РЕФЕРАТ Моральные проблемы трансплантологии. Моральные проблемы трансплантологии
 Скачать 201 Kb.
|
|
Тема: Моральные проблемы трансплантологии ПЛАН 1.Введение 2.История трансплантации 3.Либеральная позиция 4.Консервативная позиция 5. Юридические аспекты донорства 6.Моральные проблемы трансплантологии -Морально ли тратить средства на трансплантологию? -Моральные проблемы получения органов от живых доноров -Моральные проблемы пересадки органов от трупа -Типы забора органов для трансплантации от трупа и связанные с ними моральные проблемы -Проблемы справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации -Моральные проблемы трансплантации фетальных органов и тканей -Этические аспекты ксенотрансплантации 7.Заключение ВведениеДо 1992 года вопрос об удовлетворении растущих потребностей трансплантации (по крайней мере относительно получения органов и тканей от трупов) так остро не стоял. Еще в 1980 году историки медицины констатировали: “Широкое применение в клинической практике кадаверных (трупных) тканей и органов составляет неоспоримый приоритет советской медицины”. Дело в том, что с 1937 года постановлением Совнаркома “О порядке проведения медицинских операций” тела сограждан после смерти становились собственностью государства и почти автоматически возлагались на “алтарь” “интересов общества и науки”.В 1992 году Закон РФ “О трансплантации органов и/или тканей человека” положил конец этому “неоспоримому приоритету”. Законодательство страны было приведено в соответствие с принципами защиты прав и достоинств человека в сфере медицины, разработанными Всемирной Организацией Здравоохранения /ВОЗ/. Новый закон вводит “презумпцию согласия”, согласно которой взятие и использование органов из трупа осуществляется в том случае, когда умерший при жизни не делал возражений против этого или когда протеста не выражают его родственники. Отсутствие выраженного отказа трактуется как согласие, то есть каждый человек превращается в донора после смерти, если он не провозгласил к этому отрицательного отношения. Вот почему сегодня перед каждым из нас встает задача определить судьбу и участь своего тела после смерти. Это далеко не единственная из весьма неприятных задач, перед которыми оказывается еловек, живущий в условиях техногенной цивилизации. Такие условия определяют новый уровень ответственности человека и за себя, и за своих близких, и за благополучие общества. По сути дела, в пространстве современной медицины формируется новый рубеж старой борьбы за человеческие души. История трансплантации Историки медицины не случайно выделяют в истории трансплантации начало собственно научной трансплантации, датируя его XIX веком. Первые исследования по проблемам трансплантации историки медицины связывают с итальянским доктором Баронио, немецким врачом Райзиндером. Особое внимание уделяется деятельности по созданию костнопластической хирургии Н.И.Пирогова. Нельзя не упомянуть и о первой диссертации Пауля Берта (1865 г.) на тему "О трансплантации тканей у животных". Исследователи Е.К.Азаренко и С.А.Позднякова разделяют развитие трансплантологии на два этапа. На первом этапе трансплантация предполагала удаление хирургическим путем патологических изменений тканей и аутопластику. Второй этап связан с собственно "гомотрансплантацией", т.е. заменой утратившего функциональность органа новым (будь то почка, сердце, легкие). Значимыми вехами второго этапа являются экспериментальные пересадки почки А. Карреля; первая ксенотрансплантация почки (от свиньи) Ульмана (1902 г.); первая в мире пересадка кадаверной почки (от трупа, так называемая аллотрансплантация) Ю.Вороным (1931 г.); первая имплантация искусственного сердца В.П.Демиховым (1937 г.); первые успешные пересадки почки от живых доноров в клинике Д.Хьюма (1952 г.); разработка действующей модели искусственного сердца для клинических целей У.Колффом и Т.Акуцу (1957 г.); первая в России успешная пересадка почки в клинике Б.Петровским (1965 г.); первая в мире пересадка сердца от человека к человеку К.Бернардом (1967 г.); публикация "гарвардских" критериев "смерти мозга" (1967 г.); организация Евротранспланта В.Роодом для обмена органами по тестам гистологической совместимости (1967 г.); создание НИИ трансплантации органов и тканей АМН СССР Г.Соловьевым (1967 г.); первая в России успешная пересадка сердца в клинике В.