РЕФЕРАТ Моральные проблемы трансплантологии. Моральные проблемы трансплантологии
 Скачать 201 Kb.
|
|
Меры по защите донора Существуют также правила, оберегающие жизнь и здоровье донора. Перед операцией он должен пройти всестороннее медицинское обследование, а консилиум врачей-специалистов констатировать, что после трансплантации донору не будет причинен значительный вред. У живого донора может быть изъят парный орган, часть органа или ткани, отсутствие которых не влечет за собой необратимого расстройства здоровья. Донор крови также проходит обязательное медицинское обследование, которое должно подтвердить, что изъятие крови не причинит вреда его здоровью. При этом изъятие тканей или парного органа у живого донора не должно заведомо причинять вред с точки зрения государственных интересов (например, если у донора впоследствии наступает инвалидность, влекущая за собой назначение государственной пенсии, негодность для несения воинской службы и т.д.) Организация трансплантации Необходимо также отметить, что забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения здравоохранения, перечень которых утверждается Минздравмедпромом РФ совместно с РАМН. Трансплантация оформляется двумя договорами. Первый (договор донорства) заключается между медицинским учреждением и донором об изъятии у него органов и тканей. Второй фиксирует отношения между медицинским учреждением и реципиентом и может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи. Договор донорства является самостоятельным видом (sui generis), отличным от договоров купли-продажи и дарения. Рассмотрим основные права и обязанности сторон. Донор вправе получить от учреждения здравоохранения полную информацию о своих правах, функциях, гарантиях сохранения здоровья и возможных осложнениях. Донор может получить бесплатное лечение, в том числе и медикаментозное, в связи с предстоящей операцией. Донор крови подлежит обязательному страхованию за счет службы крови на случай заражения инфекционными заболеваниями при выполнении донорской функции. Было бы целесообразно страховать доноров на случай любого неблагоприятного последствия, обусловленного изъятием крови. Донор вправе в любой момент отказаться от процедуры по изъятию у него органов и тканей. Потенциальный донор крови обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств. Существует также ряд специальных прав донора крови, которые возникают не из договора донорства и обеспечиваются государством, а также предприятиями, организациями. В частности, предприятия обязаны отпускать работника, являющегося донором, в учреждения здравоохранения в дни обследования, сдачи крови и после сдачи крови с сохранением среднего заработка за эти дни; предоставлять безвозмездно необходимое помещение для забора крови. В день сдачи крови донор обеспечивается бесплатным питанием. Донор с мозговой смертью Вторая возможная ситуация - взятие трансплантанта от трупа, например, трупной крови (хотя Закон “О донорстве крови и ее компонентов” и не дает на это прямого разрешения), роговицы. Однако функция пересаженного органа находится в обратной зависимости от времени, прошедшего с момента смерти донора и изъятия у него органа ( так называемый ишемический период). Так что оптимальным для изъятия органа считается период клинической смерти при искусственном поддержании дыхания и кровообращения. При этом необходимо помнить, что в состоянии клинической смерти гражданин является субъектом права, и за медицинскими работниками сохраняется обязанность оказания ему медицинской помощи. По общему согласию ученых большинства стран, к смерти индивидуума приравнивается смерть мозга, наступающая в большинстве случаев в результате тяжелой черепно-мозговой травмы или кровоизлияния в мозг, когда функция мозга необратимо утрачивается. Смерть мозга устанавливается в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравмедпромом РФ, комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по установленным неврологическим критериям: 1.глубокая кома, отсутствие реакции на внешние раздражители 2.отсутствие самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса, в том числе при изменении положения интубационной трубки, отсасывании мокроты из трахеи и бронхов 3.отсутствие рефлексов, реакции зрачков на свет, широкие зрачки, атония мышц, изоэлектрическая ЭЭГ (отсутствие активности мозга) 4.неуклонное падение температуры тела. 5.