Тахикардии. Тахікардії. Надшлуночкова та шлуночкова тахікардії диференційна діагностика. Виконала студентка 2 групи, Суркова Олександра
 Скачать 354.78 Kb.
|
|
Надшлуночкова та шлуночкова тахікардії: диференційна діагностика. Виконала студентка 2 групи, Суркова Олександра Термінологія. Етіологія. Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія ‒ це клінічний синдром, що характеризується раптовою появою та таким же раптовим припиненням нападу прискореного серцебиття (як правило, з ЧСС від 140 до 220 уд/хв. з регулярним ритмом) із залученням структур серця, розташованих у передсердях або АВ-вузлі. Причини розвитку пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії Функціональні причини (стрес, надмірна фізична активність, зловживання кофеіном, гіпервентиляція, рефлекторні реакції при жовчній або нирковій коліці, гормональні, електролітні порушення, вплив деяких лікарських засобів та інші). Органічні причини (набуті та вроджені вади серця, кардіоміопатії, синдроми передчасного збудження шлуночків -WPW, CLC, міокардити та інші). Шлуночкова пароксизмальна тахікардія – це напади раптового серцебиття з ЧСС 140-220/хв із правильним (регулярним) ритмом. Відомо, що ШПТ більш прогностично несприятлива, ніж суправентрикулярна, оскільки може переходити в фібриляцію шлуночків (ФШ). Здебільшого ШПТ має органічне походження і виникає при інфаркті міокарда, постінфарктному та дифузному кардіосклерозах, кардіоміопатіях, дифузному міокардиті, набутих і вроджених вадах серця, синдромі подовженого інтервалу QT. Поряд із цим вона зустрічається при передозуванні серцевими глікозидами, адреноміметиками (адреналіном, норадреналіном, дофаміном, мезатоном), β-адреностимуляторами (сальбутамолом, беротеком, ізопротеронолом), а також при виникненні гіпокаліємії, гіпомагніємії, декомпенсованому метаболічному ацидозі, алкалозі, тиреотоксикозі тощо. Класифікація Клінічні варіанти СВТ:1. Пароксизмальна тахікардія: - стійка; - нестійка 2. Хронічна тахікардія: - постійна; - постійно-зворотня. Клінічні форми СВТ:1. Синусові тахікардії. 2. Передсердні тахікардії: - вогнищева (фокусна), хаотична передсердна тахікардія, тріпотіння передсердь , фібриляція передсердь. 3. Тахікардії з АВ-з'єднання: атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія: типова∙ атипова. 4. Тахікардії за участю додаткових провідних шляхів (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта,атріофасцикулярний тракт та інші ДПШ) Класифікація ШТ: 1. Нестійка (від 3 шлуночкових комплексів до 30 сек.): мономорфні, поліморфні. 2. Стійкі (> 30 сек.): мономорфні, поліморфні. 3. Постійно-зворотні (ритм відновлюється самостійно протягом 48 год.): мономорфні, поліморфні. 4. "Пірует"-тахікардія. 5. Двоспрямовані. 6. Тахікардія рі-ентрі з блокадою ніжки пучка Гіса. Діагностика 1. Збір анамнезу. 2. ЕКГ спокою у 12 відведеннях. 3. ЕКГ під час нападу тахікардії. 4. Добове та більш тривале моніторування ЕКГ. 5. Проби з дозованим фізичним навантаженням. 6. Черезстравохідне електрофізіологічне дослідження. 7. Ендокардіальне електрофізіологічне дослідження (за показаннями, обов'язково при WPW). 8. Електроенцефалографія. 9. Нейросонографія. 10. Психологічні тести. 11. УЗД щитоподібної залози. 12. Стрес-тести ЕКГ-діагностики суправентрикулярних тахікардій (велоергометрія, тредміл-тест). 13. Контроль АТ. ЕКГ ознаки СВТ. Передсердна пароксизмальна тахікардія (суправентрикулярна) пароксизмальна тахікардія) характеризується наступними електрокардіографічними ознаками: 1. Ритм правильний. 2. Постійна частота серцевих скорочень близько 160-190 уд./хв. 3. Наявність зубців Р' перед комплексом QRS має вирішальне значення для ЕКГ-діагнозу: (+) Р’: верхньопередсердна пароксизмальна тахікардія. (±) Р’: середньопередсердна пароксизмальна тахікардія. (–) Р’: нижньопередсердна пароксизмальна тахікардія. 4. Координоване скорочення передсердь та шлуночків (за кожним зубцем Р’ слід комплекс QRST). 5. Комплекс QRS нормальної форми або поширений при внутрішньошлуночковій блокаді. 6. Напад тахікардії раптово починається і раптово припиняється. 7. Перше серцеве скорочення: передсердна екстрасистола. 8. За останнім скороченням серця наприкінці нападу слід подовжена постектопічна пауза. ЕКГ ознаки СВТ Вузлова пароксизмальна тахікардія (АВ пароксизмальна тахікардія) характеризується такими електрокардіографічними ознаками: 1. Ритм правильний. 