Реферат по анестезиологии. Модуль 1. Тема 1.. Модуль Тема Профессиональные вредности в анестезиологии и их профилактика

• Название: Модуль Тема Профессиональные вредности в анестезиологии и их профилактика
• Анкор: Реферат по анестезиологии
• Дата: 25.08.2022
• Размер: 77.24 Kb.
• Имя файла: Модуль 1. Тема 1..docx
• Тип: Документы; #652792

Модуль 1.

Тема.1. Профессиональные вредности в анестезиологии и их профилактика
Профессия анестезиолога-реаниматолога в значительной степени отличается от других специальностей. Среди ее особенностей следует назвать хроническое воздействие содержащихся в воздухе операционных ингаляционных анестетиков (ИА); средств очистки и стерилизации, болезнетворных микроорганизмов и вирусов; опасность инфицирования, обусловленную контактом с кровью и другими средами больного, ионизирующее излучение и, наконец, многофакторный стресс. Все эти причины могут вызывать различные нарушения физического и психического здоровья анестезиологов-реаниматологов.

Научно-практическая разработка вопросов профессиональной вредности в работе анестезиологов впервые в мире была начата в нашей стране. В приказе № 247 МЗ СССР от 17 апреля 1966 г., наряду с другими вопросами анестезиологической службы, предлагалось «…организовать изучение труда, техники безопасности и профессиональной вредности врачей-анестезиологов». Уже на основании первой комплексной оценки профессиональных производственных факторов и результатов анкетирования, проведенного А.И. Вайсманом в 1967 г., стало ясно, что условия труда анестезиологов могут приводить к нарушениям их здоровья и детородной функции. Врачам и сестрам анестезиологической службы были предоставлены некоторые льготы (увеличение отпуска, надбавка за вредность в размере 15% от заработной платы, снабжение молоком), которые действуют по настоящее время.

С этого времени не прекращаются исследования по этой проблеме в странах Европы и в США, которые убедительно подтверждают потенциальный профессиональный риск труда анестезиологов реаниматологов. Было показано, что среди неблагоприятных факторов, присущих труду анестезиологов-реаниматологов, один из основных - хроническое воздействие остаточных концентраций ИА, содержащихся в воздухе операционных и других помещений.

В изучении вредного воздействия ИА на анестезиологов и другой персонал операционных можно выделить два этапа. Первый относят к 60-70-м годам прошлого столетия, до внедрения систем отведения ИА за пределы операционных и других мер уменьшения загрязнения воздуха в них. Второй включает более поздние исследования на фоне применения защитных мер.

На первом этапе изучения было показано, что содержание паров фторотана, закиси азота и других газовых анестетиков в воздухе операционных было очень высоким и во много раз превышало концентрации, установленные в качестве предельно допустимых в последующие годы. Так, концентрация фторотана даже в хорошо оборудованных операционных без специальных средств защиты в 4-5 раз превышала современные нормы, а закиси азота - в десятки раз. Наибольшие концентрации ИА были обнаружены в зоне дыхания анестезиологов.

Целенаправленные исследования показали, что содержание ИА в воздухе операционных зависит от многих факторов: объема помещения, вентиляции, хирургической активности, дыхательного контура наркозного аппарата, метода и длительности анестезии. Масочный способ анестезии и полуоткрытый контур дыхания резко увеличивают содержание ИА в воздухе. Во время общей анестезии эндотрахеальным способом наибольшее поступление паров ИА в воздух происходит через клапан сброса. После окончания операции основной источник ИА - больной, выдыхающий газонаркотическую смесь. Утечка газонаркотической смеси из-за нарушения герметичности в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов также способствует постоянному загрязнению воздуха операционных блоков. Концентрация ИА в воздухе операционных детских госпиталей значительно выше, чем взрослых, из-за преобладания масочной анестезии. Особенно высокая концентрация закиси азота была зарегистрирована в стоматологических кабинетах - в зоне дыхания ассистентов стоматологов ее количество достигало 1000-3000 ррт, что в десятки раз превышало установленную позже предельно допустимую концентрацию.

