нарушения восприятия. Нарушение восприятия. Н. М. Жариков, Ю. Г. Тюльпин
 Скачать 73.95 Kb.
|
|
Н.М.Жариков, Ю.Г.Тюльпин ПСИХИАТРИЯ Глава 4. РАССТРОЙСТВА ОЩУЩЕНИЙ И ВОСПРИЯТИЯ Основой чувственного познания является получение объективной информации об окружающем мире и внутреннем состоянии организма человека посредством работы анализаторов — зрительного, слухового, вкусового, обонятельного, тактильного и проприоцептивного. Однако анализаторы позволяют получить доступные нам в ощущениях (тепла, холода, цвета, формы, размеров, качества поверхности, тяжести, вкуса и запаха) сведения лишь об отдельных качествах предмета. Окончательное заключение о сути воспринимаемых предметов и явлений — это не просто результат суммации ощущений, а сложный процесс анализа признаков, выделение основных (смыслообразующих) качеств и второстепенных (случайных) феноменов, сопоставление полученной информации с представлениями, отражающими в памяти наш прежний жизненный опыт. Мы, например, имеем представление о том, что такое «стул», «платье», «кошелек», и узнаем эти предметы независимо от их цвета, размеров, замысловатой формы. Врачи, имея представление о симптомах заболеваний, узнают их в потоке несущественных сведений о состоянии больного. Отсутствие опыта делает восприятие неполным: так, без необходимого обучения невозможно обнаружить аускультативные признаки воспаления легких даже при наличии тонкого слуха. Нарушение мышления также существенно влияет на результат восприятия: например, слабоумный больной может хорошо рассмотреть белый халат врача, окружающую обстановку палаты, но не в состоянии ответить на вопрос, где он находится, какова профессия его собеседника. Психика здорового человека воссоздает целостную картину явления даже в том случае, если нарушения в работе органов чувств не позволяют ему получить полную информацию. Так, человек со сниженным слухом может догадаться о смысле сказанного, даже не расслышав одно из сказанных слов. При слабоумии и человек с хорошим слухом нередко производит впечатление слабослышащего, потому что он не понимает смысла услышанных слов, может перепутать слова, сходные по звучанию, несмотря на их неуместность, несоответствие ситуации. Описанный выше процесс чувственного познания мира, представляющий собой результат целостной работы всей психики, можно определить как восприятие. 4.1. Расстройства ощущений Расстройства ощущений бывают связаны с поражением периферических и центральных частей анализаторов, с нарушением проводящих путей ЦНС. Так, ощущение боли обычно указывает на раздражение болевых рецепторов болезненным процессом, а также может представлять собой поражение проводящих нервных стволов (фантомные боли). При психическом заболевании ощущения могут формироваться в мозге независимо от информации, поступающей от анализаторов. Такова природа психогенных истерических болей, в основе которых лежит механизм самовнушения. Весьма многообразны болевые ощущения при депрессивном синдроме (боли в сердце, в животе, головные и др.). Все эти расстройства бывают причиной длительных и безрезультативных обследования и лечения у терапевта или даже хирурга (см. главу 12). Особенности психического состояния во многом определяют порог чувствительности, примерами изменения которого при психических расстройствах являются симптомы общей гиперестезии, общей гипестезии и феномен истерической анестезии. Гиперестезия — общее снижение порога чувствительности, воспринимающееся больным как эмоционально неприятное чувство с оттенком раздражения. Это приводит к резкому повышению восприимчивости даже чрезвычайно слабых или индифферентных раздражителей. Больные жалуются, что не могут заснуть, потому что «будильник тикает прямо в ухо», «накрахмаленная простыня гремит, как трамвай», «луна светит прямо в глаза». Недовольство вызывают явления, прежде просто не замечавшиеся больным (звук капающей из крана воды, стук собственного сердца). Гиперестезия — одно из наиболее характерных проявлений астенического синдрома (см. раздел 12.8), в составе которого она наблюдается при многих психических и соматических заболеваниях. Это нозологически неспецифичный симптом, указывающий на общее состояние истощения психической деятельности. В качестве основного расстройства гиперестезия выступает при наиболее мягких невротических заболеваниях (неврастении). Гипестезия — общее снижение чувствительности, проявляющееся неприятным чувством измененности, блеклости, серости, окружающего мира. Больные отмечают, что перестают различать оттенки цвета, вкус пищи; звуки кажутся им приглушенными, неинтересными, доносящимися как будто издалека. Гипестезия характерна для состояния депрессии. При этом синдроме она отражает общий пессимистический фон настроения больных, подавление влечений и общее снижение интереса к жизни. Больной 