а вне приступа - перорально по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. Можно назначить также 0,1 % раствор атропина (1 мл) подкожно, 0,2 % раствор платифиллина (1 мл) подкожно, папаверин по 0,02 г 3-4 раза в сутки внутрь, но-шпу (2 мл 2 % раствора), анальгин (2 мл 50 % раствора) внутримышечно и другие спазмолитические средства. Спазмолитическим эффектом обладают такие комплексные препараты для лечения нефролитиаза, как спазмоцистенал, олиметин, энатин, цистенал, цистиум и др. При некупирующейся почечной колике больного необходимо госпитализировать в специализированное урологическое отделение, где будет выполнена катетеризация мочеточника для создания оттока мочи из почки. Важную роль в лечении больных нефролитиазом, осложнившимся пиелонефритом, играют антибиотики и антисептики. Препараты назначают, исходя из общих принципов антибиотикотерапии. Для ускорения отхождения мелких камней почек (до 4-5 мм) используют препараты со спазмолитическим действием на мочеточник и диуретическим эффектом: сухой экстракт марены красильной по 0,5 г 3 раза в сутки, цистенал или панабин по 5 капель на сахаре 3 раза в сутки, олиметин или энатин по 1-2 капсулы 3-5 раз в сутки, ниерон по 30 капель 3 раза в сутки и др. Назначают также водные нагрузки (1,5-2,0 л теплого чая, выпиваемого за 20-30 мин) в сочетании со спазмолитиками и диуретиками - 20-40 мг фуросемида (лазикса). Литолиз (или растворение камней почек) может быть нисходящим и восходящим. При нисходящем литолизе больной внутрь или парентерально принимает препараты, способствующие растворению камней. При восходящем литолизе эти препараты подводят непосредственно к камню, расположенному в почке, как путем катетеризации почечной лоханки специальными катетерами, так и через дренажную трубку, введенную в почку во время операции. Инструментальные методы лечения. Для лечения больных с нефролитиазом широко применяются эндоскопические методы, которые позволяют под визуальным контролем без повреждения кожного покрова или с минимальной их травматизацией разрушить или удалить конкремент в мочевых путях. В зависимости от пути введения инструмента в мочевые пути существуют два вида эндоскопического лечения пациентов с мочекаменной болезнью: а) нефроскопический, когда после чрескожной пункции почки и дилатации образовавшегося свищевого хода в почечную лоханку вводят нефроскоп и под визуальным контролем дробят или удаляют камень; б) уретероскопический, когда уретероскоп после предварительной дилатации устья вводят в мочеточник со стороны мочевого пузыря и далее проводят его ретроградно в почечную лоханку, удаляя или разрушая конкременты (рис. 10.5).  Рис. 10.5. Схема выполнения уретеропиелоскопии Чрескожное удаление камней почек в последние годы широко используют во многих клиниках мира. Его применяют у больных, у которых невозможно выполнить дистанционную литотрипсию или иным способом удалить конкремент из почки. Операцию выполняют созданием пункционного нефростомического свища и удалением через него камней почки (литоэкстракции) после его внутрилоханочной фрагментации (литотрипсии). Для извлечения камней из почки используют экстракторы: Дормиа, Цейса, Девиса и др. (рис. 10.6). В настоящее время для выполнения чрескожной пункционной нефростомии существуют специальные нефростомические наборы, а современные ультразвуковые сканеры снабжены датчиком, соединенным с пункционной иглой, что позволяет прицельно подводить инструмент к камню под постоянным ультразвуковым контролем.  |