Главная страница
Навигация по странице:

  • Надо сделать: Получить оценку

  • 48 пр. Надо сделать Получить оценку


    Скачать 20.51 Kb.
    НазваниеНадо сделать Получить оценку
    Дата27.05.2022
    Размер20.51 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файла48 пр.docx
    ТипЛекция
    #552102


    Роль расспроса, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, инструментальных и лабораторных методов исследования в выявлении синдромов патологии сердечно-сосудистой системы.

    Надо сделать: Получить оценку

    Лекция 1

    Распознать болезнь можно только зная ее проявления, умея найти в организме лишь ей присущие изменения. Отдельные проявления заболевания называются симптомами, которые подразделяются на субъективные и объективные. Субъективные являются отражением в сознании больного объективных изменений, происходящих в его организме. Проявления заболевания, обнаруживаемые при обследовании больного врачом, считаются объективными симптомами болезни. Для того, чтобы обследование больного было полным, составляется план диагностики, который включает в себя расспрос, осмотр, перкуссию, аускультацию и пальпацию. На каждом этапе обследования у врача формируется представление о предварительном диагнозе.

    Боли в предсердечной области могут наблюдаться при болезнях сердечно-сосудистой системы (стенокардии, инфаркте миокарда, расслаивающейся аневризме аорты, ревматическом и других васкулитах, сифилитическом мезоаортите, аортальном и субаортальном стенозе, миокардите, перикардите, кардионеврозах), анемии, поражениях позвоночника, плевры, межреберных нервов и мышц, заболеваниях соседних с сердцем органов (диафрагмальной грыже, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, холецистите, раке желудка).

    Жалобы при заболеваниях ССС:

     

    Заболевание

     

    Характер болевого синдрома

     

     

    Стенокардия

     

     

     

    Инфаркт миокарда

     

     

     

    Расслаивающая аневризма аорты

     

     

    Миокардит

     

     

    Перикардит

     

     

    Кардионевроз

     

    Боль носит сжимающий характер, локализуется за грудиной или несколько влево от нее, иррадиирует под левую лопатку, в шею и левую руку, появляется после физической нагрузки и волнения, исчезает после приема нитроглицерина

     

    Боль носит необычайно интенсивный сжимающий характер; в отличие от стенокардии более продолжительна (до нескольких часов), не исчезает после приема нитроглицерина

     


    Боль носит острый характер, нередко напоминает таковую при инфаркте миокарда, но иррадиирует в позвоночник и постепенно перемещается по ходу аорты

     

    Боль носит давящий характер, неинтенсивна, непостоянна, усиливается после физической нагрузки

     

    Боль носит колющий и стреляющий характер, постоянна, локализуется посредине грудины, усиливается при движениях и кашле

     
    Боль носит колющий характер у верхушки сердца (у соска левой грудной железы), усиливается при волнении и переутомлении

     








    Вначале производят общий осмотр больного, а затем отдельных участков его тела по областям: головы, шеи, туловища, конечностей, кожи, слизистых оболочек. Состояние сознания может быть ясным и нарушенным (ступор, сопор, кома). При ступорозном ("оглушенном”) состоянии больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Во время сопорозного состояния (спячки) при громком отклике и тормошении больной лишь на короткое время доступен контакту. Коматозное (бессознательное) состояние характеризуется полным отсутствием рефлексов и реакции на внешние раздражители. Могут встречаться ирритативные расстройства сознания (галлюцинации, бред). Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больного (подавленность, апатия).

    Долго сохраняющиеся "сердечные” отеки сопровождаются изменениями над ними кожи, которая становится малоэластичной и приобретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из капилляров. При резко выраженных отеках на коже живота могут появляться линейные разрывы (стрии). В случаях сдавления верхней полой вены у больных с гидроперикардом и аневризмой дуги аорты развивается отек лица, шеи и плечевого пояса ("воротник Стокса”). При тромбофлебите вен голени отекает только пораженная конечность.

    Сердечный горб следует отличать от деформации грудной клетки в области сердца, вызванной костными изменениями при рахите. В норме верхушечный толчок обычно виден лишь у людей астенического типа телосложения. В патологии верхушечный толчок более выражен. Аневризма восходящей аорты может вызвать разрушение ребер и грудины с развитием "пульсирующей опухоли” во II межреберье справа у края грудины. Во II-IIIмежреберьях справа от грудины может быть видна пульсация растянутой аорты при недостаточности аортального клапана (признак Дресслера). В III-IV межреберье слева от грудины наблюдается пульсация аневризмы сердца после перенесенного инфаркта миокарда.

    Для обнаружения "капиллярного пульсаследует нажать на конец ногтя, чтобы по средине его образовалось белое пятно: при каждом пульсовом ударе оно будет расширяться и затем сужаться. Шейные вены набухают при общем венозном застое, трикуспидальных пороках сердца, выпотном перикардите, опухолях средостения. Чтобы определить направление тока крови в расширенных венах, сдавливают пальцем вену и оценивают ее наполнение: вверху - ток крови сверху вниз, внизу - ток крови снизу вверх.