32 лет с диагнозом «маниакально-депрессивный психоз», описывая симптомы, типичные для начала депрессивного приступа, отмечает, что первым признаком начала заболевания, как правило, бывает ощущение, что он не чувствует вкуса сигарет, курит без удовольствия. При этом резко снижается аппетит. Даже блюда, которые всегда ел с большим удовольствием, кажутся лишенными явственного вкуса, «как трава». Музыка не вызывает в больном обычного эмоционального отклика, кажется глухой и бесцветной. Истерическая анестезия — функциональное расстройство, возникающее у личностей с демонстративными чертами характера непосредственно после действия психотравмы. При истерии возможна как утрата кожной (болевой, тактильной) чувствительности, так и потеря слуха или зрения. О том, что информация поступает в мозг, можно судить по наличию вызванных потенциалов на ЭЭГ. Однако сам больной совершенно уверен, что имеется грубое расстройство чувствительности. Поскольку такое состояние формируется по механизму самовнушения, конкретные проявления анестезии могут сильно отличаться от симптомов при органических неврологических поражениях и при болезнях органов чувств. Так, области кожной анестезии не всегда соответствуют типичным зонам иннервации. Вместо характерного для полинейропатии сглаженного перехода от здорового участка кожи к нечувствующему дистальному отделу конечности возможна резкая граница (по ампутационному типу). Важным признаком функционального истерического характера расстройств является наличие безусловных рефлексов, например рефлекса «слежения взора» (при сохранении зрения глаза фиксированы на объектах и не могут двигаться одновременно с поворотами головы). При истерической кожной анестезии возможно атипичное сохранение реакции на холодные предметы при отсутствии болевой чувствительности. При истерическом неврозе анестезия может наблюдаться относительно продолжительное время, однако чаще она возникает у демонстративной личности как преходящая реакция на конкретное психотравмирующее событие. Помимо общего снижения или повышения чувствительности, проявлением психического расстройства бывает возникновение атипичных или патологически извращенных ощущений. Парестезии — это частый неврологический симптом, наблюдаемый при поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии). Он выражается в знакомом многим чувстве онемения, покалывания, «ползания мурашек». Парестезии нередко связаны с преходящим нарушением кровоснабжения органа (например, во время сна в неудобной позе, при напряженной ходьбе у пациентов с болезнью Рейно), обычно проецируются на поверхность кожи и воспринимаются самими больными как психологически понятный феномен. Сенестопатии — симптом психических расстройств, проявляющийся крайне разнообразными, всегда чрезвычайно субъективными, необычными ощущениями в теле, неопределенный, недифференцированный характер которых вызывает у больных серьезные затруднения при попытке точно описать испытываемое чувство. У каждого больного оно совершенно уникальное, не схожее с ощущениями других больных: одни сравнивают его с шевелением, трепетом, бурлением, вытягиванием, сжиманием; другие не находят в языке слов, адекватно отражающих их чувства, и выдумывают собственные определения («хвыкает в селезенке», «шурундит в затылке», «свинтит под ребрами»). Иногда сенестопатии напоминают соматические жалобы, однако при уточнении больные нередко сами подчеркивают психологический, неорганический характер расстройств («чувствую, что слипается анус», «кажется, что отрывается голова»). При сравнении с физическим чувством боли пациенты четко указывают на значительное отличие («лучше, уж, чтоб просто болело, а то ведь прямо наизнанку выворачивает»). Нередко сенестопатии сопровождаются мыслями о наличии какой-либо соматической болезни. В этом случае состояние обозначается как сенестопатически-ипохондрический синдром (см. раздел 12.5). Сенестопатии не являются нозологически специфичным симптомом: они могут встретиться при мягких неврозоподобных формах шизофрении и различных органических поражениях головного мозга, сопровождающихся мягкой неврозоподобной симптоматикой. При шизофрении обращает на себя внимание диссоциация между мягким, казалось бы, несущественным характером симптома и выраженной дезадаптацией больных. Так, один из наших больных не смог дальше работать токарем, потому что постоянно чувствовал «холодок во рту», другой бросил учебу в институте, потому что беспрерывно ощущал «мягкую теплую субстанцию, похожую на тесто, стекающую вниз по поверхности мозга». При органических поражениях головного мозга сенестопатии приобретают особенно вычурный, сложный характер. Больной 49 лет, перенесший около 10 лет назад травму головы, наряду с жалобами на утомляемость и снижение памяти отмечает крайне неприятные для него ощущения в области лица и верхней половины тела, наблюдающиеся не, постоянно, а возникающие периодически. Сначала появляется пощипывание, а затем на лице как бы образуются участки «выгибания и скручивания» в форме буквы «Г». В этот момент на лице больного видно страдальческое выражение. Однако по прошествии 1—2 мин неприятные ощущения проходят и больной спокойно продолжает беседу с врачом. 