Рекомендації. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ - ТЕМА 24 - Поранення серця. Методичні рекомендації до практичного заняття з дисципліни "Хірургічні хвороби" для студентів vі курсу медичного факультету

Название	Методичні рекомендації до практичного заняття з дисципліни "Хірургічні хвороби" для студентів vі курсу медичного факультету
Анкор	Рекомендаці
Дата	14.12.2022
Размер	128 Kb.
Формат файла
Имя файла	МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ СТУДЕНТІВ - ТЕМА 24 - Поранення серця.doc
Тип	Методичні рекомендації #844700

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА РОБОТИЗОВАНОЇ ТА ЕНДОСКОПІЧНОЇ ХІРУРГІЇ

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

до практичного заняття з дисципліни “Хірургічні хвороби” для студентів VІ курсу медичного факультету
Тема № 24. “Пошкодження органів грудної клітини. Діагностична програма при пошкодженнях серця. Тріада симптомів при пошкодженнях серця. Єдина клініко-діагностична і лікувально-хірургічна програма при пораненнях серця”

Обговорені та затверджені

на методичній нараді кафедри

“30” серпня 2020 р.Протокол № 1

Зав. кафедрою

Професор ____ Малиновський А.В.

Одеса – 2020

1. Тема заняття: Пошкодження органів грудної клітини. Діагностична програма при пошкодженні серця. Тріада симптомів при пошкодженнях серця. Єдина клініко-діагностична і лікувально-хірургічна програма при пораненнях серця – (6 годин).
2. Актуальність теми.

У даний час поранення серця складають від 5 до 7% від числа всіх проникаючих поранень грудей, зокрема серед вогнепальних поранень - не більше 0,5-1%, і відносяться до числа вкрай небезпечних пошкоджень. При ножових пораненнях серця і перикарду ізольовані пошкодження перикарду складають 10-20%. Самі по собі поранення перикарду не представляють небезпеки для життя постраждалого, проте кровотеча з перетнутих перикардіальних судин може привести до тампонади серця. При затримці в наданні екстреної медичної допомоги і перфорації одного з шлуночків серця постраждалі вмирають на місці події від втрати крові, особливо при пошкодженні лівого шлуночку.

Обширні поранення приводять до негайної смерті. Близько 15% потерпілих з коленими і невеликими різаними ранами серця можуть навіть за відсутності допомоги жити якийсь час. Гемоперікард зустрічається в 53-70% всіх поранень серця. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, швидкістю кровотечі в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарду. Невеликі рани перикарду швидко закриваються згортком крові або прилеглим жиром і швидко наступає тампонада. Слід пам’ятати, що обширна рана перикарду перешкоджає виникненню тампонади, оскільки кров вільно виливається в плевральну порожнину або назовні.

Летальність при пораненнях серця пов'язана з характером, розмірами, локалізацією рани серця, порушенням ритму, а також супутніми пошкодженнями коронарних артерій, внутрішньосерцевих структур і тривалістю часу від моменту поранення до початку реанімації і лікування. Звертається увага на тривалість гострої тампонади серця і ступінь крововтрати. Найвища летальність спостерігається при вогнепальних пораненнях. Основні причини смерті на догоспітальному етапі (В.Н. Вульф): 32,8% гинуть від масивної крововтрати, 26,4% - поєднання масивної крововтрати і тампонади серця, 12,7% - ізольованої тампонади серця.

Останніми роками спостерігається підвищення летальності, що в першу чергу, обумовлено тяжкістю пошкоджень серця.

Тому вивчення даної патології є важливим в роботі лікаря не тільки хірургічної, а й загальноклінічної практики. З цією метою студент повинен орієнтуватися в питаннях пошкоджень серця для своєчасного проведення необхідного обстеження, визначення діагнозу, тяжкості ушкодження, а також правильного та висококваліфікаційного надання допомоги постраждалому.

3. Цілі заняття.

3.1. Загальні цілі

Студент має ознайомитися з сучасним визначенням поняття «пошкодження грудної клітини», зі зростанням рівня пошкоджень серця: питомою вагою гемоперікарда й тампонади серця, а також рівнем летальності в залежності від лікувальної тактики.

