Нагноительные заболевания легких и плевры. Нагноительные заболевания лёгких и плевры
 Скачать 83.5 Kb.
|
|
Лекция Нагноительные заболевания лёгких и плевры Анатомия Лёгочный сегмент – основная морфологическая единица лёгочной ткани. В её состав входит анатомический комплекс, имеющий отдельный бронх, артерию, вены, нервы и лимфатические сосуды. По форме сегмент напоминает неправильный конус или многогранную пирамиду, вершиной направленной к корню. Бронхиолы пограничные и воздухоносные ( терминальные и респираторные) ветвятся внутри долек лёгкого. Деление заканчивается альвеолярными ходами переходящими в альвеолярные мешки, стенки которых выпячиваясь и образуют альвеолы. Кровоснабжение осуществляется в основном двумя видами сосудов – бронхиальными и лёгочными. Особенностью кровоснабжения является наличие артериовенозных шунтов между мелкими лёгочными артериями и венами, которые открываются только в патологических состояниях. К тому же, при определённых условиях возможен сброс крови как из бронхиальных в лёгочные артерии, так и наоборот. Очень хорошо развита лимфатическая система лёгких которая состоит из 1- начальных сетей лёгочных капилляров; 2- внутриорганных сплетений; 3- отводящих сосудов, которые вливаются в лимфатические протоки, которые в свою очередь впадают в грудной лимфатический проток. Каждое лёгкое заключено в плевральный мешок ( париетальная и висцеральная часть). В париетальной части выделяют рёберную, диафрагмальную, медиастинальную части. В нижних отделах листки плевры образуют синусы: рёберно- диафрагмальный, рёберно-срединный. В норме в плевральной полости имеется около 25 мл жидкости. Абсцесс и гангрена лёгких относятся к гнойно-деструктивным заболеваниям. Эти состояния характеризуются массивным некрозом лёгочной ткани в результате воздействия инфекционных возбудителей, с её последующим гнойным или гнилостным распадом. В большинстве стран имеется тенденция к росту числа хронических неспецифических заболеваний лёгких. Они занимают одно их первых мест наряду с сердечнососудистыми заболеваниями, злокачественными образованиями и травмами. ULPK возникают на фоне снижения иммунитета, у лиц асоциальной среды. Люди физического труда составляют 64-80% , при этом преобладают мужчины. Одностороннее поражение лёгких отмечено у 67-86%, причём правое лёгкое поражается чаще До 7 % пневмоний осложняется гнойно-деструктивным процессом, несмотря на своевременное лечение. Методы исследования: Рентгенологический Томография Трахеобронхоскопия Цитологическое исследование Копьютерная томография Бронхография Ангиопульмонография Пневмомедиастинография Плеврография Торакоскопия Медиастиноскопия Радиоизотопное сканирование с ксеноном 133 Классификация неспецифических нагноительных заболеваний лёгких и плевры. Гнойные абсцессы а) по течению – острые хронические б) по локализации- центральные периферические одиночные множественные в) по наличию осложнений- без осложнений осложнённые эмпиемой плевры осложнённые кровотечением осложнённые медиастинитом. Гангренозные абсцессы Гангрена лёгкого Бронхоэктазии: сочетающиеся с ателектазом лёгкого а) по стадиям ( 1-3 стадии) б) по распространению ( сегмент, доля) и т.д. в) по наличию осложнений без осложнений осложнённые эмпиемой пневмотораксом бронхиальным свищём кровотечением бронхоэктазы без ателектаза Нагноившиеся кисты лёгкого одиночные множественные Эмпиемы плевры По происхождению Первичные а) раневые б) после оперативного вмешательства в) вследствие бактериемии Вторичные – возникающие при распространении инфекции из поражённых воспалительным процессом органов ( лёгкие, органы средостения, подддиафрагмальное пространство, грудная стенка) а) контактным путём б) лимфогенным путём в) гематогенным путём - по характеру возбудителя: неспецифические (стафилококк, анаэроб, пневмококк) специфические (туберкулёз актиномикоз смешанные) - по характеру экссудата гнойные гнилостные смешанные - по стадии заболевания острые (до 3 месяцев) хронические (свыше 3 месяцев) - по характеру расположения гнойной полости: свободные эмпиемы (тотальные, средние малые) осумкованные эмпиемы (однокамерные, многокамерные) двусторонние - по характеру сообщения с внешней средой: не сообщающиеся (собственно эмпиема) сообщающиеся ( пиопневмоторакс) При хронической эмпиеме – остаточная эмпиематозная полость с бронхоплевральным, плеврокожным, бронхоплеврокожным