4.2. Обманы восприятия К обманам восприятия относят иллюзии и галлюцинации. Это довольно сложные нарушения психики, предполагающие извращение многих механизмов процесса восприятия, чрезвычайное оживление хранящихся в памяти пациента представлений, дополненных воображением. Обманы восприятия относятся к продуктивным (позитивным) симптомам. 4.2.1. Иллюзии Иллюзии — это расстройства, при которых реально существующие объекты воспринимаются как совершенно другие предметы и объекты. От патологических иллюзий следует отличать ошибки восприятия у психически здоровых людей при затруднениях в получении объективной информации о внешнем мире. Так, ошибки вполне естественны в затемненном помещении или при значительном шуме, особенно у людей со снижением слуха и зрения. Пользующемуся слуховым аппаратом может казаться, что люди, разговаривая между собой, называют его имя, обсуждают или осуждают его действия. 83Возникновение ошибок у здорового человека нередко связано с наличием у него установки на восприятие определенного объекта, с состоянием ожидания. Так, грибник в лесу легко принимает яркий осенний листок за шляпку гриба. Иллюзии при психических заболеваниях отличаются фантастическим, неожиданным характером, возникают, когда нет препятствий к получению достоверной информации. Нередко основой формирования таких иллюзий служит помраченное или аффективно-суженное сознание. Аффектогенные иллюзии появляются под влиянием чрезвычайной тревоги и чувства страха, наиболее отчетливо прослеживаются у больных с острым приступом бреда, когда им кажется, что преследователи окружают их со всех сторон. В разговоре случайной группы людей пациенты слышат свое имя, оскорбления, угрозы. В нечаянных восклицаниях окружающих им мерещатся слова «война», «расстрел», «шпион». Больной спасается от погони бегством, но в разных районах города улавливает в речи прохожих все новые фразы, сообразные испытываемому им страху. Парэйдолические иллюзии (парэйдолии) — это сложные фантастические образы, насильственно возникающие при рассматривании реальных предметов. При этом, помимо воли больного, нечеткий, неопределенный рисунок обоев превращается в «сплетение червей»; цветы, изображенные на чайной чашке, воспринимаются как «злые глаза совы»; пятна на скатерти принимаются за «скопище тараканов». Парэйдолические иллюзии — довольно грубое расстройство психики, обычно предшествующее появлению галлюцинаций и чаще всего наблюдающееся в инициальном периоде делириозного помрачения сознания (например, при белой горячке или инфекциях с выраженной интоксикацией и лихорадкой). Больной 42 лет, многие годы злоупотреблявший алкоголем, в состоянии похмелья чувствовал себя крайне тревожно, никак не мог уснуть, постоянно ходил по комнатам, так как казалось, что в доме кто-то есть. Открыв дверь ванной, четко разглядел стоящего у двери человека с седой бородой в чалме и длинном восточном одеянии. Схватил его, но обнаружил, что держит банный халат. Со злобой бросил его на пол и отправился в спальню. У окна вновь увидел того же восточного человека, бросился к нему, но понял, что это штора. Лег, но не мог уснуть. Заметил, что цветы на обоях стали выпуклыми, начали вырастать из стены. От парэйдолических иллюзий следует отличать естественное желание здоровых людей «пофантазировать», рассматривая облака или морозный рисунок на стекле. У художественно одаренных людей бывает развита способность к эйдетизму — возможность чувственно, живо представлять воображаемые объекты (например, дирижер при чтении партитуры может отчетливо слышать в голове звучание целого оркестра). Однако здоровый человек всегда четко различает реальные и воображаемые объекты, способен в любой момент по своему желанию остановить поток представлений. 