Значительное содержание ИА в воздухе, окружающем персонал операционных, приводит к поглощению их организмом контактирующих. На это указывает относительно высокое содержание анестетиков в воздухе, выдыхаемом анестезиологами, анестезистками и операционными сестрами. Эти данные, в сочетании с длительным сохранением анестетиков (и их метаболитов) в организме, свидетельствовали о том, что персонал операционных подвергался хроническому воздействию одного или нескольких летучих анестетиков. Важны вид ИА, длительность экспозиции, концентрация ИА в воздухе.
ВЛИЯНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В ВОЗДУХЕ, НА ПЕРСОНАЛ ОПЕРАЦИОННЫХ И ДРУГИХ ПОМЕЩЕНИЙ

Многочисленные исследования на первом этапе изучения вредного воздействия ИА на анестезиологов показали, что экспозиция остаточными концентрациями ИА в операционных, палатах пробуждения, отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в амбулаториях (где применяют ИА) представляет определенный риск для здоровья персонала. Прежде всего, это проявляется слабостью, головными болями, нарушениями психической и физической активности и др. Более серьезные нарушения здоровья включают вторичное бесплодие, спонтанные аборты.

В связи с этим следует напомнить о возможной острой и хронической токсичности ИА. Результаты исследования токсичности ИА в эксперименте показали следующее:

• 
  закись азота вызывает угнетение синтеза метионина, витамина В₁₂, нарушение функции костного мозга и соответственно лейкопению; в опытах на приматах высокие концентрации закиси азота вызывали нейропатию;
  
• 
   галотан (фторотан) вызывает дозозависимые нарушения морфологии и функций печени у млекопитающих, в высоких концентрациях - дегенеративные изменения в коре головного мозга;
  
• 
   изофлуран в очень высоких концентрациях может вызвать нарушения в печени у млекопитающих, подобные тем, что выявлены при воздействии галотана, но значительно реже;
  
• 
   севофлуран - продукт его метаболизма (вещество А) вызывает гибель 50% крыс, экспонируемых в течение 3 ч в среде с высоким содержанием севофлурана;
  
• 
   десфлуран не вызывает органических повреждений даже в высоких концентрациях.
  

Значительный интерес представляет изучение возможной канцерогенности ИА. Исследования на грызунах и млекопитающих не показали канцерогенных свойств изофлурана, галотана, энфлурана®, метоксифлурана® и закиси азота. Они были выявлены лишь у хлороформа и трихлорэтилена в высоких дозах в опытах на грызунах. Новые ингаляционные анестетики севофлуран и десфлуран¹⁹ не подвергали подобному тестированию, поскольку другие галогенсодержащие ингаляционные анестетики не показали подобных нарушений.

В литературе нет сообщений о неблагоприятном воздействии на организм человека ИА ксенона.
ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ТОКСИЧНОСТЬ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА

Несмотря на то, что концентрации ИА в воздухе операционных и других помещений, где их применяют, во много раз меньше, чем во вдыхаемом пациентами воздухе, для персонала основное значение имеет длительность экспозиции. При анализе многочисленных эпидемиологических исследований некоторые нарушения гомеостаза у работников операционных можно связать с хроническим воздействием ИА. Существуют описания случаев хронических гепатитов, а также явлений нефротоксичности у персонала при длительной работе с галотаном, но не с изофлураном, десфлураном, севофлураном (нет сообщений). Высокие концентрации закиси азота (>500 ppm) и галотана (>15 ppm) могут подавлять физическую и психическую активность. Периферическая нейропатия, наблюдаемая у сотрудников стоматологических кабинетов, где концентрация закиси азота* превышает 1000 ppm, обусловлена угнетением синтеза метионина. Есть сообщения о контактной аллергической экземе на галотан или изофлуран , а также бронхиальной астме на энфлуран®.

Генотоксические эффекты ИА у персонала операционных (хромосомные аберрации, сестринские хроматидные обмены, образование микроядер в лимфоцитах) отмечены многими авторами. Цитогенетические исследования в нашей стране и ряде зарубежных стран показали, что частота хромосомных аберраций в лимфоцитах крови у анестезиологов достоверно выше уровня спонтанных мутаций в них, а также превышает аналогичный показатель у врачей, не контактирующих с ИА. Помимо анализа частоты хромосомных аберраций, в качестве теста на мутагенность используют частоту сестринских хроматидных обменов и микроядерных нарушений (их формы и количества), причем последний тест признан наиболее чувствительным индикатором нарушений, вызванных анестетическими газами не только in vitro,но и in vivo.В частности, известный факт о разрушении витамина В₁₂ закисью азота^* объясняет увеличение частоты микроядер у персонала, подвергающегося экспозиции этим ИА.