2. Частота серцевих скорочень до 200-220 уд/хв. 3. Наявність зубців Р' має вирішальне значення для ЕКГ-діагнозу: а) Р' відсутня: вузлова пароксизмальна тахікардія з одночасним збудженням шлуночків та передсердь. б) (–) Р' у відведеннях II, III, avf після комплексу QRS: вузлова пароксизмальна тахікардія з різночасним збудженням шлуночків, а потім передсердь. 4. Комплекс QRS нормальної форми або поширений при внутрішньошлуночковій блокаді. 5. Напад тахікардії раптово починається і раптово припиняється. 6. Перше серцеве скорочення на початку нападу передчасне. 7. За останнім скороченням серця в кінці нападу слідує подовжена постектопічна пауза ЭКГ ознаки СВТ ЕКГ-критерії тріпотіння передсердь: 1. F-хвилі, розташовані на рівних інтервалах, з частотою 220-320 за хв.,однакової висоти, ширини і форми. Хвилі F добре виражені у відведеннях II, III, aVF. 2. Відсутні ізоелектричні інтервали – хвилі тріпотіння утворюють безперервну хвилеподібну криву. 3. Типова форма хвиль F - «пилкоподібна форма». 4. Комплекс QRS нормальної форми чи розширений з допомогою аберрантного внутрижелудочкового проведення. За рахунок нашарування хвиль F інтервал ST та зубець T деформуються. 5. Інтервал R-R однаковий при постійному ступені АВ-блокади (правильна форма тріпотіння передсердь) і різний при зміні ступеня АВ-блокади (неправильна форма тріпотіння передсердь). ЕКГ-критерії фібриляції передсердь: 1. Хвилі f, розташовані на різних інтервалах, з частотою 350–700 за хв., неоднакової висоти, ширини та форми. Хвилі f добре видно у відведеннях II, III, aVF, V1. 2. Ізоелектрична лінія є хвилеподібною кривою, складеною з ледве помітних коливань. 3. R-R різні. Інтервал ST та зубець T можуть бути деформовані хвилями f. 4. Альтерація – зміна амплітуди зубців комплексу QRS. 5. Аберація – розширення комплексу QRS за рахунок уповільнення внутрішньошлуночкового проведення. ЕКГ ознаки ШТ ШТ характеризується такими електрокардіографічними ознаками: 1. Інтервали RR сильно укорочені, але ритм правильний. 2. Частота серцевих скорочень від 140 до 220 уд/хв., частіше близько 160-190уд/хв. 3. Комплекс QRS деформований, широкий (понад 0,12 с). 4. АВ – дисоціація – незалежне від шлуночків збудження передсердь під дією нормальних синусових імпульсів. Для шлуночкової тахікардії у 2/3 випадках характерна неповна АВ-дисоціація (наявність шлуночкових захоплень, зливних комплексів). 5. Шлуночкове захоплення («ventricular capture») – нормальне збудження передсердь та шлуночків на фоні шлуночкової тахікардії. Це поодинокі скорочення з неуширеними і незміненими комплексами QRS, яким передують зубець Р і інтервал PQ, що незмінюється. 6. Зливний комплекс (комбіновані скорочення шлуночків, часткове захоплення шлуночків, «удари Дресслера») – зумовлений одночасним збудженням шлуночків із синусового вузла та з ектопічного вогнища, розташованого у шлуночках. Зливні систоли мають проміжний вигляд між типовим екстрасистолічним та нормальним синусовим комплексом. 7. Наявність перед нападом та/або після нього шлуночкових екстрасистол. 8. Напад тахікардії раптово починається і раптово припиняється. 9. За останнім скороченням серця в кінці нападу слідує подовжена післяпароксизмальна пауза. 10. Відмінності морфології комплексу QRS у відведенні V1 Лікування Лікування ШТ - Купірування нападу: лідокаїн 1% в/в повільно в дозі 1-1,5 мг/кг. При відсутності ефекту можна повторити введення лідокаїну через 5-10 хвилин у половинній дозі. При відсутності ефекту - аймалін (гілуритмал) 2,5% розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 0,9% розчину NaCl в дозі 1 мг/кг. При відсутності ефекту - в/в введення аміодарону 5% розчин в/в дуже повільно на 10,0-20,0 мл 5% розчину глюкози в дозі 5 мг/кг. При відсутності ефекту - консультація кардіохірурга щодо необхідності проведення чрезстравохідної електрокардіостимуляції або електроімпульсної терапії. - Для профілактики тромбоемболії у хворих з мітральною вадою серця, гіпертрофічною кардіоміопатією, тромбоемболіями в анамнезі до і після планової електричної кардіоверсії протягом 2-3 тижнів призначають непрямі антикоагулянти (фенілін, неодікумарин). - При наявності додаткового джерела тахікардії, після проведення електрофізіологічного обстеження використовується метод радіочастотної катетерної аблації. При відсутності ефективності від консервативної терапії здійснюється імплантація кардіовертера-дефібрилятора. - Етіопатогенетична терапія основного захворювання серця. - За показаннями нейротропні засоби. - Серцеві глікозиди при шлуночковій пароксизмальній тахікардії протипоказані. |