Студент має ознайомитися з етіопатогенезом різних форм пошкоджень серця, їх класифікацією.
Студент має звернути увагу на сучасні об’єктивні методики функціонального та інструментального дослідження в торакальній хірургії (рентгенографія, томографія (КТ/СТ), спіральна КТ, фібробронхоскопія).
Студент має вивчити особливості клінічного перебігу пошкоджень серця при відкритих та закритих пошкодженнях грудної клітини, діагностичної програми при пошкодженні серця, помилки в діагностиці та тактиці ведення хворих.
Студент має ознайомитися з тріадою симптомів поранення серця.
Студент має ознайомитися із хірургічними методиками лікування пошкоджень серця (різні види трансторакального дренування, відеоторакоскопічні операції, фенестрація та відкриті оперативні втручання).

Студент має ознайомитися із різними видами комплексного лікування пошкоджень серця.

3.2. Виховні цілі

1. Сформувати деонтологічне уявлення при роботі з пацієнтам, у яких виявлені пошкодження серця.

2. Розвити уявлення про вплив факторів ризику отримання пошкодження серця.

3. На матеріалі теми, що вивчається, розвинути почуття відповідальності за своєчасність, а також правильність і професійність дій відносно постраждалого.

4. Сформувати уяву про основу психотерапевтичного підходу до хворих з проникаючими та непроникаючими пошкодженнями серця.

5. Оволодіти умінням встановлювати психологічний контакт з хворим та його родичами.

3.3. Конкретні цілі:

Студенти повинні знати етіопатогенез пошкоджень серця;

Студенти повинні знати питому вагу гемоперікарда й тампонади серця, а також рівень летальності в залежності від лікувальної тактики;

Студенти повинні засвоїти сучасні об'єктивні методики функціонального та інструментального дослідження в торакальній хірургії;

Ознайомити студентів з особливостями клінічного перебігу різних видів пошкоджень серця;

Надати студентам можливість оволодіти хірургічними та комплексними методиками діагностики та лікування пошкоджень серця;

Надати студентам теоретичні знання для правильного проведення збирання анамнезу у хворих з пошкодженнями серця;

Надати студентам можливість обстеження та виявлення пошкоджень серця;
Надати студентам теоретичні знання для правильного трактування результатів сучасних об'єктивних методик лабораторного та інструментального дослідження (УЗД, рентгенологічні дослідження, ЕХОКС, КТ, спірографія, фіброброн-хоскопія, діагностична торакоскопія).

3.4. На основі вивчення теоретичного матеріалу оволодіти (вміти):

Студенти повинні уміти правильно визначати складові елементи серця на анатомічних препаратах та на рентгенограмах.
Студенти повинні уміти правильно трактувати результати функціональних та лабораторних досліджень, особливо показників серцевого ритму, артеріального тиску, трактувати основні рентгенологічні ознаки, що виникають при пошкодженні серця;

Студенти повинні уміти визначати головні етіологічні моменти в кожному окремому випадку пошкодження серця;
Студенти повинні уміти визначати тріаду симптомів поранення серця;
Проводити повну клінічну та інструментальну діагностику даної патології;
Володіти у повній мірі навичками огляду, опитування, перкусії, аускультації;
На основі одержаної інформації скласти розгорнутий попередній діагноз, посилаючись на рекомендації МКХ 10.

4. Матеріали доаудиторной самостійної підготовки

(міждисциплінарна інтеграція)