4.2.2. Галлюцинации Галлюцинации — это расстройства восприятия, при которых объекты или явления обнаруживаются там, где в действительности ничего нет. Галлюцинации указывают на наличие грубого расстройства психики (психоза) и в отличие от иллюзий не могут наблюдаться у здоровых людей в их естественном состоянии, хотя при измененном сознании (под воздействием гипноза, наркотических средств) кратковременно возникают и у человека без хронического душевного заболевания. В целом галлюцинации не являются специфическим диагностическим признаком какого-либо заболевания. Они крайне редко встречаются как изолированное расстройство (см. раздел 4.5) и обычно сопровождаются другой психотической симптоматикой (помрачение сознания, бред, психомоторное возбуждение), поэтому для установления диагноза и формирования соответствующей терапевтической тактики следует тщательно проанализировать особенности проявления данного симптома у конкретного больного. Существует несколько подходов к классификации галлюцинаций. Наиболее старый и традиционный способ — разделение по органам чувств. Таким образом выделяют зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Кроме того, нередко встречаются проистекающие из внутренних органов галлюцинации общего чувства (висцеральные). Они могут сопровождаться ипохондрическими идеями и иногда напоминают сенестопатии, от которых отличаются отчетливой предметностью, четкостью. Так, одна больная шизофренией довольно ясно ощущала у себя внутри дракона, голова которого протягивалась сквозь ее шею, а хвост вылезал через задний проход. Различие галлюцинаций по органам чувств несущественно для диагностики. Следует лишь отметить, что зрительные галлюцинации значительно чаще встречаются при острых психозах и обычно нестойки; слуховые, напротив, нередко указывают на хронический стойкий психоз (например, при шизофрении). Возникновение вкусовых и особенно обонятельных галлюцинаций при шизофрении обычно свидетельствует о злокачественном, резистентном по отношению к терапии варианте психоза. Выделяют несколько особых вариантов галлюцинаций, для появления которых требуется наличие определенных условий, например сонное состояние больного. Галлюцинации, возникающие при засыпании, называются гипнагогическими, при пробуждении — гипнопомпическими. Хотя эти симптомы не относятся к чрезвычайно грубым нарушениям психики и при утомлении изредка возникают у здоровых людей, однако при тяжело протекающих соматических заболеваниях и алкогольном абстинентном синдроме они служат ранним признаком начинающегося делирия и указывают на необходимость начать специфическое лечение. Больной 38 лет, длительное время злоупотреблявший алкоголем, на фоне тяжелой абстиненции никак не мог уснуть, ворочался в постели. При попытке заснуть сразу же возникали кошмарные сновидения (больному снилось, что он лежит среди множества змей), заставлявшие его немедленно проснуться. В одно из пробуждений в темноте отчетливо увидел мышь на спинке кровати. Протянул руку и прикоснулся. Мышь была теплая, покрытая мягкой шерсткой, сидела довольно основательно и никуда не убегала. Больной отдернул руку, вскочил с постели, со всей силы ударил по воображаемому животному подушкой. Включив люстру, мыши не нашел. Каких-либо других видений в этот момент уже не было. Лег, попытался уснуть. Позже вновь проснулся и увидел на одеяле маленькое существо с тонкими острыми рожками, худыми ножками с копытами и длинным хвостом. Спросил «бесика», что ему нужно. Тот засмеялся, однако не убежал. Больной пытался схватить его, но не поймал. При включенном свете все видения исчезли. На следующую ночь пациент с признаками острого алкогольного делирия был госпитализирован в психиатрическую больницу. Особенно яркие и обильные гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации отмечаются при нарколепсии (см. раздел 12.2). Функциональные (рефлекторные) галлюцинации возникают только при наличии какого-то определенного раздражителя. К ним относят речь, которую человек слышит под стук колес; голоса в голове при включении телевизора; слуховые галлюцинации, возникающие под душем. С прекращением действия раздражителя обманы восприятия могут исчезать. От иллюзий эти состояния отличаются тем, что воображаемые образы воспринимаются одновременно с раздражителем, а не заменяют его. Психогенные и внушенные галлюцинации чаще наблюдаются у лиц внушаемых, с демонстративными чертами характера и особенно ярко проявляются при истерических реактивных психозах. В этом случае они возникают непосредственно вслед за психотравмирующей ситуацией, отражают важнейшие переживания человека (женщина, потерявшая мужа, разговаривает с его фотографией, слышит как муж ходит, поет ей колыбельную песню). Шарль Бонне описал возникновение галлюцинаций у людей с резким снижением зрения (старческой катарактой). Подобные состояния позднее были замечены и при поражении слуха. Возможно, что в генезе подобных галлюцинаций играет роль механизм сенсорной депривации (например, при длительном пребывании человека в темной пещере). По степени сложности галлюцинации можно разделить на элементарные, простые, сложные и сценоподобные. Примером элементарных галлюцинаций являются акоазмы (стук, щелчки, шорох, свист, треск) и фотопсии (молнии, вспышки, мышки, мелькания, точки перед глазами). Элементарные галлюцинации чаще указывают на неврологическое заболевание, поражение первичных зон коры мозга (при опухолях мозга, сосудистом поражении, в области эпилептогенного