снижение артериального давления несмотря на проводимые реанимационные мероприятия Во избежание злоупотреблений в отношение предполагаемого донора закон запрещает участие в диагностике смерти трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ей. Организация изъятия трансплантанта Изъятие органов и тканей у трупа (донора с мозговой смертью) производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения, а если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, необходимо дополнительно разрешение на изъятие судебно-медицинского эксперта и уведомление об этом прокурора. Донор должен быть не старше 50 лет, у него не должно быть хронических заболеваний (цирроз печени, вирусный гепатит, СПИД, сахарный диабет), онкологических заболеваний, хирургической инфекции; длительность шокового состояния не должна превышать 2-3 часов. Взятие органов должна осуществлять опытная бригада в том учреждении здравоохранения, где лежит пациент с установленной смертью мозга. Изъятие органов и тканей не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Таким образом, российское законодательство исходит из презумпции согласия человека на донорство после смерти. Имеющаяся редакция закона неудачна, так как не оговаривается, когда и где человек должен заявить о несогласии на использование органов и тканей после смерти (возможно, это следует отразить в завещании); кто относится к близким родственникам; кого в медицинском учреждении надлежит ставить в известность о воле умершего. Возможность возмездного донорства Необходимо также отметить, что, если трансплантант является вещью и человек вправе распоряжаться своими органами и тканями, следовало бы разрешить как безвозмездное, так и возмездное донорство (возможно для крови и спермы). При этом предпочтительнее говорить не о вознаграждении за предоставленные органы (ткани), а о компенсации донору в связи с причиненными ему неудобствами, физическими и моральными страданиями, риском возможного ухудшения здоровья, и считать возмездную сделку донорства не разновидностью договора купли-продажи, а договором sui generis. Как следствие, донор должен быть свободен в выборе приобретателя его органов и тканей, а также должен иметь возможность распорядиться своими органами и тканями как при жизни, так и на случай смерти (например, договор об использовании органов и тканей после смерти с предварительной оплатой или с выплатой части суммы будущему донору, а части - его законным наследникам.) Другие источники трансплантантов Помимо взятия органов и тканей у живых и умерших доноров, существуют более редкие ситуации донорства, недостаточно хорошо отраженные в отечественном законодательстве. Во-первых, в нашей стране давно пора принять решение об использовании или неиспользовании человеческого плода для научных исследований и лечения. Возможно, абортированным плодом могут распоряжаться родители, при условии, что будет запрещено зачатие и аборт только с целью трансплантации. Но в порядке исключения, видимо, надо разрешить подобные операции в интересах жизни и здоровья близких, если это единственный способ их спасения. Во-вторых, известны случаи пересадки людям органов и тканей животных, а кровь животных давно используется в приготовлении диагностических препаратов и медикаментов. Но прежде чем создавать законодательную основу для таких трансплантаций, необходимо решить, не влечет ли трансплантация органов и тканей животных трансформацию личности, превращение ее в качественно нового субъекта права (это относится и к возможному созданию искусственных органов). Юридические вопросы, касающиеся реципиента Следует также осветить проблемы, связанные с реципиентом. Как уже было сказано, договор, фиксирующий отношения между медицинским учреждением и реципиентом, может считаться разновидностью договора на оказание медицинской помощи. Трансплантация применяется на основе медицинских показаний и только в том случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного либо восстановление его здоровья. Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента (при переливании крови достаточно устного согласия). Если реципиент не достиг 18-летнего возраста либо признан в установленном порядке недееспособным, то пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Как исключение установлено, что согласие не требуется, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни пациента, а получить такое согласие невозможно (например, реципиент находится в бессознательном состоянии). Это исключение может привести к конфликтным ситуациям, в частности, пересадка органов может противоречить религиозным или иным нравственным убеждениям. Моральные проблемы трансплантологии Морально ли тратить средства на трансплантологию ? В условиях современного положения в нашей стране первой, наиболее острой моральной проблемой, которая с необходимостью возникает при обсуждении ситуаций в трансплантологии, является вопрос об оправданности развития трансплантологии как таковой. Пересадки органов - это дорогостоящие хирургические операции, которые потребляют значительные ресурсы здравоохранения. В условиях острой нехватки в российских больницах зачастую самых элементарных лекарственных средств, инструментария и оборудования морально ли тратить столь скудные ресурсы для спасения жизни незначительному числу граждан, если другие пути их использования в системе практического здравоохранения позволят вылечить и спасти большее число людей9 Таким образом, мы сталкиваемся здесь с дилеммой, для решения которой приходится обращаться к принципу справедливости и к понятию "распределенной справедливости"  Для ответа на поставленный вопрос следует учитывать некоторые общие закономерности развития и организации медицинской науки и практики. Медицина - это развивающаяся система, в которой трансплантология является одной из наиболее перспективных "зон роста". Трансплантология разрабатывает новейшие медицинские технологии высшей категории сложности, которые затем находят широкое применение и в других областях практической медицины. Поэтому некоторое перераспределение ресурсов в пользу трансплантологии как направления разработки и внедрения высоких медицинских технологий обеспечивает прогрессивное развитие здравоохранения и в конечном итоге оказывается благом для населения в целом.