Особое внимание уделяли повреждающему влиянию ИА на репродуктивную функцию. Закись азота^* и галотан в эксперименте на крысах оказывали дозозависимый тератогенный эффект. У энфлурана^® и изофлурана отмечен значительно меньший побочный эффект. Эпидемиологическими исследованиями было установлено, что частота спонтанных абортов у женского персонала операционных была приблизительно в 1,5 раза выше, чем у женщин других медицинских профессий; отмечалось также повышение риска врожденных отклонений у их детей. Результаты экспериментальных исследований подтвердили способность ИА, в частности галотана и закиси азота*, оказывать тератогенные и эмбриотоксические эффекты в субнаркотических концентрациях при длительном воздействии.

Можно считать доказанным, что высокие концентрации закиси азота* (200700 ppm) значительно увеличивают риск бесплодия. В исследованиях, включающих метаанализ, установлено, что при работе в помещениях без систем отведения и других средств, направленных на уменьшение концентрации ИА в воздухе, увеличен риск спонтанных абортов при работе с галотаном и закисью азота^*. Из-за возможного нейротоксичного эффекта галотана нельзя исключить нарушений формирования ЦНС у детей работающих матерей во время беременности, когда не соблюдены все меры, направленные на поддержание концентрации ИА в воздухе операционных в допустимых рамках. Некоторые эпидемиологические исследования показали увеличение у персонала операционных лейкопении, неоплазии лимфатической системы и других опухолей. Следует, однако, учитывать при этом возможное влияние ионизирующей радиации. Кроме того, методологические погрешности в этих исследованиях, отсутствие четких результатов в отношении риска канцерогенеза в эксперименте ставят под сомнение канцерогенную опасность ИА для персонала операционных, но не могут исключить ее полностью. Причастность хронического повреждающего влияния ИА на гомеостаз подтвердили также выявленные, аналогичные с анестезиологами, нарушения здоровья и детородной функции у ассистенток стоматологов, работающих с галотаном и закисью азота^* в условиях исключения всех других вредностей труда анестезиологов, кроме экспозиции ИА.

В целом результаты проведенных в первый период экспериментальных и эпидемиологических исследований привлекли внимание к проблеме профессиональной вредности труда анестезиологов во всем мире и послужили основанием для разработки программ, направленных, в первую очередь, на обеспечение чистоты воздуха в операционной.

Факторы, способствующие очищению воздуха в операционной: общеобменная вентиляция, соответствующая техника ингаляционной анестезии, уменьшающая поступление ИА в воздух, системы отведения газонаркотической смеси за пределы операционной. Пассивное отведение осуществляется системой шлангов, подключенных к патрубку выдоха на наркозно-дыхательном аппарате. Другой конец выводится к вентиляционным решеткам или в окно. Активная система отведения с выведением ИА, собранных в наркозном аппарате, предполагает использование специальных отсосов, что позволяет снизить содержание ИА в воздухе операционных на 80-90% в зависимости от наличия или отсутствия вентиляции.

Значительную роль в проблеме достижения чистоты воздушной среды операционных играет контроль содержания анестетиков и установление относительно безопасного уровня их в воздухе операционных. В Великобритании, Дании, Италии, Норвегии, Швеции допускается содержание закиси азота^* до 100 ppm; в США и Голландии этот уровень не превышает 25 ppm (табл.1). Такое различие объясняется трудностью стандартизации, т.к. после введения систем отведения в операционных нет достоверных доказательств вредного воздействия остаточных концентраций ИА на персонал.

С внедрением новых фармакологических технологий с применением летучих жидкостей появились дополнительные источники загрязнения воздуха. При использовании ингаляции оксида азота^* больным с высокой легочной гипертензией также необходим мониторинг его содержания в воздухе операционных и ОРИТ. Допустимая концентрация оксида азота^* в воздухе рабочей зоны не должна превышать 3 ppm.

Определение уровня экспозиции ИА на персонал операционных производят на основании следующих показателей:

• 
  анализа специальной литературы;
  
• 
  мониторинга ИА в воздухе в режиме on-lineили ретроспективно хроматографическим инфракрасным спектрометрическим анализатором в пробах воздуха помещений и в воздухе, выдыхаемом персоналом;
  
• 
  расчетного метода;
  
• 
  биологического мониторинга (определение продуктов метаболизма ИА в крови, моче) для определения длительности нахождения ИА в организме персонала операционных.
  