Дисципліни	Знати	Вміти
Попередні дисципліни
1. Нормальна анатомія	Структурну розбудову орга-нів грудної клітини (серце, легені, стравохід, трахея, діафрагма)	Правильно визначати складо-ві органів грудної клітини на анатомічних препаратах та на рентгенограмах.
2. Нормальна фізіологія	Нормальні показники газо-обміну, нормальні парамет-ри перфузії та оксигенації, основні гемодинамічні по-казники малого та великого кола кровообігу	Правильно трактувати резуль-тати функціональних та лабо-раторних досліджень, особ-ливо показників газообміну, кислотно - лужного балансу, спірографії.
3. Патологічна фізіологія	Патологію газообміну, типові зрушення перфузії та оксигенації, основні гемо-динамічні показники малого та великого кола кровообігу	Трактувати результати лабо-раторних методів досліджен-ня та спірографії, проводити пневмотахометрію
4. Рентгенологія	Основні види рентгенологіч-ного дослідження органів грудної клітини, показання до застосування спеціальних методик	Правильно трактувати резуль-тати оглядової рентгеногра-фії, томографії, основні ознаки серцевої патології, а також комп’ютерної та спіральної томографії
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб	Методи фізікального обстеження хворого, основні клінічні синдроми. Інструментальні дослідження, лабораторні методи дослідження	Досліджувати черевну порожнину, застосовуючи методи пальпації, перкусії, аускультації. Інтерпретувати данні лабораторних та інструментальних досліджень.
6. Фармакологія	Основні препарати, що застосовуються в лікуванні пошкоджень грудної клітини	Виписувати рецепти.
7. Організація ОЗ	Знати структуру МКХ - 10, мати навички з навігації по МКХ - 10	На основі одержаної інформа-ції скласти розгорнутий попе-редній діагноз, посилаючись на рекомендації МКХ – 10.
Наступні дисципліни
Реаніматологія та анестезіологія	Методи реанімаційних заходів при розвитку ускладнень, що розвинулися при пошкодженнях грудної клітини. Інтенсивна терапія	Проводити реанімаційні заходи в повному обсязі, забезпечити нагляд та спостереження за хворими в палаті інтенсивної терапії. Складати план інфузійної терапії з урахування фонової та супутньої патології у хворого.
Внутрипредметна інтеграція
Нагноювальні захворювання легенів та плеври	Стадія перебігу захворювань, клінічна картина ускладнень, рентгенологічні ознаки	Застосовувати отримані знання під час проведення диференційної діагностики
Пошкоджени органів черевної порожнини	Стадія перебігу захворювань, клінічна картина ускладнень, рентгенологічні ознаки
Сучасні методи хірургічного лікування хворих з торакальною патологією	Основні ендоскопічні методики оперативного лікування, що застосовуються при тора кальній патології; показання та протипоказання до них; можливості методу

5. Зміст заняття

Пошкодження серця - проникаючі поранення грудної порожнини.

Проникаючі поранення серця - поранення з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів. Особливо слід виділити торакоабдомінальні поранення, при яких ушкоджується діафрагма, і раневий канал проникає в плевральну або черевну порожнину. До торакоабдомінальних необхідно відносити також позаплевральні поранення, що проникають в черевну порожнину. Окремою групою, за рекомендацією М. Абакумова, виділяють абдоміноторакальні поранення, при яких раневий канал може проходити або через обидві серозні порожнини, або закінчуватися позаплеврально.

Непроникаючі поранення серця.

Класифікація пошкоджень серця:

Принциповим для визначення хірургічної тактики є розподіл поранень на проникаючі і непроникаючі.

Поранення серця ділять на невогнепальні (ножові і ін.) і вогнепальні: на проникаючі в порожнині серця і непроникаючі.

Проникаючі, у свою чергу, - на сліпі і скрізні.

По локалізації поранень по відношенню до камер серця:

- поранення лівого шлуночку (45-50%),

- правого шлуночку (36-45%),

- лівого передсердя (10-20%)

- правого передсердя (6-12%).

Вони в свою чергу - з пошкодженням і без пошкодження внутрішньосерцевих структур.

Найприйнятнішою класифікацією закритих пошкоджень вважаються струс, удари і травматичний інфаркт міокарду.

Критерії діагностики:

У діагностиці поранень серця визначаючими є локалізація рани грудини в проекції серця і ступінь крововтрати. Важлива і достовірна ознака поранення серця - локалізація зовнішньої рани в проекції серця.

Діагноз встановлюють на підставі тріади Бека і загального важкого стану потерпілого. Тріада Бека включає в себе зниження артеріального тиску, підвищення центрального венозного тиску і глухість тонів серця. Вона, як правило, виникає тільки при тяжкій, гострій тампонаді серця.