склеротического очага). Простые галлюцинации связаны лишь с одним анализатором, но отличаются оформленной структурой, предметностью. Примером могут служить вербальные галлюцинации, при которых человек слышит несуществующую речь весьма различного содержания. Выделяют следующие варианты вербальных галлюцинаций: комментирующие (замечания по поводу совершаемых человеком поступков, мыслей, возникающих у него в голове), угрожающие (оскорбляющие, намеревающиеся убить, изнасиловать, ограбить), антагонистические (пациент как бы становится свидетелем спора группы своих врагов и своих защитников), императивные (команды, распоряжения, требования в адрес больного). Вербальные галлюцинации чаще воспринимаются человеком как вмешательство в его личную жизнь. Даже при благожелательном характере они нередко вызывают у больного раздражение. Пациенты внутренне сопротивляются наблюдению за собой, отказываются выполнять команды голосов, однако при резком обострении заболевания бывают не в силах преодолеть настойчивые требования голоса, могут под воздействием императивных галлюцинаций совершить убийство, выпрыгнуть в окно, наносить себе ожоги сигаретой, пытаться проткнуть себе глаз. Все это позволяет рассматривать императивные галлюцинации как показание к недобровольной госпитализации. Сложные галлюцинации включают обманы со стороны сразу нескольких анализаторов. При помрачении сознания (например, при делирии) вся окружающая обстановка может полностью преобразовываться галлюцинаторными образами, так что больному кажется, будто он находится не дома, а в лесу (на даче, в морге); он нападает на зрительные образы, слышит их речь, чувствует прикосновение. В этом случае следует говорить о сценоподобных галлюцинациях. Очень важным для проведения диагностического поиска является разделение обманов восприятия на истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации. Последние были описаны В.Х.Кандинским (1880), который заметил, что в ряде случаев галлюцинации значительно отличаются от естественного процесса восприятия окружающего мира. Если при истинных галлюцинациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам: наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естественно, как бы через органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать. Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы. Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а «образы предметов», улавливает не звуки, а «образы звуков». В отличие от подлинных предметов псевдогаллюцинаторные зрительные образы лишены телесности, весомости, находятся не среди существующих предметов, а в эфире, в другом воображаемом пространстве, в сознании больного. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука — тембр, высота, направление. Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слухом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывается воздействие, что образы специально вкладываются им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, магнитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздействия. Иногда пациенты сравнивают вербальные псевдогаллюцинации со звучащими мыслями, не различая при этом по тембру, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине. Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псевдогаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недоступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувственного горизонта), например с Марса, из другого города, из подвала дома. Поведение пациентов с псевдогаллюцинациями адекватно их представлению о сути наблюдаемых ими явлений: они не спасаются бегством, не нападают на воображаемых преследователей, по большей части уверены, что окружающие не могут воспринимать такие же образы, поскольку те якобы передаются специально для больного. Можно перечислить множество признаков, отличающих псевдогаллюцинации от истинных (табл.4.1), однако следует учитывать, что у одного больного не бывает всех перечисленных признаков одновременно, поэтому к псевдогаллюцинациям следует относить любую галлюцинацию, по одному или по ряду признаков существенно отличающуюся от обычного, естественного восприятия окружающего мира. В основных своих проявлениях псевдогаллюцинации вполне соответствуют понятию «галлюцинации»: являются признаком психоза, больные обычно не могут относиться к ним кри- Таблица 4.1. Основные признаки истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций
тически, поскольку воспринимают их как вполне объективное явление, невзирая на их отличие от обычных, реальных предметов. В связи со сказанным заметим, что некоторые психиатры, считая термин «псевдогаллюцинации» не вполне удачным, употребляют вместо него более осторожное название «галлюциноиды» [Осипов В.П., 1923; Попов А.Е., 1941]. Истинные галлюцинации не представляют собой нозологически специфичного явления, могут наблюдаться при широком круге экзогенных, соматогенных и органических психозов. Принципиально возможно их появление и при остром приступе шизофрении (особенно при дополнительном воздействии интоксикационных факторов или соматическом заболевании). Однако наиболее ярко они проявляются при делириозном помрачении сознания (см. раздел 10.2.1). Псевдогаллюцинации отличаются от истинных большей специфичностью. Хотя они не рассматриваются как патогномоничный симптом, однако в клинической практике значительно чаще, чем при каком-либо другом заболевании, встречаются при параноидной шизофрении (см. раздел 19.1.1). Псевдогаллюцинации — важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического автоматизма Кандинского— Клерамбо (см. раздел 5.3). Приведем пример. Больной 44 лет, инженер, наблюдается психиатрами в течение последних 8 лет в связи с жалобами на угрожающие голоса и впечатление физического дистанционного воздействия. Заболевание началось с ощущения, что у больного снижается работоспособность в собственной квартире. После исследования различных комнат обнаружил ухудшение самочувствия на кухне, длительное пребывание на которой вызывало ощущение, что «луч проникает в мозг». Пытался выяснить, кто живет в соседних квартирах. Вскоре одновременно с действием луча стал слышать в голове оклики по имени, к которым иногда присоединялись оскорбления и короткие угрозы («убьем...», «мы тебя достанем...», «попался...»). Не мог понять, кто его преследует, поскольку голоса были тихие, с неестественным «металлическим» тембром. В милиции ему в помощи отказали. «Понял», что преследование организовано группой милиционеров, выдумавших какой-то специальный прибор. Несмотря на возражение родственников, сменил квартиру на расположенную в другом районе Москвы. Там сначала чувствовал себя неспокойно, но «голоса» не возникали, а примерно через 2 нед вновь появились. Пытался уходить от них в лес, где ему было спокойнее. Дома смастерил сетку из проволоки, чтобы экранировать голову от воздействия, но с разочарованием обнаружил, что это не помогает. Выявление галлюцинаций обычно не представляет большого труда, поскольку в психотическом состоянии больные не могут скрыть от врача значимых для них переживаний. После лечения, а также у больных в подостром состоянии постепенно формируется критическое отношение к галлюцинациям. Сознавая необычность своих переживаний, пациенты могут скрывать то, что галлюцинации продолжают беспокоить их. В этом случае на наличие галлюцинаций врачу укажут особенности поведения. Так, человек со слуховыми галлюцинациями часто отвлекается от разговора, замолкает, углубляется в себя; иногда, прохаживаясь по отделению, он прикрывает уши руками, чтобы звуки в отделении не заглушали внутренние голоса. Следует учитывать, что с помощью психологического внушения можно вызвать галлюцинации и у здорового человека (например, при гипнозе), поэтому в сложных экспертных случаях нужно особенно осторожно строить беседу с больным, не провоцируя его на излишнюю подозрительность. Если пациент, не производящий впечатления душевнобольного упоминает, что испытывает галлюцинации, нужно попросить его самостоятельно, без наводящих вопросов подробно рассказать о переживаниях. Как правило, пациент, симулирующий галлюцинации, не может описать их детально, поскольку не имеет чувственного опыта. Однако врач, уверенный в наличии у больного галлюцинаций (например, при очередном обострении хронического психоза), может преодолеть нежелание собеседника рассказывать об испытанном категоричными вопросами: «Что вам говорят голоса?», «О чем говорили голоса вчера вечером?», «Что вы видите?». На методике внушения основаны и отдельные симптомы, позволяющие своевременно выявить у больного готовность к возникновению галлюцинаций (например, в дебюте алкогольного делирия). Если при опросе врач подозревает начало острого психоза, а галлюцинации отсутствуют, то их возникновение можно спровоцировать, если слегка надавить на глазные яблоки поверх закрытых век и попросить рассказать, что видит больной (симптом Липманна). Другие возможные приемы — предложить пациенту поговорить по телефону, отключенному от сети, при этом больной беседует с воображаемым собеседником (симптом Ашаффенбурга), можно попросить больного «прочитать», что «написано» на чистом листе бумаги (симптом Рейхардта). Необходимым условием, позволяющим достоверно выявить галлюцинации, является и доверительное отношение больного к собеседнику. Иногда он делится со своими родными или, наоборот, случайными людьми переживаниями, о которых не рассказывает врачу. Эротические переживания, циничные оскорбления, жестокие образы больной, возможно, скроет в беседе с группой докторов, но охотно доверит их своему лечащему врачу. 