В этом аспекте новые ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран, десфлуран*⁹, ксенон) обладают значительными преимуществами перед галотаном ввиду их улучшенной фармакокинетики. Высокий коэффициент «жир/газ» для галотана (224) означает хорошую его растворимость в клеточных мембранах, способность проникать в клетку и долго сохраняться в организме. Этот коэффициент для десфлурана¹⁹составляет всего 19, что определяет быструю элиминацию его из организма. Кроме того, галотан подвергается метаболизму на 20% (с образованием свободных радикалов), а десфлуран*⁹ метаболизируется всего на 0,02% и в основном выделяется через легкие. Эти факторы, несомненно, имеют большое значение не только для больного, но и для персонала операционных. Именно поэтому постепенное исключение галотана из клинической практики, в которой он доминировал с 1960 г., не только повышает безопасность анестезии для больного, но и способствует уменьшению профессиональной вредности для анестезиологов.

Что касается севофлурана, биомониторинг с помощью спектрометрии показал, что, несмотря на улучшенную фармакокинетику, минимальные концентрации севофлурана постоянно присутствуют в выдыхаемом персоналом воздухе операционных, в которых применяют севофлуран ежедневно. В частности, в исследованиях Г. Саммер было показано, что у анестезиологов, работающих с севофлураном постоянно, концентрация его в выдыхаемом воздухе уже в начале анестезии составляет 0,26 ppm. Обнаружена высокая статистическая достоверность повышения его содержания при увеличении длительности работы до 0,84 ррт даже при 14-кратном обмене воздуха в операционных. Результаты исследований показали также, что в период после прекращения работы с ИА и началом работы на следующий день не происходит полной элиминации анестетика из организма и, следовательно, выделение севофлурана из организма продолжается более 12 ч. Этот факт следует учитывать при установлении предельно допустимых концентраций севофлурана и других новых ИА в операционных. Пока за рубежом действует общее положение, установленное NIOSP (National Institute Occupational Safety and Health - Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья) (США), о том, что содержание любого галогенсодержащего ИА в воздухе операционных и ОРИТ не должно превышать 2 ррт.

Таблица 1. Рекомендуемые допустимые концентрации ингаляционных анестетиков в воздухе операционных


Комплексное использование средств защиты и профилактики загрязнения воздуха операционных позволило достичь значительного очищения воздуха в них. В исследованиях, проведенных на втором этапе изучения вредного воздействия ИА на анестезиологов после внедрения средств очистки воздуха, было показано, что концентрация летучих анестетиков на рабочих местах анестезиологов и другого персонала операционных может не превышать допустимых пределов. Более того, эпидемиологические и клинические исследования с 80-х годов прошлого столетия до настоящего времени не представили доказательств, что следовые концентрации ИА в операционных и послеоперационных отделениях оказывают вредные эффекты на здоровье персонала. Это нашло отражение в том, что частота нарушений детородной функции женского персонала операционных и состояние здоровья анестезиологов не отличались достоверно от таковых среди представителей других медицинских профессий.

Исключение составляли стоматологические кабинеты без систем отведения и надлежащей вентиляции, где концентрация закиси азота^* достигала 1000 ppm и более. Исследования, проведенные в 90-х годах XX в., вновь показали увеличение бесплодия и числа спонтанных абортов у женского персонала, работающего в этих кабинетах. Американская ассоциация стоматологов рекомендовала также ввести средства защиты от анестезиологических газов и в стоматологических кабинетах, где применяли ингаляционную анестезию. После внедрения в стоматологические кабинеты систем отведения частота нарушений детородной функции у ассистенток стоматологов не отличалась от контрольной.

Другие помещения

Не менее важен аспект профессиональной вредности, связанной с ИА, для персонала ОРИТ, а также палат пробуждения, куда поступают больные после ингаляционной анестезии. Уровень загрязнения воздуха в ОРИТ и/или в палатах пробуждения зависит от числа пациентов, длительности ингаляционной анестезии, которой они подвергались, объема помещения, его вентиляции.

