лекция2. Морфологические и физиологические особенности органов пищеварения у детей
 Скачать 349.52 Kb.
|
|
Лекция №2 Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения. Вскармливание ребенка первого года жизни. Питание детей старше года. Морфологические и физиологические особенности органов пищеварения у детей особенно ярко выражены в грудном возрасте. В этом возрастном периоде аппарат пищеварения приспособлен, главным образом, для усвоения грудного молока, переваривание которого требует наименьшего количества ферментов. Ребенок рождается с уже хорошо выраженным рефлексом сосания и глотания. Акт сосания обеспечивается анатомическими особенностями полости рта новорожденного и ребенка грудного возраста. Полость рта у ребенка относительно мала, заполнена языком. Язык короткий, широкий и толстый. При закрытой ротовой полости он соприкасается со щеками и твердым небом. Губы и щеки сравнительно толстые, с достаточно развитой мускулатурой и плотными жировыми комочками Биша. На деснах имеются валикообразные утолщения, также играющие роль в акте сосания. Слизистая оболочка полости рта нежная, богато снабжена кровеносными сосудами и относительно сухая. Сухость обусловлена недостаточным развитием слюнных желез и дефицитом слюны у детей до 3–4 месяца жизни. Слизистая полости рта легко ранима, что следует учитывать при проведении туалета ротовой полости. Развитие слюнных желез заканчивается к 3–4 месяцам, и с этого времени начинается усиленное выделение слюны. Вход в гортань у ребенка грудного возраста лежит высоко над нижним краем небной занавески и соединен с полостью рта; благодаря этому пища движется по сторонам от выступающей гортани через сообщение между полостью рта и глоткой. Поэтому ребенок может дышать и сосать одновременно. Из полости рта пища попадает через пищевод в желудок. Пищевод. У новорожденных пищевод представляет собой мышечную трубку веретенообразной формы, выстланной изнутри слизистой оболочкой. Вход в пищевод расположен на уровне диска между III и IV шейными позвонками, к 2 годам – на уровне IV–V шейных позвонков, в 12 лет – на уровне VI–VII позвонков. Длина пищевода у новорожденного 10–12 см, в возрасте 5 лет – 16 см; ширина его у новорожденного 7–8 мм, к 1 году – 1 см и к 12 годам – 1,5 см (размеры пищевода необходимо учитывать при проведении инструментальных исследований). Желудок представляет собой эластичный мешковидный орган. Изменчивость формы, объема и размеров желудка зависит от степени развития мышечного слоя, характера питания, воздействия соседних органов. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, но как только ребенок начинает ходить, он принимает более вертикальное положение. К рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Срыгиванию способствует также заглатывание воздуха при сосании (аэрофагия), при неправильной технике вскармливания, короткой уздечке языка, жадном сосании, слишком быстром выделении молока из груди матери. Емкость желудка новорожденного составляет 30–35 мл, к 1 году увеличивается до 250–300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Слизистая оболочка желудка нежная, богата кровеносными сосудами, бедна эластической тканью, содержит мало пищеварительных желез. Мышечный слой развит недостаточно. Отмечается скудное выделение желудочного сока, обладающего низкой кислотностью. Кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается заднепроходным отверстием. Различают тонкую и толстую кишку. Первая подразделяется на короткую двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Вторая – на слепую, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую кишки. Тонкий кишечник у детей занимает непостоянное положение, что зависит от степени его наполнения, положения тела, тонуса кишок и мышц брюшины. По сравнению со взрослыми он имеет относительно большую длину, а кишечные петли лежат более компактно за счет относительно большой печени и недоразвития малого таза. После первого года жизни по мере развития малого таза расположение петель тонкого кишечника становится более постоянным. В тонком кишечнике грудного ребенка содержится сравнительно много газов, которые постепенно уменьшаются в объеме и исчезают к 7 годам (у взрослых в норме газов в тонком кишечнике нет). Это способствует легкому возникновению функциональных нарушений и благоприятствует проникновению в кровь нерасщепленных составных частей пищи, токсико-аллергических веществ и микроорганизмов. После 5–7 лет гистологическое строение слизистой оболочки уже не отличается от ее строения у взрослых. Толстый кишечник имеет длину, равную росту ребенка. Части толстой кишки развиты в различной степени. Печень – самая большая пищеварительная железа. У детей она имеет относительно большие размеры: у новорожденных – 4% от массы тела, в то время как у взрослых – 2%. В постнатальном периоде печень продолжает расти, но медленнее, чем масса тела. Грудное вскармливание и его значение. Грудное молоко — идеальный продукт питания для новорожденных, который является натуральным первым пищевым продуктом. Оно содержит все питательные вещества и энергию, необходимые для ребенка в течение первых месяцев жизни, и продолжает удовлетворять на половину или более потребности ребенка в питательных веществах в течение второй половины первого года жизни и на одну треть — в течение второго года жизни. Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует только грудное вскармливание. Оценка грудного вскармливания Оценить грудное вскармливание нужно для того, чтобы определить, нуждается ли мать в помощи, и если да, то как помочь ей. Многое о кормлении грудью, в частности о том, правильное оно или нет, можно узнать, понаблюдав за этим процессом перед тем, как вы начнете расспрашивать мать. Этот этап не менее важен в клинической практике, чем другие виды обследования ребенка. Существует несколько причин, по которым младенец может быть неправильно приложен к груди матери и плохо сосет грудь. Ребенка, возможно, кормили из бутылочки с соской особенно в первые несколько дней после рождения. Мать может не иметь достаточного опыта кормления. У нее могли возникнуть какие-либо трудности, которые она самостоятельно не может преодолеть без консультации медицинского работника. Например, новорожденный с низкой массой тела и/или слабый, плоские соски или ребенка не сразу начали кормить грудью. Ребенок может быть неправильно расположен по отношению к груди матери. Положение младенца очень важно потому, что, особенно на раннем этапе, часто влечет за собой неправильное прикладывание. И наоборот, если ребенок находится в правильном положении, то, как правило, и нет проблем с прикладыванием к груди. Поэтому первое что, должен проверить медицинский работник − это положение и прикладывание к груди. Правильное положение определяется по следующим признакам: • голова и тело ребенка находятся на одной прямой линии • лицо ребенка обращено к груди матери, нос − напротив соска • тело ребенка близко прижато к телу матери • мать поддерживает все тело ребенка снизу, а не только его плечи и голову Признаки правильного прикладывания к груди: • подбородок ребенка касается груди матери • рот ребенка широко раскрыт • нижняя губа вывернута, язык опущен • большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу. • ребенок делает глубокие сосательные движения (сосет эффективно). Одним из первых признаков неправильного прикладывания является наличие боли при кормлении. Неправильное прикладывание к груди ребенка приводит к появлению трещин, которые могут инфицироваться. Кроме того, мать будет щадить себя и не даст ребенку полностью опорожнить молочную железу. Все это приведет к застою, развитию воспалительных процессов и снижению выработки молока, так как, количество вырабатываемого молока зависит от эффективности его отсасывания. Поэтому, ребенок должен сосать грудь, когда захочет и так долго сколько захочет поскольку он в состоянии самостоятельно регулировать необходимое ему количество молока. При неправильном прикладывании ребенок не захватывает молочные синусы, сосредоточенные в ареоле (пигментированная область вокруг соска), где скапливается основное количество молока и тем самым не полностью опорожняется молочная железа и соответственно снижается количество, вырабатываемого молока. Поэтому здесь очень важно соблюдать правило 4-3-4 -4- Голова и тело ребенка выпрямлены, находятся на одной плоскости. Тело и лицо ребенка обращены к груди, нос ребенка на уровне соска. Тело ребенка близко к телу матери (живот к животу). Мать поддерживает всё тело ребенка, а не только шею и плечи. -3- Коснуться губ ребёнка соском. Подождать, пока ребёнок откроет широко рот. Быстро приблизить ребёнка к груди, стремясь, чтобы нижняя губа ребёнка была достаточно низко под соском. -4- Подбородок касается груди матери. Рот младенца широко открыт. Нижняя губа вывернута наружу. Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу. Достаточность грудного молока определяется по прибавке в массе тела ребенка при регулярных ежемесячных взвешиваниях. При грудном вскармливании прибавка не менее 500 грамм в месяц или 125 грамм за неделю является индикатором достаточности потребляемого грудного молока и не требует никакой коррекции. Если женщина работает и находится вне дома, она должна кормить ребенка грудью так часто, как это представляется возможным. Работающая мать должна давать ребенку грудь чаще, когда они вместе. Чем чаще она будет прикладывать ребенка к груди, тем больше молока у нее будет. Если женщина не может кормить ребенка в течение рабочее время, она должна сцеживать молоко два-три раза за время, которое она находится на рабочем месте и хранить его в чистой посуде. Грудное молоко может сохраняться при комнатной температуре в течение 8-ми часов. Его необходимо давать ребенку из чистой чашки, а не из бутылки с соской. Их использование нарушает правильное прикладывание к груди (ребенок начинает брать грудь, как соску), повышается риск инфицирования (трудно промывать), кроме того, кормление из бутылочки ограничивает контакт матери с ребенком и их общение во время кормления (менее эмоциональный контакт и менее активное кормление). Если мать длительно отсутствует в течении дня, то для сохранения грудного вскармливания необходимо регулярно сцеживать и хранить грудное молоко соблюдая следующие требования: Хранение в стерильных закрытых емкостях: · в темном, прохладном месте при температуре 18-200 С в течении 24 часов · в холодильнике при температуре 4-5 0 С около 72 часов · в морозильнике при температуре минус 18-20 0 С около 4 месяцев Разогревание: · Замороженное молоко должно оттаивать при комнатной температуре, нельзя подогревать его на плите · Оттаявшее молоко нельзя снова замораживать, но его можно хранить в холодильнике в течение 48 часов · Если нужно оттаивать молоко быстро, поместите емкость с молоком в теплую воду · Никогда не разогревайте молоко в микроволновой печи Маловесные новорожденные(к ним относятся недоношенные и доношенные дети с массой тела при рождении до 2500 г). Для поддержания нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики грудное молоко является идеальным питанием особенно для маловесных, так как в молоке их матерей содержится больше белка за счет большего содержания иммуноглобулинов. Маловесного младенца необходимо кормить как можно чаще:при массе тела 1250 гр. – 2500 гр. не менее 8 раз в сутки и при массе меньше 1250 гр. −12 раз в сутки, чтобы предупредить развитие гипогликемии. Такого ребенка необходимо держать у груди более продолжительное время, позволяя удлинять паузы между сосанием. При кормлении зрелым грудным молоком рекомендуется сцедить переднее молоко в течение первых двух минут и для кормления маловесных использовать заднее молоко, отличающееся большим содержанием жизненно необходимых жирных кислот и иммуноглобулинов. Если ребенок не может вскармливаться грудью рекомендуется давать сцеженное грудное молоко, используя альтернативный метод вскармливания (чашка, ложка, зонд). Для этого мать необходимо научить самостоятельно, сцеживать грудное молоко, при этом она должна: · иметь чистую (прокипяченную и высушенную) чашку или другую емкость для сбора и хранения молока; · тщательно вымыть руки; · удобно сесть, держа емкость под грудью; · поставить емкость с широким горлышком под сосок и ареолу; · положить большой палец сверху на грудь, а указательный – под грудь, так, чтобы пальцы были друг напротив друга (как минимум в 4 см от кончика соска); · несколько раз сжать грудь большим и указательным пальцами и отпустить; · если молоко не появляется, переложить большой и указательный пальцы ближе к соску и сжимать и отпускать грудь, как ранее; · сжимать и отпускать пальцы вокруг груди, так, чтобы пальцы находились на том же расстоянии от соска. Старайтесь не сжимать сосок и не тереть кожу пальцами; · сцедить молоко из одной груди до такой степени, пока оно не начнет просто капать, потом из другой груди до такой же степени; · менять грудь 5 или 6 раз, по 20-30 минут на каждую грудь; · прекратить сцеживание, когда молоко перестанет литься, а будет капать, как вначале. Если молоко плохо выделяется: • убедитесь, что мать правильно сцеживает молоко; • посоветуйте ей положить теплый компресс на груди; • помассируйте матери спину и шею. • убедитесь, что она правильно сцеживает молоко. Контроль за питанием маловесных детей осуществляется посредством ежедневного взвешивания ребенка для оценки прибавки с учетом потери первоначальной массы тела. Новорожденные с массой тела при рождении 1500 гр. – 2500 гр. в течение первых 4-5 дней после рождения могут потерять до 10% от первоначальной массы. Минимальная ежедневная прибавка массы тела должна составлять 15 г/кг массы тела в течение трех дней. Если прибавка в массе тела недостаточная необходимо увеличить объем молока до 200 мл/кг массы тела в день. Если ребенок не прибавляет в весе в течение более одной недели, получая 200 мл/кг массы тела в день грудного молока необходима консультация специалиста. Начиная со второго полугодия, дети, наряду с грудным молоком, нуждаются в дополнительной пище (прикорме). Исключительное грудное вскармливание полностью удовлетворяет пищевые потребности детей примерно только до 6 месячного возраста. По мере роста ребенок становится старше, больше, активнее и его пищевые потребности так же возрастают и уже не могут удовлетворяться одним грудным молоком. Поэтому оптимальным сроком начала введения прикорма считается 6 месяцев. Вместе с тем физиологическая зрелость организма грудного ребенка (особенно нервно-мышечная, пищеварительная системы) для приема другой, отличной от грудного молока пищи достигается также ко второму полугодию жизни, например, способность держать спинку, брать с ложечки пищи, движения языка в полости рта, жевательные способности и т.