Перелік основних діагностичних заходів:

1) візуальна ревізія пошкодження грудної клітини;

2) пальпація тканин в зоні пошкодження в динаміці для визначення наявності емфіземи і темпу її наростання;

3) перкусія грудної клітини для встановлення факту наявності пневмотораксу і/або гемотораксу;

4) аускультація для виявлення функції легенів на стороні ураження;

5) вимірювання АТ і підрахунок пульсу;

6) підрахунок частоти дихальних рухів (ЧДР);

7) визначення рівня свідомості.

Клініка пошкоджень серця

Необхідно пам'ятати, що всяка рана, розташована в проекції серця і крупних судин, небезпечна відносно можливих поранень серця. Характерними ознаками поранення серця слід вважати наступну тріаду симптомів:

1) локалізація рани в проекції серця;

2) ознаки гострої крововтрати;

3) ознаки гострої тампонади серця.

Тампонада серця - стан, при якому кров, проникаюча в порожнину перикарду, якби «здавлює» серце.

Класична клінічна картина тампонади серця: глухість тонів серця; низький артеріальний тиск з малим частим пульсом (і малим пульсовим тиском); високий венозний тиск з набуханням шийних вен. Ступінь тампонади визначається розмірами рани серця, темпом кровотечі з серця в порожнину серцевої сорочки, а також розмірами рани перикарду. Невеликі ножові рани перикарду швидко закриваються згортком крові або прилеглим жиром і швидко наступає тампонада серця. Скупчення в порожнині серцевої сорочки більше 100-150 мл крові приводить до здавлення серця, зниження скоротливої здатності міокарду.

Пряме пошкодження серця - маскується супутніми переломами ребер і пошкодженням легені. В цих умовах нерідко помилково ігнорують "типові кардіальні симптоми", до яких відносяться болі в області серця, задишка, серцебиття, наростаюче відчуття слабкості, запаморочення, неприємні відчуття за грудиною, відчуття туги і невмотивованого страху смерті, шум в голові.

Тактика надання невідкладної допомоги:

1) накладення асептичної захисної пов'язки;

2) накладення герметизуючої пов'язки за наявності відкритого пневмотораксу;

3) укриття рани стерильним рушником у разі наявності великого дефекту грудної стінки з подальшою фіксацією циркулярною пов'язкою;

4) негайне транспортування пораненого для проведення екстреної торакотомії. Лікувальні заходи під час транспортування зводяться до підтримки життєдіяльності: кисень, штучна вентиляція легенів, переливання кровозамінників, серцеві засоби. За відсутності можливості швидко доставити постраждалого в хірургічний стаціонар - пункція перикарду за Ларреєм із залишенням тонкого поліетиленового катетера в порожнині перикарду. Кінець катетера пережимають затискачем і прикріплюють пластиром до грудної стінки. Кожні 15-20 хвилин (або частіше) відсмоктують кров з порожнини перикарду. В деяких випадках тонкий катетер вдається ввести через рану і видалити хоча б частину крові з порожнини перикарду.

Хірургічне лікування пошкоджень серця

Незалежно від виду пошкодження і варіанту хірургічної тактики при лікуванні пацієнтів слід дотримуватися лікувально-діагностичного алгоритму, що включає:

- усунення болю;

- раннє і адекватне дренування плевральної порожнини;

- заходи, направлені на швидке розпрямлення легені;

- відновлення і підтримка прохідності дихальних шляхів;

- герметизацію і стабілізацію грудної стінки;

- остаточну зупинку кровотечі і поповнення крововтрати;

- інфузійну, антимікробну і підтримуючу терапію.

Медикаментозне лікування пошкоджень серця, супутніх закритій травмі, повинне обов'язково враховуватися в плані комплексної дії і полягає в призначенні 0,2-1 мл 1% розчинів атропіну при тахікардії і серцевих аналептиків при брадикардії. Порушення ритму купіруються введенням хлориду калію (1% розчин, 50-100 мл внутрішньовенно краплинно) і оротату калію (по 0,5 г 2-3 рази всередину). При миготливій аритмії внутрішньовенно вводять ізоптін (2 мл 0,25% розчину), новокаїнамід (5 мл 10% розчину). При розвитку ішемії і гіпоксії міокарду: курантіл, но-шпа, еуфіллін.

Операції,що виконуються при пошкодженнях серця:

1. Дренування плевральної порожнини.