Исследования, проведенные в 2001 г., показали, что концентрация ИА (изофлурана, десфлурана*⁹ и севофлурана) в воздухе ОРИТ через 6-8 ч после поступления больных в 2-3 раза превышает предельно допустимые уровни их концентрации для операционных (2 ppm) в зависимости от наличия или отсутствия кондиционирования воздуха. В связи с этим женскому персоналу (особенно медицинским сестрам) во время беременности не рекомендуется работать в ОРИТ. Неприменима также практика перевода женского анестезиологического персонала в ОРИТ на период беременности. В этих помещениях также следует применять все технические и другие средства, направленные на снижение содержания ИА в воздухе. В частности, система вентиляции должна обеспечить поступление 100-200 м³ свежего воздуха в час на одну койку. Дыхательную аппаратуру также необходимо проверять на утечку газов, а кроме того, она должна иметь системы отведения.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СНИЖЕНИЮ КОНЦЕНТРАЦИИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ В ВОЗДУХЕ ОПЕРАЦИОННЫХ И МЕРАМ СНИЖЕНИЯ ЭКСПОЗИЦИИ ИМИ ПЕРСОНАЛА ОПЕРАЦИОННЫХ (НА ОСНОВАНИИ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ РАЗРАБОТОК, А ТАКЖЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ НАЦИОНАЛЬНОГО ИНСТИТУТА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ И ЗДОРОВЬЯ США И ДИРЕКТИВ РЯДА СТРАН ЕВРОПЫ)

Все меры, направленные на достижение этой цели, касаются технических средств, техники анестезии, правил работы с ИА, организационных аспектов.

Технические средства

Вентиляция операционных помещений должна обеспечивать 15-20-кратный обмен воздуха. Поступление свежего воздуха снижает содержание ИА в воздухе операционных на 75%. Необходимо периодически проверять эффективность вентиляции в плане снижения загрязнения ИА. В то же время вентиляция не должна нарушать оптимальный режим температуры и влажности в операционных (температура воздуха 20-22 °С, относительная влажность воздуха 50-60%), создаваемый для нормальной работы и избежания переохлаждения и простудных заболеваний у персонала.

Один из существенных факторов для снижения концентрации ИА в зоне дыхания персонала операционных - внедрение специальных пассивных или активных систем для отведения выдыхаемых больным ингаляционных анестетиков за пределы операционных. Активные системы, предполагающие наличие побудителя для отведения выдыхаемых газов, эффективнее. Как правило, газоотводящий шланг, идущий от наконечника поступления отработанной газовой смеси в наркозном аппарате, присоединяется через штекер к специальной розетке консоли для отведения газовой смеси из помещения. Каждый наркозный аппарат должен быть оснащен системой отведения.

Системы отведения должны быть в надлежащем состоянии: при их правильной работе выдыхаемый газ не должен поступать в воздух операционных. Это достигается скоростью отведения, равной примерно 40 л/мин. Для предотвращения повышения сопротивления на выдохе диаметр отводящих шлангов должен составлять не менее 22-30 мм, а общая их длина не превышать 5-10 м. Периодическое определение содержания ИА в воздухе операционных и в воздухе, выдыхаемом анестезиологами и сестрами-анестезистками, весьма полезно для установления эффективности работы систем отведения.

Поглотительные фильтры, адсорбирующие некоторые ИА (но не закись азота*!) с помощью активированного угля, применяющиеся в конце прошлого столетия, в настоящее время не могут быть адекватной альтернативой системам отведения.

Помимо внедрения систем отведения, значительный вклад в снижение концентрации ИА в воздухе операционных вносят современные наркозные аппараты, позволяющие применять низкопоточную ингаляционную анестезию с газотоком (1-3 л/мин) по полузакрытому (закрытому) контуру.

Современные наркозные аппараты имеют минимальную утечку газов - не более 100 мл/мин. Утечка газов может происходить также в местах соединения наркозного аппарата с системой подведения закиси азота^*, в местах присоединения редукторов, коннекторов и т.д. Необходимо периодически проверять наркозные аппараты на наличие утечки и устранять ее. Предпочтительнее аппараты с автоматической проверкой их на утечку газа. При отсутствии ее необходимо применять тесты на утечку газа в аппарате с помощью специальных детекторов. Объем утечки в наркозных аппаратах не должен превышать 150 мл/мин.