свищём. - по характеру осложнений: не осложнённые осложнённые ( субпекторальные флегмоны, нарушения функции почек, печени, медиастинитом, перикардитом) . Этиология. Абсцесс и гангрена лёгкого всегда являются осложнением какой либо болезни или патологического процесса и не являются первичным заболеванием. Абсцесс и гангрена легкого, возникнув как осложнение, быстро приобретают черты ведущей патологии. Для возникновения деструктивного пневмонита необходимо сочетание нескольких благоприятных факторов. Это нарушение проходимости бронхов, снижение реактивности организма, локальное нарушение кровоснабжения легочной ткани, подавление местных защитных факторов органов дыхания, активащия инфекции в легких. Основной фактор – инфекционный. Наиболее реально попадание микрофлоры из полости рта (причем при кариесе, пародонтозе, пульпите содержание микробов резко увеличивается). В основном это кокковая флора, анаэробы, сапрофиты и др. путь попадания – аспирационный. При не аспирационном пути внедрения (гематогенный, травматический), чаще обнаруживаются аэробы, факультативные анаэробы, золотистый стафилококк. Патогенез. Возникновение метапневмонических ГДЗЛ На фоне пневмонического инфильтрата в связи с микроциркуляторными расстройствами в центре его развивается некроз. Далее – инфицирование некроза и его размягчение, конечный этап – образование абсцесса. В случае распространения некроза на здоровые участки, развивается гангрена легкого. При аспирационном пути возникает инфицирование слизистой бронха с последующим бронхитом и перибронхитом. Угнетение дренажной функции бронха, образование ателектаза, воспаление легочной ткани с нагноением или некрозом. Развитие процесса определяется характером аспирированных масс (их инфицированность, химической и биологической активностью, величиной). При бронхогенном пути – возникновение гнойников у больных хроническим бронхитом либо на фоне его обострения. Здесь путь следующий: бронхит с нарушением защитной и дренажной функции бронха, обострение (отек сужение), ателектаз дистальной части легкого с застоем инфицированного секрета, бронхопневмония, нагноение и некроз. Гематогенно-эмболический путь – занос бактериальных эмболов из септического очага в разветвление легочной артерии приводит к развитию инфаркта легкого и последующему гнойному расплавлению тканей. Для этого поражения характерны множественность, двусторонность, субплевралльное поражение и нижнедолевая локализации. При травматическом пути возникновения ГДЗЛ происходит повреждение и инфицирование легочной ткани, сосудов легкого. Абсцесс. Это формирование в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления более или менее ограниченной полости Гангрена легкого – тяжелый, прогрессирующий, без тенденции к отграничению острый гнойно-некротический процесс в легочной ткани Гангренозный абсцесс – менее обширное и склонное к отграничению омертвение легочной ткани в процессе демаркации, который формируется полость с секвестрами легочной ткани, при этом имеется тенденция к постепенному очищению гнойника. На разных этапах развития ГДЗЛ проявляются 3 главных фактора: Фактор нагноения Фактор резорбции Фактор потерь. Они реализуются следующими общими изменениями, определяющими тяжесть состояния больного: Эндотоксикоз Нарушение клеточно-гуморальных звеньев иммунитета Расстройства микроциркуляции ДВС крови, активация протеолитических ферментов, микротромбозы сосудов. Абсцесс легкого. Наиболее частая локализация – задние сегменты нижней и верхней доли (S6, S10, S2). Преобладают мужчины (в 6-7 раз чаще) в возрасте 30-40 лет. Основным фактором является безвоздушность легочной ткани (вследствие обтурации бронха, ателектаза и воспаления). Другой фактор – расстройство кровообращения и местное воздействие токсинов. Наиболее часто встречается бронхолегочный путь – обычно в условиях подавленного кашлевого рефлекса (наркоз, опьянение) или при закупорке бронха опухолью, воспалительным инфильтратом. Заболевание начинается остро. Протекает тяжело. Сопровождается ознобами, высокой температурой, болями в грудной клетке, сухим кашлем, одышкой, ночными потами, слабостью. Над участком воспаления выслушивается ослабленное дыхание, влажные хрипы, перкуторно – притупление. Рентгенологически – участок интенсивной гомогенной инфильтрации. Клиника резко меняется при