д. Сроки ввода прикорма при искусственном вскармливании те же, что и при естественном.  Прикорм должен быть представлен разнообразной пищей как источника дополнительной энергии, микроэлементов, витаминов и минералов для поддержания роста и развития ребенка. Не следует рекомендовать только каши и овощные\фруктовые пюре, это ограничивает возможности ребенка получать разнообразную пищу для восполнения их потребностей. Обоснованной практикой является использование пищи с семейного стола (отварное мясо, картофель, лапша, рис и т. д) для приготовления прикорма. При этом, необходимо учитывать, что детям раннего возраста необходимо ограничивать до минимума, если не убрать вовсе пищевую соль.     По мнению ВОЗ, грудное молоко – лучшее питание для маленького ребенка. Но возникают ситуации, когда мама не имеет возможности находиться с младенцем все время и удовлетворять его потребности в еде. Тогда на помощь приходит сцеживание. Благодаря такому способу ребенок в отсутствии мамы питается ее молоком, а не искусственной смесью. Чтобы грудное молоко сохраняло свои полезные свойства, необходимо придерживаться правил сцеживания. ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ Период от 1 до 3-х лет - период продолжающегося активного роста и формирования ребенка. Несмотря на то, что темпы роста замедляются по сравнению с первым годом, они остаются достаточно высокими. Период характеризуется значительным повышением двигательной активности. На втором году большинство детей способно уверенно ходить, на третьем - бегать. Интенсивные темпы роста и двигательной активности, тесно сопряжены с процессами формирования костно-мышечной системы, Параллельно развивается челюстно-лицевой аппарат. К 2-3 годам, ребенок имеет, как правило, полный набор молочных зубов - 20. Возраст 1-3-х лет жизни - критический период для формирования пищевого поведения и стойких нарушений аппетита. Именно в этом возрасте наиболее часто наблюдаются снижение аппетита и эмоционально окрашенные отказы от пищи. Возможно снижение интереса к пище вообще или к отдельным видам, в частности. При этом ребенок может отказываться от тех продуктов и блюд, которые раньше воспринимались с удовольствием. Причины нарушения (снижения) аппетита: • некоторое замедление темпов роста, по сравнению с 1 годом жизни ребенка, и снижением потребности в пищевых веществах и энергии. • возрастающая роль эмоциональной составляющей в жизни ребенка, познавательной деятельности на фоне незрелости регуляции процессов возбуждения/торможения • недостаточная продолжительность сна, чрезмерное эмоционального возбуждение, связанного со слишком подвижными играми, изменением обстановки и другим отвлекающими факторами. У некоторых детей процесс кормления ассоциируется с игровыми моментами, что также нарушает восприятие пищи. • осознание своей индивидуальности, собственного «Я». Ребенок получает удовольствие от самостоятельного, без помощи взрослых, приема пищи. Индивидуальность находит отражение и в формировании вкусовых пристрастий, выборе блюд по принципу «хочу - не хочу». При этом дети предпочитают полужидкую пищу - густой, сладкую - пресной. Нередки психологические конфликты, когда желание ребенка не совпадает с представлениями о том, что для него «полезно». Потребность в пищевых веществах и энергии Возрастные особенности определяют и потребность в пищевых веществах и энергии. По рекомендациям ВОЗ соотношение в рационе питания детей до 2-3 лет основных пищевых веществ - белков, жиров, углеводов составляет 1:1:5, старше 3-х лет - 1:1:4. Некоторое замедление темпов развития приводит к некоторому снижению потребностей в основных пищевых веществах и энергии на единицу массы тела, при этом они остаются достаточно высокими  Характеристика основных групп продуктов для детей первых лет жизни. На первом году жизни, получая продукты и блюда прикорма, ребенок знакомится практически со всеми основными группами продуктов питания. После года в рацион добавляется группа кондитерских изделий и вкусовых продуктов.  Примерная схема естественного вскармливания детей первого года жизни  Примерные рационы для детей в возрасте 4-12-ти месяцев  |