Шумаковым (1986 г.); принятие Верховным Советом РФ Закона "О трансплантации органов и (или) тканей человека"(1992г). Выделение истории научной трансплантации означает признание существования трансплантации "ненаучной", или точнее до-научной. Ведущей идеей до-научной трансплантации, которая остается значимой и для современной медицины, является идея "переноса жизни". В древних языческих культурах за субстанцию жизни принималась кровь. Возникновение болезни связывали с ослаблением жизненных сил в крови, и поддержание этих сил осуществлялось с помощью вливания "здоровой крови". История врачевания и знахарства полна историями переливания крови от животных, младенцев - людям пожилого возраста с целью достижения омоложения. У Овидия Медея именно так, вливая старцу Пелию кровь овцы, возвращает ему юность. Гиппократ полагал, что употребление злым человеком крови овцы может изменить душевные свойства человека . Мифо-идеологическое явление вампиризма с его ритуально-сакральными манипуляциями с кровью послужили основанием для практически 100-летнего запрещения Ватиканом любых форм переливания крови. Одно несомненно: переливание крови как научный метод возникает из магии крови. Весьма характерно в этой связи суждение доктора И.Т.Спасского, который в 1834 году, принимая участие в обсуждении метода переливания крови во время родов, писал: "Вводимая в сих случаях (потеря крови при родах) в вену кровь, вероятно, действует не столько своим количеством, сколько живительными свойствами, возбуждая деятельность сердца и кровеносных сосудов". В 1948 году доктор А.М.Филомафитский в "Трактате о переливании крови" писал: "Физиология должна решить два важные вопроса: во-первых, переливаемую или вливаемую кровь в какое-нибудь животное, должны ли мы рассматривать просто как питательное вещество, - уже приготовленное живыми силами организма, и способное подкрепить физиологически истощенные потерею крови силы другого животного? Второе, или мы должны смотреть на кровь, как на место пребывания материального жизненного начала, разносимого оною по всем органам животворно действующего на нервную систему". Рассматривая историю трансплантации, мы не случайно останавливаемся на проблеме переливания крови. Переливание крови, как обеспечение "переноса жизни", является логическим началом теории и практики пересадки органов и тканей. Но можно говорить не только о логической связи между трансплантацией и переливанием крови, но и о связи конкретно-исторической. Исследователи В.Прозоровский, Л.Велишева, Е.Бурштейн, Ч.Гусейнов, И.Воронова, А.Сокольский, А.Ульянов констатировали: "Развитию современной проблемы трансплантации органов послужило оригинальное открытие русских хирургов - переливание трупной крови. Это явилось толчком к созданию первого советского законодательства о праве изъятия у трупов крови, костей, суставов, кровеносных сосудов и роговиц". Первое в мире отделение по заготовке трупной крови в НИИ им. Н.В.Склифосовского стало прообразом "банка органов", созданного впоследствии в США. Опыт решения проблемы донорства в Советской России нельзя не учитывать при характеристике современного положения в области клинической трансплантации. Либеральная позиция Либеральная позиция сводится к оправданию, обоснованию, пропаганде трансплантации как нового направления в медицине. В качестве характерного примера либерального основания донорства может быть приведена концепция "физиологического коллективизма", разработанная в 30-е годы А. Богдановым, организатором первого в мире Института переливания крови. Согласно этой концепции, донорство - это новая этическая и социальная норма, а переливание крови - один из способов "братания людей" (буквального) и создания из отдельных индивидуумов общества как (опять же буквального) единого "социального организма". Современные трансплантологи не создают утопических концепций, но стремятся выйти на уровень этических правил и норм своей деятельности. Различные формы рекомендаций и правил, которые принимают специалисты-трансплантологи в границах либеральной позиции, имеют своим фундаментальным основанием два принципа антропоцентризма. Первый касается натуралистическо-прагматического отношения человека, второй - конечности жизни (отрицания бессмертия души). Расширение практики трансплантации либеральные идеологи связывают с преодолением "мифического отношения к сердцу как вместилищу души" и символу человеческой идентичности, с преодолением отношения к смерти как "переходному состоянию". Они видят прямую связь между прогрессирующим развитием трансплантации и преодолением общественного психологического барьера в виде традиционно-религиозной культуры с ее системой ритуалов и отношением к смерти. Они полагают, что успех трансплантологии возможен только в условиях "развитого и подготовленного общественного мнения, признающего безусловность гуманистических ценностей по всему кругу вопросов практики трансплантации органов". Среди безусловных гуманистических ценностей особо выделяются следующие три: "добровольность, альтруизм, независимость". Особое место в либеральной биоэтике занимает понятие "анатомические дары". Подчеркивая "дарственность", т.