Для предотвращения загрязнения воздуха операционных микроорганизмами целесообразно применение в наркозных аппаратах противомикробных фильтров.

Техника анестезии

В методике и технике анестезии необходимо следовать следующим правилам.

По возможности отдавать предпочтение внутривенной анестезии, особенно во время индукции. Тотальная внутривенная анестезия - радикальный метод сохранения чистоты воздуха в операционных.

Техника ингаляционной анестезии должна предусматривать наименьшую утечку газа, что достигается использованием эндотрахеальных трубок с манжетами, ларингеальной маски, двойной маски. Применение двойной маски значительно снижает утечку ИА в сравнении с традиционной маской. При невозможности использования эндотрахеальной трубки с манжетой нужно иметь в виду, что размер трубки имеет значение для утечки газовой смеси. Следует использовать, по возможности, полузакрытые дыхательные контуры и закрытые контуры с малым газотоком (≤3 л/мин).

Начинать подачу ИА больному нужно только после достижения плотного прилегания наркозной маски к лицу и/или после присоединения интубационной трубки к дыхательному контуру больного. До начала ингаляции анестетика необходимо убедиться, что система отведения газонаркозной смеси подключена к наркозному аппарату. При необходимости кратковременного отсоединения дыхательной системы от интубационной трубки (например, при вскрытии плевральной полости) желательно прекратить на этот период поступление ИА.

В течение масочной анестезии нужно стараться сохранить плотное прилегание маски. Подачу ИА маской следует исключать у взрослых и, по возможности, уменьшить длительность применения ее у детей.

В конце анестезии до удаления интубационной трубки необходимо «вымыть» из легких ИА путем увеличения подачи кислорода.

При заполнении испарителя ИА нельзя допускать разлива анестетика. Необходимо также пользоваться специальными приспособлениями при заполнении испарителя жидкостными анестетиками для предотвращения разливаний их и резкого повышения количества анестетика в воздухе.

Не следует подавать ингаляционный анестетик в оксигенатор.

Анализ исследований по вопросу загрязнения воздуха операционных, проведенных после практического внедрения представленных мер, позволяет сделать некоторые выводы. Несмотря на ренессанс ингаляционной анестезии, соблюдение всех этих мер позволяет держать уровень ИА ниже концентраций, рекомендуемых для операционных и послеоперационных помещений.

Следует подчеркнуть, что все меры предупреждения неблагоприятного влияния ИА на персонал операционных ни в малейшей степени не должны отрицательно сказаться на качестве анестезии и безопасности пациента. При выборе вида анестезии, ингаляционного анестетика, техники анестезии и других сопряженных аспектов интересы больного остаются на первом месте, особенно в экстренной ситуации.

Организационные меры

Организационные меры по охране труда анестезиологов включают следующие аспекты.

В лечебных учреждениях необходимо информировать персонал операционных о вредном воздействии следов ИА на здоровье и иметь инструкции по вопросам снижения количества ИА в воздухе операционных. Особенно это важно для поступающих на работу в анестезиологические отделения, а также при внедрении в практику новой анестезиологической техники. Целесообразно привлекать для обучения опытных анестезиологов. Необходимо наладить контроль за содержанием ИА на рабочих местах.

К дополнительным мерам охраны персонала операционных от экспозиции ИА относят минимизацию времени контакта анестезиологов с ингаляционными анестетиками. Так, OSHA (Occupational Safety and Health Administration, США), а также соответствующие организации Германии и Франции считают, что работники операционных не должны подвергаться экспозиции закисью азота^* в концентрации выше 25 ppm более 8 ч. При содержании в воздухе операционных галогенсодержащих анестетиков в концентрации более чем 2 ppm, период экспозиции не должен превышать 1 ч. Нельзя допускать анестезиологический персонал к работе при плановых операциях после ночного дежурства.

Беременным не следует работать в операционных, где применяют ИА. Особенно это актуально для операционных, где потенциально ожидаются высокие концентрации ИА (хирургическая оториноларингология, стоматология, педиатрическая хирургия). Эти факторы следует предусмотреть при планировании беременности. Кормящим матерям нельзя принимать пищу в помещениях, где содержатся следы ИА, так как вследствие своей липофильности они легко проникают в грудное молоко. В вопросе нарушения детородной функции следует учитывать влияние ИА не только на женщин, но и на мужчин.