2. Відеоторакоскопія, декортікація легені, зупинка кровотечі, перікардіоскопія.

3. Відеоторакоскопія, коагуляція пошкоджень легені, зупинка кровотечі, перікардіоскопія.

4.Торакотомія, ушивання поранень серця, легені та крупних судин, зупинка кровотечі.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь.

Задачі

1. Хворий доставлений з проникаючим пораненням грудей зліва. Об'єктивно: стан середньої тяжкості. Пульс 120 уд. в хвилину, АТ 100/60 мм рт. ст. При рентгенографії: зліва є малий гемоторакс, межі серця розширені. Талія серця відсутня. Ер. 3,8 Т/л. Ваші заходи:

А) Торакоцентез.

B) Аспірація вмісту з плевральної порожнини.

C) Протишокове лікування.

D) Рентгенологічний контроль через 30 хвилин.

E) *Торакотомія.

2. Через годину після бійки доставлений хворий з проникаючим пораненням грудної клітини зліва. Стан середньої тяжкості. Блідий. АТ 100/60 мм рт. ст., пульс 120 уд. в хвилину. При рентгенографії: зліва малий гемоторакс, межі серця розширені. Талія серця відсутня. Ер. 3,2 Т/л. Ваш попередній діагноз:

А) Гидроторакс зліва.

B) Гемоторакс зліва.

C) Геморагічний шок.

D) *Поранення серця.

Е) Поранення легені.
Завдання тестового контролю для самоперевірки вихідного рівня знань-вмінь.

1. При тампонаді серця показані:

а) *пункція перикарду;

б) переливання крові;

в) сечогінні засоби;

г) гемостатична терапія;

д) антибіотики.
2. Про поранення серця свідчать:

а) локалізація рани;

б) різке зниження артеріального тиску, тахікардія;

в) зовнішній вигляд хворого;

г) підвищення венозного тиску;

д) *все перераховане.
3. При тампонаді серця спостерігаються:

а) зниження артеріального тиску;

б) ціаноз обличчя;

в) розширення меж серця;

г) глухість тонів;

д) *все перераховане.
4. Для закритої травми серця характерні:

а) зміни ЕКГ;

б) болі в області серця;

в) зниження артеріального тиску;

г) підвищення венозного тиску;

д) *всі перераховані ознаки.

6.2. Інформацію, необхідну для формування знань-вмінь, можна знайти у підручниках:

- Основна:

Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. - Харьков, 2006. - 608 с.

3. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.346-359

4. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига, 2010р. – с.185-189.

- Додаткова:

1.Хирургия. Учебник / под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова. - Днепропетровск, 2011. – С. 346-359

2. Хірургія. Підручник / За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль : Укрмедкнига,2010. – С. 185-189.

3.К вопросу о ранении сердца / М. П. Королев, Ш. К. Уракчеев, Н. К. Пастухова, Р. С. Сагатинов, Г. Е. Старков // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2011. - № 3. – С. 75-76.

4.Масляков В. В. Отдаленные результаты лечения больных с ранениями сердца / В. В. Масляков, П. С. Доржиев // Медицинский альманах. – 2013. - № 4. – С. 97-101.

5.Масляков В. В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения открытых травм сердца / В. В. Масляков, П. С. Доржиев // Хирург. – 2013. - № 5. – С. 42-47.

6.Поселперационные осложнения ранений сердца и перикарда / Ю. А. Радченко, М. М. Абакумов, Е. С. Владимирова [и др.] // Хирургия. – 2013. - № 4. – С. 23-28.

7.Справочник по хирургии / Под редакцией: Шварца С., Шайерса Дж., Спенсора Ф. – 2007. – 1000 с.

8.Ранения сердца / Колкин Я. Г., Хацко В. В., Терменжи А. И., Кравец В. В., Вегнер Д. В. // Питання експериментальної та клінічної медицини : зб. статей. - 2011, вип. 15, т. 2. – С. 232-236.

9.Афендулов С.А. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при торако

абдоминальных ранениях: методические рекомендации / С.А. Афендулов,

М.В. Ковалев. – Липецк, 2008. – 22 с.

6.3. Орієнтувальна карта по вивченню студентами літератури з теми заняття.