е. безвозмездность "анатомических даров", либеральная биоэтика пытается преодолеть и исключить возможные экономические мотивы данного поступка. Включение любой формы экономического расчета означает потерю ценностнозначимого, нравственного статуса "дарения". Тем не менее либеральная биоэтика представлена и попытками объединения "экономической выгоды" и "гуманности". Широко известен аргумент, что высокая цена органов, которую в состоянии заплатить предприниматели, обеспечит донорам стран "третьего мира" нормальный уровень жизни и спасет многих людей от голода. В ряду подобных аргументов оказывается и следующее суждение: "Не должна запрещаться оплата разумных расходов за медицинские услуги, связанные с предоставлением донорского органа (но не за орган)". "Разумность расходов" и гуманность целей трансплантации может не вызывать сомнений. Но средства ее реализации, предполагающие экономические отношения по типу "купли-продажи", включая и их превращенные формы ("дарение") с неизбежностью умаляют ее этический смысл, Кантовский критерий этичности - рассмотрение человека как "цели", а не как "средства" - несоразмерен с подобной экономической разумностью и целесообразностью. Именно кантовский критерий этичности положен в основание статьи 1 Закона РФ "О трансплантации", где четко оговорено: "Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи". В предисловии по руководству по трансплантологии академик В.И.Шумаков ставит задачу организации "научно обоснованной пропаганды донорства". Такая постановка задачи, сориентированная либерализмом, может иметь своим следствием лишь какой-нибудь новый вариант богдановского "физиологического коллективизма". Стремление науки научными средствами обосновать донорство не вполне корректно. Обоснование донорства - не задача науки, будь то физиология, биология, химия, генетика и т.п. Обоснование донорства - это задача этики, в том числе этики религиозной. Об этом свидетельствует все то же понятие "дарение органов", которое по сути дела представляет собой попытку трансформации традиционно-религиозной идеи жертвы. Консервативная позиция Консервативная позиция менее всего склонна содействовать тому, чтобы современная российская наука вновь вставала на исхоженный советским атеизмом вдоль и поперек тупиковый путь противопоставления науки и веры. Сегодня естествознание получило возможность понять, что действительное различие между наукой и верой является условием их самоценности, и во-вторых, насколько произвольно и упрощенно их "воинственное" исключение друг друга. В Православном Символе Веры утверждается вера в воскресение мертвых. Вопрос - включает ли "оживление костей" воссоздание целостности тела, которое стало жертвой трансплантологической практики, является исключительно предметом веры. И при этом главное, что какую бы научную форму ни принимал атеизм, он так же обречен всего лишь на веру, правда атеистическую, в невозможность воскресения мертвых, так как никакими научными доказательствами этой невозможности атеизм не располагает и располагать не может. Путь противопоставления одной веры - другой - бесперспективен для сторонников и идеологов "научно обоснованного донорства" Реальные же возможности обоснования донорства заключены не в науке, а в самой религии. Известно, что все мировые религии сохраняют почтительное отношение к телу покойного. К сожалению, понимание смерти в натуралистическо-материалистическом мировоззрении порождает весьма типичное к ней отношение. Оно проявляется, например, в следующей рекомендации врачам и сестрам, которые находятся в состоянии "эмоционального раздвоения" в своем восприятии человека с диагнозом смерти мозга как определенной личности: "В таких случаях надо четко осознавать: при смерти мозга пациент перестает быть человеческой индивидуальностью». Христианская позиция, которую выразил профессор богословия В.И.