Обязательно проведение периодических профилактических осмотров с привлечением специалистов по профессиональной вредности для оценки здоровья персонала в соответствии с общими правилами, предусмотренными в лечебных учреждениях страны. Их цель - выявить нарушения здоровья персонала операционных, ОРИТ, палат пробуждения, обусловленные воздействием ИА на основании общего и/или дополнительного обследования.

Особое внимание следует уделять сотрудникам с заболеваниями, которые могут быть обусловлены воздействием ИА; беременным. Осмотры могут также коснуться аспектов риска возникновения инфекционных заболеваний, связанных с контактом с кровью больных, воздействием ионизирующей радиации, средств очистки и дезинфекции, умственной и физической нагрузки и др.

Осмотры обязательны и перед приемом на работу. Они включают изучение амбулаторной карты, общий осмотр, общий анализ крови, определение активности печеночных ферментов. В первую очередь это относится к лицам, страдающим нарушениями функции печени, если им предстоит работать с галотаном и/или изофлураном. То же самое относится к работникам с нарушением детородной функции.
ВЛИЯНИЕ СРЕДСТВ ОЧИСТКИ И СТЕРИЛИЗАЦИИ НА ПЕРСОНАЛ

Помимо следов ИА, на персонал операционных воздействуют химические моющие средства, антисептики и стерилизующие средства. Медсестры в наибольшей степени подвержены их воздействию, поэтому персонал должен быть хорошо осведомлен об этих средствах и их правильном применении, возможности их поражающего воздействия и мерах первой помощи. Токсические эффекты химических соединений могут проявляться местно и/или в виде общей реакции при воздействии на кожу, слизистые оболочки, а также при системной их абсорбции при вдыхании, заглатывании или попадании на кожу.

На химических средствах очистки должны быть специальные наклейки с указанием вредных элементов и мер предосторожности при работе с ними. В частности, хлоргексидин может вызвать аллергические реакции при попадании на слизистые оболочки, а при попадании раствора в глаза - кератит и нарушения зрения. При использовании оксида этилена для газовой стерилизации необходимо проводить дегазацию используемого расходного материала в специальных камерах перед возвращением его в операционную. Его пары вызывают раздражение глаз и дыхательных путей. При длительной экспозиции появляется головная боль, тошнота, рвота, расстройства дыхания, сонливость; у беременных он может вызывать спонтанные аборты. Формальдегид в очень низких концентрациях оказывает раздражающее влияние на глаза и дыхательные пути. Пероксид водорода, подобно формальдегиду, оказывает повреждающее действие на глаза при попадании в них, что проявляется раздражением слизистой оболочки глаз и/или изъязвлением роговой оболочки. Даже кислород при ингаляции более 24 ч в высоких концентрациях может оказывать токсический эффект на легкие.

Помимо влияния остаточных концентраций ИА, химических средств дезинфекции и стерилизации, на персонал операционных воздействуют электромагнитные поля. Они возникают в результате работы многочисленных электрических приборов в операционной. Нахождение анестезиологов и анестезисток внутри электромагнитных полей может привести к накоплению на одежде персонала электростатического заряда. Для его уменьшения одежда персонала должна быть из хлопчатобумажной ткани. Запрещается ношение в операционных одежды из шерсти, шелка, а также нейлона, капрона и других синтетических материалов, сильно электризующихся при движении, что приводит к быстрому накоплению зарядов на теле человека. Также запрещается носить в операционной обувь на подошве из пластика, резины или других диэлектриков.

Следует отметить, что не решен вопрос о мерах защиты от ионизирующего излучения, которому подвергаются анестезиологи при сложных диагностических вмешательствах под рентгенологическим контролем (рентгеноконтрастные исследования, рентгеноэндоваскулярные операции).
ДРУГИЕ ФАКТОРЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ВРЕДНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

В решении вопроса о профессиональных вредностях труда анестезиологов достигнуты значительные успехи в проблеме уменьшения отрицательного влияния ИА на их здоровье. Однако есть другие, не менее важные стороны этой проблемы. Помимо влияния ИА и других химических соединений, содержащихся в воздухе операционных, на здоровье анестезиологов-реаниматологов и особенно на психоэмоциональное состояние действуют дополнительные неблагоприятные факторы, связанные с особенностями труда.