Вместе с тем вопрос о том, как распределяются бюджетные средства здравоохранения на федеральном и региональном уровне, отнюдь не праздный. Даже с учетом приоритета развития наукоемких медицинских технологий вряд ли будет приемлема с точки зрения общества ситуация, при которой для спасения одного больного будут истрачены средства, эквивалентные сотням тысяч американских долларов, а детские онкологические больницы не получат средств для гарантируемой законом бесплатной медикаментозной помощи, что порой имеет место в настоящее время. Ведь затраты семьи на так называемое "бесплатное" лечение больного лейкозом ребенка могут достигать нескольких тысяч рублей за курс. Вопрос о справедливом распределении дефицитных ресурсов здравоохранении является одной из наиболее актуальных моральных проблем, исчерпывающий анализ которой выходит за рамки данной главы. Однако не вызывает сомнений то, что закрытый для общественного контроля ведомственный механизм распределения дефицитных ресурсов не способствует общественному пониманию необходимости, с точки зрения перспектив развития медицины, приоритетного финансирования программ в области трансплантологии. Для достижения доверия населения и его осознанного согласия на то, чтобы признать справедливым определенное перераспределен Tie ресурсов в пользу развития трансплантологии, необходим заинтересованный общественный диалог и открытость для общественного контроля ведомственных механизмов их распределения. Моральные проблемы получения органов от живых доноров Этические проблемы трансплантологии существенно различаются в зависимости оттого, идет ли речь о заборе органов для пересадки у живого человека пли из тела умершего. Пересадка почек от живых доноров явилась первым направлением трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. В настоящее время это - бурно развивающееся во всем мире направление оказания медицинской помощи больным с необратимо нарушенной деятельностью почек. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки, от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т.д., что во многих случаях 'также является спасающим жизнь пациента методом лечения. Однако при этом возникает целый ряд непростых моральных проблем. Пересадка органа от живого донора сопряжена с серьезным риском для последнего. Во-первых, это риск, связанный с проведением самой хирургической операции, которая для любого пациента всегда является значительной психофизиологической травмой. В литературе описаны случаи серьезных осложнений в процессе и после изъятия почки у донора (и даже летальных исходов). Во-вторых, лишившись одного из парных органов или части непарного органа, донор становится в большей степени уязвим к неблагоприятным внешним воздействиям, что чревато развитием различных форм патологии. Забор органа или его части у донора, очевидно, является отступлением в отношении донора от одного из основополагающих этических принципов медицины - "не навреди". Хирург, забирающий орган или ткань у донора, вполне осознанно наносит ему травму и подвергает его жизнь и телесное благополучие значительному риску. Для минимизации ущерба здоровью донора законодательно гарантируется его бесплатное, в том числе и медикаментозное, лечение в учреждении здравоохранения в связи с проведенной операцией.   Следует, однако, констатировать, что в отечественном здравоохранении сфера предоставления "бесплатных" услуг быстро сужается. Поэтому в реальности после выписки из больницы, в которой был проведен забор органа, донор имеет серьезный шанс оказаться один па один со своими проблемами, прямо пли косвенно обусловленными изъятием органа или сю части. Возникает, как мы видим, конфликт двух этических принципов медицины: иделай благо" и "не навреди".Для смягчения этой проблемы, вероятно, следует предусмотреть возможности усиления зашиты интересов донора посредством меди nil некого страхования. Необходимо также учитывать, что добровольность и генетическое родство донора и реципиента не исключают возможности возникновения между ними конфликта. Поэтому, по нашему мнению, нет ничего предосудительного в том, что добровольная жертва ближнему будет юридически оформлена с соответствующим распределением ответственности и обязательств сторон. С этической точки зрения оправдывающим нарушение принципа «не навредИ» обстоятельством является признаваемое право потенциального донора из чувств сострадания, любви к ближнему и альтруизма пожертвовать для спасения жизни больного одним из органов или частью органа. Вместе с тем не всякая жертва может быть принесена. Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимое расстройство здоровью донора. Любящие своего больного ребенка мать или отец не имеют права пожертвовать собственной жизнью, отдав ему непарный жизненно важный орган. В литературе имеются сообщения, что администрация ряда хирургических центров, проводящих пересадку сердца, получала подобного рода предложения от родителей больных детей. Право на принесение жертвы в пользу близкого - с упомянутыми выше ограничениями- достаточно широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора для совершения благородного поступка. При этом моральные нормы не остаются нейтральными в отношении благонастроенности этой свободной волн. Помощь ближнему в форме определенной жертвы достаточно универсально признается не только как право, но и в качестве морального долга человека. Если жизни ребенка угрожает опасность, а отец, к примеру, отказывается выступить для него в роли донора костного мозга, то подобная эгоистичная направленность воли достойна морального порицания. Вместе с тем закон не может вменить ему в обязанность выполнение морального долга и не наделяет третьих лиц правом на принуждение в этом отношении. С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанно совершаемой и бескорыстной (альтруистаческой) жертвой. Рассмотрим те условия, при которых эти принципы выполняются. Добровольность возможна при отсутствии принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную, финансовую или иную зависимость (прямую или через посредство третьих лиц). Альтруизм предполагает исключение коммерческой сделки, то есть купли-продажи, в отношениях между донором и реципиентом. Осознанность жертвы должна основываться на полноте информации, предоставляемой врачом о возможном риске в отношении состояния здоровья и социального благополучия (трудоспособности) потенциального донора, а также о шансах на успех для предполагаемого реципиента. С этой точки зрения донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно. Общество не может признать за ребенком или больным с тяжелым психическим расстройством права на жертву в пользу своего близкого. Впрочем, известны случаи, когда американские суды разрешали донорство почки от несовершеннолетнего больного ребенка его психически здоровому брату, мотивируя это долгосрочными интересами донора. Предполагалось, что старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему тогда, когда родители уже будут не в состоянии сделать этого. В настоящее время во всех странах мира принята практика пересадки органов и тканей от живого донора только лицам, находящихся в близком родстве с донором, призванная обеспечить принципы добровольности и альтруизма. Сегодня, правда, обсуждается возможность разрешить такие пересадки и неродственникам, но под наблюдением уполномоченных независимых органов. В связи с этим следует заметить, что разрешение таких форм донорства несет в себе серьезную угрозу его коммерциализации, даже вымогательства органов и тканей, - опасности, справиться с которой будет очень и очень непросто.  Но и при близкородственных пересадках могут возникать моральные проблемы. Так при пересадке органов и тканей особо важное значение имеет правило информированного согласия. В отечественной медицине вместо осознанного информированного согласия обычно применяется в чем-то сходная, однако, по сути, иная процедура - получение письменного разрешения донора. Этот документ не содержит разменного разрешения донора. Этот документ не содержит развернутой информации о риске неблагоприятных последствий -как медицинских, так и социальных (например, о возможности ограничения работоспособности или даже инвалидизации), а также о вероятности благоприятного исхода для данного конкретного реципиента. Поэтому имеется возможность, «дозируя» характер устно предоставляемой информации, фактически манипулировать решением потенциального донора. В качестве причин возможного интереса в манипуляции информацией в пользу склонения к донорству может выступать финансовая заинтересованность, а также научный интерес, связанный с испытанием новых хирургических приемов, осуществлением анестезии, интенсивной терапии и медикаментозного лечения.В обоих случаях существует отмеченная ранее опасность, что медики осознанно или неосознанно будут предоставлять потенциальному донору лишь благоприятную информацию, умалчивая, к примеру, о имевших место неудачах, оканчивавшихся смертельным или инвалидизирующим исходом, низких шансах на успех для реципиента, наличии альтернативных для реципиента методов лечения. Вероятностный характер медицинских прогнозов эффективности того или иного метода лечения объективно создает возможности для влияния субъективных интересов участвующих сторон на оценку их предпочтительности. Устный характер информирования исключает объективную оценку со стороны незаинтересованных в пересадке специалистов и контроль от субъективных искажений. Аналогичные проблемы имеют место и при получении согласия реципиента. Многие моральные затруднения можно разрешить путем их обсуждения на заседаниях уже упоминавшихся нами "этических комитетов". В "Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (ст. 16) заложен правовой базис для деятельности подобных комитетов и комиссий в учреждениях системы здравоохранения. Другой проблемой, которая может возникнуть при получении согласия на