┌────────────────────────────────────────────┐
│Код формы по ОТКУД :__:__:__:__:__:__:__:__:│
└────────────────────────────────────────────┘
Минздрав СССР Медицинская документация
----------------------- Форма N 264/У-88
Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690
Направление N ___________
на исследование образцов крови в ИФА на СПИД
в __________________________________________________________________
(наименование учреждения)
┌───┬─────────┬────────┬────┬─────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│N │Регистра-│Фамилия,│Пол │Год │Домашний│Код │Дата │Результат │
│п/п│ционный │имя, от-│ │рожд.│адрес │контин-│забора│исследования │
│ │номер │чество │ │ │ │гента │крови │ │
│ │ │(полнос-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │тью) │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 01│ 02 │ 03 │ 04 │ 05 │ 06 │ 07 │ 08 │ 09 │
├───┼─────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────┴────────┴────┴─────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал __________
________________________________________________________________________
Дата "____"_______________ 19____ г.
Коды контингента:
100 - Граждане СССР (всего), в т.ч.
------------------------------------------------------
101 - Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с
серопозитивными
102 - Наркоманы
103 - Гомо- и бисексуалисты
104 - Больные вензаболеваниями
105 - Лица с беспорядочными половыми связями
106 - Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца
108 - Доноры
109 - Беременные
110 - Реципиенты препаратов крови
111 - Военнослужащие
112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
113 - Обследованные по клиническим показаниям
114 - Обследованные анонимно
115 - Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с
серопозитивными
200 - Иностранные граждане (всего), в т.ч.
------------------------------------------------------
201 - Лица, имевшие половые контакты с больными СПИД или с
серопозитивными
202 - Наркоманы
203 - Гомо- и бисексуалисты
204 - Больные вензаболеваниями
205 - Лица с беспорядочными половыми связями
207 - Прибывшие в СССР на срок более 3-х месяцев
209 - Беременные
210 - Реципиенты препаратов крови
211 - Военнослужащие
212 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
213 - Обследованные по клиническим показаниям
214 - Обследованные анонимно
215 - Бытовые и медицинские контакты с больными СПИД или с
серопозитивными |
Скачать 56.87 Kb.