Несмелов, исходит из того, что физическая смерть - не столько переход в новую жизнь, сколько "последний момент действительной жизни". Понимание смерти как пусть последней, но "стадии жизни", как "личностно значимого события", отношение к которому - это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым, в частности, между умершим больным и врачом как субъектом нравственных отношений. В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой в конце концов потерю уважения к живущему. Прагматическое использование трупов в медицине влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку. Это проявляется в устойчивой и, к сожалению, неизбежной тенденции коммерциализации медицины. Закон Российской Федерации "О трансплантации органов и тканей" запрещает куплю-продажу человеческих органов, что как нельзя более убедительно свидетельствует о реальности подобных сделок, создавая при этом новый набор "мотивов" для так называемых преднамеренных убийств. Возможна ли оценка трансплантологической практики, и какой она может быть в контексте православия? Священник Анатолий Берестов, настоятель домового храма преп. Серафима Саровского при Институте трансплантации, говорит, что Православной Церкви еще предстоит определиться в этическом плане в отношении вопроса трансплантологии. Это определение конечно же, будет включать анализ того, как произошел и происходит подмен добра злом, т.е. как стремление спасти человеческую жизнь оборачивается уничижением другой жизни - нанесением вреда живому донору, использованием человеческих трупов в качестве доноров, отношением к пациенту с диагнозом смерть мозга как хранилищу запасных органов и т.д. и т.п. Эти "явления" вопиют о том, что даже такая фундаментальная цель, как спасение человеческой жизни, требует соблюдения множества условий, среди которых соблюдение свободы и добровольности, т.е. ценностей, которые составляют суть самопожертвования. В православной этической традиции никогда не шла речь о том, что нельзя жертвовать собою во имя спасения жизни человека. Напротив, "нет больше той любви, как если кто положит душу свою за друзей своих" (Ин. 15, 13). Сама жертвенная смерть Спасителя является свидетельством этической ценности самопожертвования. Но самопожертвование как сознательное и добровольное действие человека исключает любое внушаемое воздействие и насилие. Определенным видом нравственного "насилия", с нашей точки зрения, может стать превращение человеческой способности к жертвенности в норму или правило, или новый критерий гуманности. Юридические аспекты донорства Правовой статус трансплантанта Правовой статус трансплантанта с момента отчуждения его от организма человека является предметом обсуждения. Одни считают его частью организма, не подпадающей под понятие вещи, не имеющей рыночного эквивалента и не могущей быть предметом сделки. По мнению других трансплантант, отделенный от организма, - объект материального мира, относящийся к понятию вещей. На него следует распространить режим вещей, ограниченных в обороте, и прежде всего запретить продажу за границу (за исключением бартерных сделок в обмен на другие органы и ткани или вступления в международные банки использования органов). Придание отделенным от организма органам и тканям статуса вещей позволяет привести в действие механизм ответственности за незаконные действия с органами, тканями, телом умершего; у донора появляется возможность совершать разнообразные юридические действия по поводу пользования и распоряжения своими органами, тканями. Донор – живой человек Рассмотрим юридические аспекты донорства. Во-первых, донором может быть живой человек. Поскольку изъятие органов и тканей сопряжено для него с определенным риском, с этической точки зрения оно оправдано только в тех случаях, когда для реципиента пересадка органа от здорового донора имеет несомненные преимущества перед трансплантацией трупного органа, например, взятие органа от генетически близких родственников. Назовем общие необходимые требования к живому донору. Донором может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови - гражданин в возрасте от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей на донорство своего ребенка не имеет юридической силы. Изъятие органов и тканей не допускается, если потенциальный донор страдает болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (онкологические заболевания, вирусный гепатит, СПИД и т.д.) Живой донор должен обязательно находиться с реципиентом в генетическом родстве, за исключением пересадки костного мозга и переливания крови. Донором на территории РФ может стать любой человек, независимо от гражданства, также российским гражданам не запрещено выступать в качестве доноров крови за рубежом. Согласие донора должно быть добровольным (чтобы исключить влияние на волю донора, не допускается изъятие органов у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента - кроме донорства крови); согласие дается в письменной форме ( при переливании крови - в устной). Согласие на донорство должно быть сознательным, и донор вправе требовать от учреждения здравоохранения полной информации о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией. |