Работа анестезиолога-реаниматолога проходит в условиях многофакторного стресса. Профессиональный стресс обусловлен возникновением угрожающих ситуаций для жизни пациента, необходимостью принятия ответственных решений в условиях дефицита времени и информации, особенно в ургентной и критической обстановке, сознанием высокой юридической и моральной ответственности. Значительную травму психике анестезиолога наносят летальные исходы в операционной.

Согласно специальным эпидемиологическим исследованиям, проведенным в Великобритании и Ирландии, в среде анестезиологов в большой степени, в сравнении с другими специальностями, распространены злоупотребления алкоголем, лекарственная зависимость и даже суициды.

В мировой литературе существуют лишь единичные работы, посвященные этой теме. В нашей стране в последние годы выполнены исследования, основанные на анализе субъективных данных и индивидуальных тестов. Их цель - привлечь внимание практических врачей и административно-руководящих органов к этим аспектам профессиональной вредности анестезиологов-реаниматологов и найти пути их преодоления. По данным Н.М. Федоровского (2003), хроническое психоэмоциональное напряжение, отрицательные эмоции приводят к формированию синдрома «эмоционального выгорания» анестезиологов-реаниматологов. Он проявляется повышенной утомляемостью, раздражительностью, сонливостью, стремлением к уединению, периодами депрессии и др.

Помимо этого, ввиду низкой неадекватной оплаты труда, анестезиологиреаниматологи прибегают к дополнительным дежурствам, число которых колеблется от 4 до 7 в месяц. В большинстве случаев анестезиолог-реаниматолог после очередного дежурства вынужден работать. Высокая интенсивность труда, хроническая физическая и психологическая усталость в сочетании с другими социальными факторами постепенно приводят к развитию синдрома «профессионального выгорания» (СПВ) у анестезиологов-реаниматологов, прогрессирующего с возрастом. Это служит основой формирования возможных ошибок в работе, обусловленных «человеческим фактором».

Пути профилактики формирования СПВ включают обеспечение анестезиологов-реаниматологов социальной и юридической защитой, создание здорового климата в отделении, возможность снятия эмоционального напряжения и др.

Кроме отрицательных психологических факторов, усовершенствование и усложнение анестезиологического и реанимационного оборудования, систем компьютерного мониторинга обусловливают дополнительный информационный стресс. Это повышает нагрузку на психическую деятельность анестезиологовреаниматологов и может также неблагоприятно сказаться на психическом здоровье, вызвать нарушение психофизиологической адаптации и снижение профессиональной эффективности. Системный анализ социально-психологических и психофизиологических особенностей профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, проведенный А.В. Баклановым (2002), показал, что менее чем у половины анестезиологов-реаниматологов выявлена эффективная психофизиологическая адаптация. Субкомпенсированные и декомпенсированные реакции психофизиологической нестабильности у остальной группы врачей, особенно у женщин, могут привести к астенодепрессивным и тревожным реакциям, вплоть до соматических расстройств. Проявлению этих нарушений способствуют такие особенности психики анестезиологов, как высокий уровень личностной и ситуационной тревожности, сниженная способность к логическому мышлению, эмоциональная нестабильность, снижение устойчивости к стрессу, неуравновешенность и низкая подвижность основных процессов ЦНС. Эти особенности также необходимо учитывать и при выборе анестезиологической специальности.

Для профилактики этих расстройств автор предлагает систему медикопсихофизиологического мониторинга анестезиологов-реаниматологов по определению профессиональной успешности врачей, определению группы риска по развитию реакций психофизиологической дизадаптации, разработке индивидуальной программы психофизиологической коррекции и реабилитации анестезиологовреаниматологов после внештатной ситуации и, наконец, оптимизации условий профессиональной деятельности на основе учета индивидуально-типологических особенностей персонала.

В заключение следует подчеркнуть, что реализация рекомендаций по улучшению условий труда анестезиологов как в плане уменьшения влияния ИА, содержащихся в воздухе операционных и других помещений, так и в решении вопросов профилактики последствий многофакторного стресса и «профессионального выгорания» будет способствовать сохранению здоровья и профессиональной трудоспособности анестезиологов-реаниматологов.

Безусловно, необходимы дальнейшие объективные исследования всех аспектов профессиональной вредности анестезиологов-реаниматологов для выработки законодательных документов по их защите от профессиональных вредностей.