4.3. Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза) Наряду с обманами восприятия встречаются расстройства, при которых не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются отдельные их качества — размер, форма, цвет, положение в пространстве, угол наклона к горизонту, тяжесть. Такие явления называются психосенсорными расстройствами, или расстройствами сенсорного синтеза, примерами которых могут быть изменения цвета всех окружающих предметов (красное окрашивание — эритропсия, желтое окрашивание — ксантопсия), их размеров (увеличение — макропсия, уменьшение — микропсия), формы и поверхности (метаморфопсия), удвоение, чувство их неустойчивости, падения; поворот окружающего на 90° или 180°; ощущение, что потолок спускается и грозит придавить собой больного. Одним из вариантов психосенсорных расстройств является расстройство схемы тела, проявляющееся крайне разнообразно у различных пациентов (ощущение, что руки «набухли и не умещаются под подушкой»; голова стала такой тяжелой, что «вот-вот свалится с плеч»; руки удлинились и «свисают до пола»; тело «стало легче воздуха» или «треснуло пополам»). При всей яркости переживаемых чувств больные сразу же замечают при контроле взором, что внутренние ощущения обманывают их: в зеркале они не видят ни «удвоенной головы», ни «сползающего с лица носа». Чаще проявления подобных психосенсорных расстройств возникают внезапно и существуют недолго в виде отдельных пароксизмальных приступов. Как и другие пароксизмы, они могут появляться при многих органических заболеваниях мозга в виде самостоятельных психосенсорных припадков или в составе ауры, предшествующей большому судорожному припадку (см. раздел 11.1). М.О.Гуревич (1936) указывал на своеобразные расстройства сознания, сопутствующие психосенсорным расстройствам, когда окружающая обстановка воспринимается не полностью, фрагментарно. Это позволило ему обозначить такие припадки как особые состояния сознания. К психосенсорным расстройствам относится и нарушение восприятия времени, сопровождающееся ощущением, что время тянется бесконечно долго или остановилось совсем. Подобные нарушения нередко наблюдаются у депрессивных больных и сочетаются у них с чувством бесперспективности. При некоторых вариантах особых состояний сознания, наоборот, возникает впечатление скачки, мелькания, невероятной быстроты происходящих событий. 4.4. Дереализация и деперсонализация Явления дереализации и деперсонализации весьма близки к психосенсорным расстройствам и иногда объединяются с ними. Дереализацией называют ощущение измененности окружающего мира, производящее впечатление «нереального», «чуждого», «искусственного», «подстроенного». Деперсонализация — это болезненное переживание собственной измененности пациента, утраты собственной идентичности, потери собственного Я. В отличие от психосенсорных расстройств нарушение восприятия не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути. Больные с дереализацией подчеркивают, что, подобно собеседнику, видят того же цвета и размера предметы, но воспринимают окружающее как-то неестественно: «люди похожи на роботов», «дома и деревья — как театральные декорации», «окружающее доходит до сознания не сразу, как бы через стеклянную стену». Больные с деперсонализацией характеризуют себя как «потерявших собственное лицо», «утративших полноту чувств», «поглупевших» несмотря на то, что прекрасно справляются со сложными логическими задачами. Дереализация и деперсонализация редко встречаются в качестве самостоятельных симптомов — обычно они включены в какой-либо синдром. Диагностическое значение этих феноменов во многом зависит от того, в сочетании с какой симптоматикой они наблюдаются. Так, при синдроме острого чувственного бреда (см. раздел 5.3) дереализация и деперсонализация выступают как преходящая продуктивная симптоматика, отражающая чрезвычайно выраженные чувства страха и тревоги, свойственные этому состоянию. Причины измененности окружающего больные видят в том, что, «возможно, началась война»; они поражены тем, что «все люди стали такими серьезными, напряженными»; уверены, что «что-то произошло, но никто не хочет» им «об этом рассказать». Собственная измененность воспринимается ими как катастрофа («может быть, я схожу с ума?!»). Приведем пример. Больной 27 лет, студент, после успешной защиты диплома чувствовал себя напряженным, несобранным, плохо спал. Охотно согласился с советом родителей провести несколько дней на побережье Черного моря. Вместе с 2 сокурсниками отправился самолетом в Адлер, где они устроились в палатке прямо на берегу моря. Однако в течение следующих 3 дней юноша почти не спал, был тревожен, поссорился с друзьями и решил в одиночестве вернуться в Москву. Уже в самолете он заметил, что пассажиры значительно отличаются от летевших с ним из