Учбові завдання	Література
1. Етіопатогенез пошкоджень грудної клітини	Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. – Харьков, 2006. – 608 с.
2. Класифікація	Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. – Харьков, 2006. – 608 с.
3. Основні ускладнення проникних поранень грудної клітини, у тому числі серця	Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. – Харьков, 2006. – 608 с.
4. Основні клінічні симптоми поранень серця	Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. – Харьков, 2006. – 608 с.
5. Рентгенологічні методи обстеження	Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. – М., 2003. – 371 с.
6. Лабораторна діагностика
7. Вивчити зміни на кардіограмах при закритих та відкритих ушкодженнях серця	Ковалев М.В. Особенности диагностики и лечебной тактики при торакоабдоминальных ранениях / М.В. Ковалев. – Воронеж, 2006. – Т.1. – С.129-132.
8. Лікування: хірургічна тактика та інтенсивна терапія	Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. – Харьков, 2006. – 608 с.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки:

А. Питання для самоконтролю

1. Дати визначення проникаючих та непроникаючих пошкоджень серця.

2. Етіопатогенез основних пошкоджень серця та ускладнень, що виникають при даній патології.

3.Класифікація пошкоджень серця.

4. Назвіть особливості діагностичних заходів при пораненнях серця – елементи тріади симптомів поранення серця.

6. Охарактеризуйте клінічну картину ускладнень пошкоджень серця, що найбільш часто зустрічаються.

7. Охарактеризуйте проникаючі пошкодження серця.

8. Охарактеризуйте непроникаючі пошкодження серця.

8. Назвіть клінічні та лабораторні показники при даній патології, їх динамічні зміни.

9. Назвіть тактику лікаря при наданні невідкладної допомоги при пораненні серця.

10. Лікувальна тактика, ціль операції.

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей:

6.3. Матеріали контролю для заключного етапу заняття.

1. Оптимальним доступом для ушивання поранень серця є:

а) Передньобічна торакотомія на стороні поранення;

б) Передньобічна торакотомія зліва;

в) Стернотомія;

г) Задньобічна торакотомія зліва;

д) Лівобічна торакотомія незалежно від сторони поранення.

*

2. Хворий 3 години тому одержав ножове поранення лівої половини грудної клітини. Шкірні покриви бліді. Тони серця глухі, тахікардія, АТ-80/20 мм. рт. ст. Пульс на променевих артеріях ниткоподібний. Має місце укорочення перкуторного звуку. Можна запропонуватислідуючий діагноз:

а) Поранення легені;

б) Торако-абдомінальноє поранення;

в) Поранення серця;

г) Поранення крупних судин середостіння;

д) Плевро-пульмональний шок.

*

3. Хвора 4 години тому одержала множинні ножові поранення грудної клітини. Шкірні покриви звичного забарвлення. Пульс 92 удари в хвилину, задовільне наповнення і напруга. АТ - 100/70 мм.рт.ст. Гемопневмотораксу немає. Хворій необхідно провести:

а) Плевральну пункцію справа;

б) Плевральну пункцію зліва;

в) Лівобічну торакотомію;

г) Первинну хірургічну обробку ран грудної клітини;

д) Дренування лівої плевральної порожнини.

*

4. Хворий одержав проникаюче ножове поранення правої половини грудної клітини. Шкірні покриви бліді. АТ - 90/60 мм.рт.ст., пульс - 112 ударів в хвилину, слабкого наповнення і напруги, ритмічний. При рентгенографії грудної клітки визначається широкий рівень рідини, що досягає нижнього кута лопатки. Лікувальна тактика зводиться:

а) До дренування плевральної порожнини;

б) До негайної відеоторакоскопії справа, при тривалій кровотечі - торакотомії;

в) До плевральних лікувальних пункцій;

г) До тільки інтенсивної терапії;

д) До інтенсивної терапії в поєднанні з дренуванням плевральної порожнини.