прорыве гнойника в бронх – кашель с большим количеством гнойной мокроты. Состояние больного улучшается, температура нормализуется. Над образовавшейся полостью выслушивается амфорическое дыхание. Перкуторно – тимпанит. При рентгенологическом исследовании определяется значительных размеров полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости и воздухом, со значительным инфильтратом вокруг полости. Наиболее характерным признаком для анаэробных неклостридиальных абсцессов является зловонный запах и грязно-серая окраска мокроты. При лабораторных исследованиях отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипопротеинемия, различной степени анемия. Причем этот показатель коррелирует с тяжестью клинической картины, а потому может служить прогностическим признаком. Исходы абсцесса легкого зависят от локализации гнойника, которая уточняется с помощью ретгенологического исследования, выполненного минимум в двух проекциях. Полное выздоровление, клиническое выздоровление, клиническое улучшение, переход в хроническую форму. Гангрена легкого. Клиника отличается большой тяжестью, острым началом, бурным развитием интоксикации до тяжелой степени, высокой температурой с ознобами. У больного резкая слабость, адинамия, похудание, сильный мучительный кашель. Мокрота бурая и ихорозным запахом, жидкая, обильная, трехслойная. Нередко бывает кровохаркание. Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое, вызванное интоксикацией и легочной недостаточностью. Гипотония, тахикардия, сердечная недостаточность, в крови анемия, ранние признаки почечно-печеночной недостаточности. Гангрена может быть ограниченной – 1-2 сегмента и распространенной – доля и более. У больных с гангреной на 2-3 неделе может возникнуть пиопневмоторакс, кровотечение. Течение неблагоприятное более чем у 60% пациентов. Осложнения ГДЗЛ. Одним из наиболее частых осложнений является гнойный плеврит (эмпиема плевры или пиопневмоторакс). Их возникновение связано с распространением гнойно-деструктивного процесса из легкого на висцеральную плевру вследствие разрушения кортикального слоя легочной ткани и опорожнением гнойного содержимого в плевральную полость, что приводит к обсеменению ее микрофлорой, развитию инфекции, интоксикации. Если полость абсцесса легкого сообщается с бронхом, то в плевральную полость одновременно поступает воздух. Здоровые участки легкого спадаются, способствуя распространению гноя по плевральной полости. Такое состояние называется пиопневмотораксом. Частота эмпиемы и пиопневмоторакса 9-38% срок возникновения на 3 неделе. Различают три формы течения клинического течения пиопневмоторакса: Отграниченный Тотальный Напряженный Диагностика – отсутствие дыхания над уровнем жидкости, перкуторно – притупление звука, отставание половины грудной клетки в дыхании. Рентгенологическая диагностика (линия Дамуазо) или горизонтальный уровень при пиопневмотораксе. Легочное кровотечение. Возникает на высоте развития деструктивного процесса в остром периоде. Точно установить источник кровотечения весьма трудно, поскольку возникают из аррозированных бронхиальных артерий. При этом кровотечение часто повторяется, поскольку стенки артерий в зонах пневмосклероза не спадаются. Считается, что выделение небольшого количества крови (до 50 мл за сутки) – кровохаркание, больше – легочное кровотечение. При легочном кровотечении развиваетвя а) кровопотеря, б) аспирация крови вплоть до асфиксии, в) на месте ателектазов возникают новые очаги деструкции. Тяжесть состояния больного при легочном кровотечении определяется чаще всего не количеством излившейся кров, а асфиксией. Из других осложнений ГДЗЛ следует отметить поражение здоровых участков легкого. За счет аспирации из очага поражения гнойной мокроты. Бактериальный шок, сепсис. Септикопиемия (гематогенная генерализация инфекции) с заносом гнойных эмболов в другие органы и ткани и формированием метастатических гнойников. Острый респираторный дистресс-синдром (шоковое легкое). Возникает на фоне выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство и отека мелких дыхательных путей, что сопровождается резким нарушением альвеолярной вентиляции. Флегмона грудной стенки. Чаще возникает при дренировании через грудную стенку абсцесса легкого или эмпиемы плевры. Методы диагностики ГДЗЛ Исследование бронхиального содержимого Рентгенологическое исследование Компьютерная томография Бронхография Абсцессография Бронхоскопия. Лечение Основная задача лечения – ликвидиция гнойно-некротического очага, возможно полное восстановление легочной ткани. Своевременно начатое полноценное лечение позволяет у 90-95% больных обойтись консервативными мерами. Главные принципы лечении 1.