донорство, является опасность в отношении того, действительно ли при этом обеспечивается добровольность. В отечественном здравоохранении медицинская информация о пациентах традиционно передается членам семьи. Поэтому существует вероятность откровенного семейного давления и даже принуждения в отношении потенциального донора. Такое принуждение может иметь и характер непрямого, завуа- лированного психологического или морального воздействия. Особенное внимание должно уделяться пациентам, относящимся к этническим группам, в которых традиционно женщины рассматриваются как имеющие меньшую социальную ценность, чем мужчины, так что они более зависимы, следовательно, более несвободны и в большей степени подвержены принуждению со стороны родственников. В связи с этим можно считать оправданной практику тех трансплантологических центров, в которых любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия. Иными словами, обеспечивается конфиденциальность . Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тенденция к коммерциализации имеет свои объективные причины. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску неординарных источников получения донорских органов. Во-вторых, обнищание значительной части населения, способное подталкивать людей к поиску заработка даже путем продажи собственных органов. В-третьих, кризис бюджетного финансирования и слабость финансирования по линии обязательного медицинского страхования побуждает медицинские учреждения к борьбе за выживание путем коммерциализации своей деятельности. В чем моральное зло торговли органами? Прежде всего оно состоит в том, что тело человека превращается в товар-вещь, приравниваемую через механизм купли-продажи к прочим вещам. Тем самым разрушается его особый социальный статус. Через телесность человека так или иначе, во множестве самых различных форм, реализуются его личностные потенции и устремления. Поэтому манипуляции с телом являются ни чем иным, как формами воздействия наличность. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб. Разрешение торговли органами усилит социальную несправедливость - богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Эта новейшая форма эксплуатации человека человеком способна в немалой степени дестабилизировать общественную жизнь. Следует отметить, что фактически" коммерциализация человеческого зела уже началась, так как можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. Поэтому, с точки зрения сторонников рыночных механизмов в заготовке органов для трансплантации, вопрос лишь в том, чтобы поставить реально складывающийся рынок человеческих органов от живых доноров (и от трупов) на твердую правовую основу. Необходимо учитывать, что простой запрет коммерциализации при наличии объективных интересов и слабости правового контроля создает условия для формирования теневого рынка этих услуг. Последнее может негативно сказаться на всей общественной жизни, поскольку расширится социальное пространство, в котором власть реально принадлежит криминальным структурам. Это плохо для доноров и реципиентов, гак как они лишаются легальных механизмов защиты своих интересов в случае несоблюдения условий сделки (низкое качество «товарА», плохое медицинское обслуживание, несвоевременная или неполная выплата вознаграждения и т.п.). Отрицательно это скажется и па медиках, поскольку приведет к криминализации части медицинского сообщества, что бросит тень на профессию в целом. Чтобы избежать таких негативных последствий, общество обязано пойти либо по линии легализации торговли органов от живых доноров (что вряд ли приемлемо), либо разработать комплекс мер, способных: а) эффективно контролировать запрет коммерциализации; б) ослабить давление объективных факторов путем улучшения финансирования программ по трансплантологии, создания национальной системы заготовки и распределения трупных органов для пересадки; в) усилить механизмы социальной защиты населения. В качестве "третьего" пути некоторые авторы предлагают заменить механизм купли-продажи органа механизмом материальной компенсации за донорство органа. Действие подобной модели можно представить следующим образом. Независимая в финансовом и административном отношении оттранс-плантологпческих центров медицинская организация, занятая заготовкой и распределением органов для пересадок (которые рассматриваются при этом в качестве общественного достояния), компенсирует донору нанесенный ущерб в виде денежной выплаты, предоставления медицинской страховки на случай лечения осложнений, а также других социальных льгот. По своеЙ организации эта система может напоминать действовавшую в СССР систему заготовки и переливания крови. Компенсационная модель смягчает некоторые негативные в моральном отношении аспекты прямой коммерциализации, учитывает объективно складывающиеся мотивации к.донорству, предоставляет определенные гарантии качества как для доноров, так и для реципиентов. Вместе с тем некоммерческая бюрократическая организация имеет и свои слабые в моральном отношении стороны. В частности, она предрасположена к обычной для государственных структур, распределяющих общественные ресурсы, коррупции. |