*

5. Абсолютним показанням для широкої торакотомії при проникаючому пораненні грудної клітини є:

а) Пневмоторакс;

б) Гемоторакс, що згорнувся;

в) Тривала кровотеча в плевральну порожнину;

г) Проникаюче поранення грудної клітки;

д) Гемо-пневмоторакс.
8. Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під час практичного занятті

Учбові завдання	Вказівки до завдання
1. Вивчити: етіопатогенез поранень серця	Назвати основні ускладнення поранень серця
2. Вивчити класифікацію	Знати класифікацію
3. Основні ускладнення проникних поранень грудної клітини, у тому числі серця	Перелічити
4. Основні клінічні симптоми поранень серця	Назвати
5. Вивчити рентгенологічні методи обстеження	Описати та прокоментувати рентгенограми
6. Лабораторну діагностику	Перелічити основні критерії діагностики
7. Вивчити зміни на кардіограмах при закритих та відкритих ушкодженнях серця	Перелічити
8. Лікування: хірургічна тактика та інтенсивна терапія	Визначити оптимальну хірургічну тактику, призначити інфузійну терапію

9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями, навичками:

1. Хворий для курації

2. Історія хвороби

3. Rg-грами.

4. ЕКГ

5. ЕХОКС

9.1. Методика виконання роботи, етапи виконання

Послідовність дій в оволодінні навичками	Вказівки до виникнення, критерії самоконтролю
Збір анамнезу у хворого з пошкодження грудної клітини	Звернути увагу на клінічну картину, - скарги які привели хворого в стаціонар; - виявити наявність патології
Об’єктивне дослідження	- провести загальний огляд хворого, оцінити стан шкіри, слизових оболонок - провести пальпацію грудної клітини - дослідити властивості пульсу - виміряти АТ на руці методом Короткова - провести перкусію та аускультацію грудної клітини та черевної порожнини
Призначення додаткових методів дослідження та лікування	Провести Rg-дослідження та КТ - дослідження органів грудної клітини; УЗД.
Розробка схеми лікування	Визначити хірургічну тактику та інтенсивну терапію

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями, навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести різних рівнів.

Тестові завдання див. у «Збірнику тестових завдань для ліцензійного іспиту КРОК 2 – Загальна лікарська підготовка», 2008 рік.

11. Тема наступного заняття:
Завдання з УДРС та НДРС

1. Завдання для УДРС: участь студентів в виготовленні ілюстративного матеріалу (таблиці, слайди, презентації).

2. Завдання для НДРС: підготовка рефератів, доповідей на засідання наукового студентського суспільстває

Література

- основна:

Флорикян А.К. Хирургическое лечение повреждений органов грудной клетки. - Харьков, 2006. - 608 с.

2. Хирургия. Учебник под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова..г. Днепропетровск. 2011 г. – с.346-359

3. Хірургія. Підручник.За ред. Л.Я.Ковальчука. м.Тернопіль, Укрмедкнига,2010р. – с.185-189.

4. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. – М.: Медицина, 1981. – 282 с.

5. Клінічна хірургія. Керівництво за ред. Л.Я. Ковальчука,В.Ф.Саєнка, Г.В.Книшова.Тернопіль, Укрмедкнига,2000.

6. Хірургічні хвороби.Підручник за ред. проф.В.В.Грубніка. Одеса, Одеський медуніверситет, 2003.
- додаткова:

1.К вопросу о ранении сердца / М. П. Королев, Ш. К. Уракчеев, Н. К. Пастухова, Р. С. Сагатинов, Г. Е. Старков // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 2011. - № 3. – С. 75-76.

2.Поселперационные осложнения ранений сердца и перикарда / Ю. А. Радченко, М. М. Абакумов, Е. С. Владимирова [и др.] // Хирургия. – 2013. - № 4. – С. 23-28.

3.Справочник по хирургии / Под редакцией: Шварца С., Шайерса Дж., Спенсора Ф. – 2007. – 1000 с.

4.Ранения сердца / Колкин Я. Г., Хацко В. В., Терменжи А. И., Кравец В. В., Вегнер Д. В. // Питання експериментальної та клінічної медицини : зб. статей. - 2011, вип. 15, т. 2. – С. 232-236.

5.Афендулов С.А. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при торако

абдоминальных ранениях: методические рекомендации / С.А. Афендулов,

М.В. Ковалев. – Липецк, 2008. – 22 с.

6.Хирургические болезни /под ред. проф. Черноусова/Москва,2010

Методичну розробку склав

Корчевой Д.В.