Дренирование и санация очага деструкции 2.Адекватная антибактериальная терапии 3.Купирование токсикоза и коррекция гомеостаза 4.иммунотерапия 5.Симптоматическая и органная терапия. Режим, как правило, активный. Питание должно восполнять потери белков доза витамина С не менее 1-2 гр в сутки. Обязательная санация полости рта и глотки. При центрально расположенных гнойниках основная задача обеспечить достаточный просвет дренирующего бронха. С этой целью используются бронхолитики, муколитические ферменты, ингаляции. Используется лечебная фибробронхоскопия. Использование постурального дренажа. При периферически расположенном гнойнике применяется трансторакальный доступ к нему путем трансторакальной пункции абсцесса, торакоцентеза. Антибактериальную терапию целесообразно проводить с учетом чувствительности данной микрофлоры к антибиотику. Способы введении: внутривенный, внутриартериально, в полость очага деструкции трансбонхиально, трансторакально, эндолимфатично. При проведении инфузионной терапии выполняются дезинтоксикационные мероприятия, коррекция водно-электролитного обмена, восстановление микроциркуляции, нормализация белкового баланса, восполнение ОЦК, стимуляция защитных сил, коррекция деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, почек, системы крови. Лечение гангрены легкого: при гангрене легкого образуются крупные очаги некротической ткани, поэтому чаще приходится прибегать к оперативному лечению (некрэктомии). Экстренно оперируются больные, у которых течение болезни осложняется кровотечением. Объем вмешательства – лобэктомия или пульмонэктомия. Лечение хронического абсцесса: в стадии обострения – обычной схеме лечения острого абсцесса. При наличии сухой остаточной полости специального лечения не требуется, речь идет о профилактике рецидива, острых респираторных заболеваний. Наличие хронического абсцесса является показанием к проведению радикального вмешательства с удалением пораженного участка легкого. Лечение осложнений (Пиопневмоторакс, эмпиема плевры): Вскрытие абсцесса (чаще периферического) в плевральную полость или попадание в нее гноя при трансторакальном дренировании абсцесса являются наиболее частой причиной этого осложнения. При диагностике этого осложнения следует выполнить: а) пункцию плевральной полости с эвакуацией гнойного экссудата и воздуха, б) вскрытие и дренирование плевральной полости, введение толстого дренажа по задне-аксиллярной линии в нижние отделв плевральной полости и дренажа в верхние отделы для удаления воздуха. Все дренажи подключаются к вакуумной системе. Верхний дренаж использутся для промывания плевральной полости и введения антибиотиков. Если в течение 2-3 дней через дренажи выделяется воздух, а легкое не расправляется, возникает необходимость закрытия бронхо-плеврального свища методом временной бронхоскопической окклюзии дренирующего бронха, или оперативное вмешательство. Цель оперативного вмешательства. Ликвидация очага деструкции, лечение осложнений представляющих опасность для жизни больного. Виды оперативных вмешательств. 1.абсцессэктомия 2.сегметэктомия 3.лобэктомия 4.пульмонэктомия 5.комбинированные резекции легких. Показания к оперативному лечению. 1.острый абсцесс осложненный кровотечением 2.опухолевый генез абсцесса легкого 3.асцесс, содержащий секвестры 4.блокированная (гнойными массами) гнойная полость 5.гангрена легкого 6.хронический абсцесс легкого Неотложная операция выполняется при: 1.массивном легочном кровотечении 2.напряженном пневмотораксе, не устраняемом дренированием плевральной полости 3.