Москвы: не понимал, что произошло. По дороге из аэропорта заметил коренные перемены, произошедшие за 3 последних дня: везде ощущались разруха, запустение. Был напуган, хотел быстрее добраться до дому, но в метро не мог узнать знакомых станций, запутался в обозначениях, боялся спросить дорогу у пассажиров, потому что они казались какими-то подозрительными. Вынужден был позвонить родителям и попросил их помочь ему добраться до дому. По инициативе родителей обратился в психиатрическую больницу, где в течение месяца получал лечение по поводу острого приступа шизофрении. На фоне проводимого лечения чувство страха быстро уменьшилось, исчезло ощущение подстроенности и неестественности всего происходящего. Психосенсорные расстройства, дереализация и деперсонализация могут быть проявлением эпилептиформных пароксизмов. Примерами подобной симптоматики являются приступы с чувством уже виденного (deja vu) или никогда не виденного (jamais vu)1. Во время подобного приступа человек, находящийся 1 Описаны также сходные симптомы deja entendu (уже слышанное), deja eprouve (уже испытанное), deja fait (уже сделанное) и др. дома, может внезапно почувствовать, что оказался в совершенно незнакомой обстановке. Это чувство сопровождается выраженным страхом, растерянностью, иногда психомоторным возбуждением, но через несколько минут так же внезапно проходит, оставляя лишь тягостные воспоминания о пережитом. Наконец, деперсонализация нередко служит проявлением негативной симптоматики, свойственной шизофрении. При мягком малопрогредиентном течении заболевания необратимые изменения личности в первую очередь становятся заметны самому больному и вызывают у него тягостное чувство собственной измененности, ущербности, утраты полноты чувств. При дальнейшем прогрессировании заболевания эти изменения, выражающиеся нарастающей пассивностью и равнодушием, замечают и окружающие (см. раздел 13.3.1). 4.5. Синдром галлюциноза В первых 4 разделах данной главы были рассмотрены отдельные симптомы расстройств восприятия, однако, как мы уже убедились, для точной диагностики и формирования правильной тактики ведения больного более важна синдромальная оценка. Галлюциноз — это относительно редко встречающийся синдром, выражающийся тем, что многочисленные галлюцинации (как правило, простые, т.е. в пределах одного анализатора) составляют основное и практически единственное проявление психоза. При этом не наблюдается других часто встречающихся психотических феноменов, бреда и расстройства сознания. Поскольку при галлюцинозе обманы восприятия затрагивают лишь один из анализаторов, выделяют такие его виды, как зрительный, слуховой (вербальный), тактильный, обонятельный. Кроме того, в зависимости от течения галлюциноз может быть признан острым (длительностью в несколько недель) или хроническим (продолжающийся годами, иногда всю жизнь). Наиболее типичными причинами галлюциноза являются экзогенные вредности (интоксикации, инфекции, травмы) или соматические заболевания (атеросклероз сосудов головного мозга). В большинстве случаев этим состояниям сопутствуют истинные галлюцинации. Некоторые интоксикации отличаются особыми вариантами галлюциноза. Так, алкогольный галлюциноз чаще выражается вербальными галлюцинациями, при этом голоса, как правило, не обращаются непосредственно к больному, а обсуждают его между собой (антагонистические галлюцинации), говоря о нем в 3-м лице («он подлец», «совсем стыд потерял», «пропил все свои мозги»). При отравлении тетраэтилсвинцом (компонент этилированного бензина) иногда возникает ощущение присутствия волос во рту, и больной все время безуспешно старается очистить рот. При кокаиновой интоксикации (как и при отравлении другими психостимуляторами, например фенамином) описывают крайне неприятный для его носителя тактильный галлюциноз с ощущением ползания под кожей насекомых и червей (симптом Маньяна). При этом больной часто царапает кожу и пытается извлечь воображаемых тварей. При шизофрении синдром галлюциноза встречается крайне редко и представлен исключительно в форме псевдогаллюциноза (доминирование псевдогаллюцинаций в картине психоза). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Гиляровский В.А. Учение о галлюцинациях. — М.: Изд-во АМН СССР, 1949. - 197 с. Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях / Под ред. А.В.Снежневского. - М., 1952. - 152 с. Меделевич Д.М. Вербальный галлюциноз. — Казань, 1980. — 246 с. Молчанов Г.М. Динамика галлюцинаций у больных шизофренией: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1958. Рыбальский М.И. Иллюзии и галлюцинации. — Баку, 1983. — 304 с. Снежневский А.В. Общая психопатология. — Валдай, 1970. Эглитис И.Р. Сенестопатии. — Рига: Знание, 1977. — 183 с. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии в 2 т. — М.— СПб., 1996. - 256 с. |