    Необходимо сопоставить во времени видимое набухание шейной вены с пульсом, прощупываемом на лучевой артерии: если подъем волны на лучевой артерии совпадает со спадением шейной вены - то мы имеем дело с отрицательным физиологическим венным пульсом (предсердная форма), а если пульсовая волна на лучевой артерии совпадает с набуханием шейной вены - пульс положительный патологический (желудочковая форма).

     

    Правую границу сердца определяют по межреберью, расположенном на 2 выше высоты стояния диафрагмы (правило "2-х межреберий”). Верхнюю границу сердца определяют по левой окологрудинной линии, а левую - по межреберью, соответствующему локализации верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не пальпируется, то перкутируют в V межреберье. Палец-плессиметр всегда располагают параллельно искомой границе сердца. Отметку границы проводят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку (т.е. по наружному контуру пальца). Предпочтительно перкутировать в положении больного стоя. Левая граница определяется ортоперкуссией (перкуторные удары наносятся перпендикулярно фронтальной плоскости).

     

    Абсолютная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, не прикрытого легкими (зона, дающая тупой звук). Относительная тупость - проекция на переднюю грудную стенку участка сердца, прикрытого легкими (зона, дающая притупленный звук). В клинике при перкуссии под границей сердца понимают не линию контура, а определенную точку на этой линии, максимально удаленную от ориентира. Для определения относительной тупости применяют средней силы перкуссию, а для абсолютной тупости - тихую перкуссию. Тихой перкуссией устанавливается ширина сосудистого пучка: перкутируют по II межреберью справа и слева от срединноключичных линий к грудине. Правая и левая границы (появление притупленного звука) располагаются по соответствующим краям грудины, а поперечник (ширина) сосудистого пучка составляет 5-6 см.

     

    При определении границ абсолютной тупости сердца сначала определяют правую границу относительной тупости. Перкутируют по правой срединно-ключичной линии сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра и указывают межреберье.

    Палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе на 2 межреберья выше. Перкутируют со средней силой справа налево до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и определяют расстояние от него до края грудины в этом же межреберье.

    Далее перкутируют тихо на том же уровне справа налево до перехода притупленного звука в тупой. Отметку правой границы абсолютной тупости сердца производят по наружному краю пальца-плессиметра.

    При определении верхней границы абсолютной тупости сердца сначала определяют верхнюю границу относительной тупости. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют со средней силой по левой пригрудинной линии сверху вниз, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку проводят по верхнему краю пальца и указывают уровень ее (IIмежреберье, верхний или нижний край III ребра и пр.).

    Далее перкутируют тихо по той же левой пригрудинной линии вниз, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца-плессиметра.

    Для определения левой границы абсолютной тупости сердца сначала определяют левую границу относительной тупости. Для этого отмечают пальпацией локализацию верхушечного толчка (наиболее латеральную и низкую точку, где еще ощущается пульсация). Затем устанавливают палец-плессиметр кнаружи от него, параллельно искомой границе, и перкутируют по соответствующему межреберью (если толчок не прощупывается - по V межреберью) слева направо, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по наружному краю пальца и оценивают расстояние от нее до срединноключичной линии.

    Далее перкутируют тихо по тому же межреберью слева направо, до перехода притупленного звука в тупой. Отметку осуществляют по наружному краю пальца-плессиметра.

    Наибольшая чувствительность уха к звукам наблюдается при частоте

    2000 Гц. У здоровых людей при аускультации сердца выслушиваются два тона: I тон возникает во время систолы (систолический) и II тон возникает во время диастолы (диастолический).

     

    Асинхронное сокращение - от начала возбуждения волокон миокарда желудочков до начала их сокращения (в желудочках давление не повышено).

    Изометрическое сокращение - от закрытия атриовентрикулярных клапанов до открытия полулунных (повышение внутрижелудочкового давления).

    Изгнание - открытие полулунных клапанов с последующим систолическим выбросом (до закрытия полулунных клапанов).

    Изометрическое расслабление - от закрытия полулунных клапанов до открытия атриовентрикулярных (расслабление миокарда, снижение внутрижелудочкового давления).

    Наполнение - открытие атриовентрикулярных клапанов с последующим наполнением желудочков.

    У молодых худощавых людей можно выслушать III тон (через 0,12-0,15 сек после второго), а в патологии прослушивается также IV тон (в конце диастолы, перед I тоном). IIIи IV тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации и регистрируются во время фонокардиографии.

    Iи II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но их звучность зависит от близости расположения клапанов и проведения звуковых колебаний по току крови. Порядок выслушивания клапанов проводится в порядке убывающей частоты их поражения: 1) митральный (двухстворчатый) клапан; 2) аортальный клапан; 3) пульмональный клапан; 4) трикуспидальный (трехстворчатый) клапан; 5) точка Боткина-Эрба. 

    Митральный клапан лучше выслушивается в зоне верхушечного толчка, поскольку колебания клапана в систолу хорошо проводятся по плотной мышце левого желудочка. Уплотненный участок V межреберья в области максимума верхушечного толчка лучше проводит звук, чем окружающие участки ("звукопроводящее окно”): при распространенном верхушечном толчке зона выслушивания митрального клапана увеличивается, а при ограниченном - наоборот, уменьшается.



    написать администратору сайта