значительное отделение гноя через дыхательные пути, приводящее к асфиксии. Допустимо удаление до 64, 3% легочной ткани от общего объема, причем до 60% можно удалить одномоментно. Методом обезболивания предпочтительно являются различные виды комбинированного интубационного наркоза, а при необходимости с однолегочной интубацией. Доступ – чаще это передне-боковой, боковой, задне-боковой. К сложностям операции относится то, что вмешательство производится на инфильтрированных, измененных воспалением тканях, с нарушением анатомии. Удаление легочной ткани приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, сосудов малого круга кровообращения, возникает проблема заполнения плевральной полости. Другая задача – герметизация легочной ткани и пересекаемых бронхов, измененных воспалением. К интраоперационным осложнениям можно отнести повреждение крупных сосудов и кровотечение; воздушную эмболию; острую сердечную недостаточность; шок; развитие ДВС синдрома. Операция заканчивается герметизацией плевральной полости с оставлением не менее двух дренажей (верхнего для удаления воздуха и нижнего, для удаления жидкости). Рак легкого На 100тыс. населения раком легкого ежегодно заболевает 25-27 человек. Средний возраст болеющих 50-60 лет. Чаще мужчины. Одним з этиологических факторов является вдыхание бензопиренов, которые в большом количестве находятся в продуктах переработки нефти. В частности, бенкзопирены содержатся в табачном дыму. При воздействии канцерогенов происходит метаплазия эпителия бронхов, который из реснитчатого превращается в плоский, с возможной последующей малигнизацией. Опухоль развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез. Опухоли классифицируют по: Морфологии – 1-плоскоклеточный рак 2-железистый 3-недифференцированные формы (крупноклеточный, мелкоклеточный). По типу роста – экзофитный, инфильтративный, перибронхиальный. По локализации – центральый, периферический. Чаще рак носит центральный характер, или поражается верхушка легкого. Классификация по ТNМ. Т0 – нет признаков первичной опухоли. Т и с – неинвазивный, внутриэпителиальный рак. Т1 – опухоль до 3 см без признаков ателектаза бронхиального дерева. Т2 – опухоль больше 3 см или, независимо от размера, вызывающая ателектаз, или распространяющаяся на корень легкого. Т3 – прорастание в соседние органы, ателектаз всего легкого, или наличие плеврального выпота. Тх – диагноз подтвержден, но первичная опухоль не выявлена. Н0 – нет поражения регионарных лимфоузлов. Н1 – поражение перибронхиальных узлов или прикорневых. Н2 – поражение л\узлов средостения. Нх л\узлы не обследовались. М0 – нет отдаленнвх метастазов. М1 – есть метастазы. Основные клинические признаки рака легкого. Центральный рак легкого: Экдобронхиальный (экзофитный или эндофитный) – основные симптомы – это кашель, прожилки крови в мокроте, локальная эмфизема при частичной закупорке бронха и ателектаз при полной. Симптомы Дилона – отставание лопатки от грудной клетки, симптом Рубинштейна – смещение трахеи в сторону поражения, симптом Гольщкнехта-Якобсона – смещение средостения в сторону пораженного легкого при глубоком вдохе. Рентгенологически можно видеть признаки ракового пневмонита. При перибронхиальном раке просвет бронха долго остается проходимым и опухоль нередко первично проявляется метастазированием. Периферический рак. Клинически проявляет себя относительно поздно. Внутридолевой – рентгенологически определяется треугольная тень, широким основанием обращенная кнаружи и с тенью опухоли в области верхушки. Субплевральные опухоли – основной симптом – боли. В случае диссеминации по париетальной плевре. Нередки прорастания межреберных нервов. Полостная форма – результат распада опухолевого узла. Рентгенологически похожа на абсцесс легкого. Рак Пенкоста – рак верхушки легкого. Нередки боли в области плеча, надплечья, отек руки, набухание шейных вен. Дифференциальная диагностика от шейного остеохондроза, плечелопаточного периартрита, тромбофлебита подключичной вены, вен верхней конечности, при левосторонней локализации дифференцируется от стенокардии. При сдавлении симпатического ствола – птоз, миоз, энофтальм на стороне поражения. Атипичные формы Медиастинальный рак проявляется наличием множественных метастазов в средостение, без обнаружения первичного очага. Клинически может проявлять себя отечностью лица и шеи. Рентгенологически – расширением тени средостения. Милиарная форма – нет первичного очага. Рентгенологически похож на милиарную форму туберкулеза. Лечение. Оперативное – лобэктомия, пульмонэктомия. Особенности операции в возможности интраоперационного гематогенного метастазирования, поэтому целесообразно начать операцию с перевязки сосудов корня легкого. Противопоказанием к операции являются отдаленные метастазы, прорастание в аорту, диафрагму. |