Поалпл. Наименование медицинской организации Код формы по окуд код организации по окпо
 Скачать 121.67 Kb.
|
|
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______ Код организации по ОКПО Поликлиника №2 Рошаль Медицинская документация Учетная форма №131/у Адрес Московская обл, г. Рошаль, ул. я Первомайская, д.2 Утверждена приказом Минздрава Россиии от «__» _______ 2020 г. КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ) (нужное подчеркнуть. Дата начала медицинского осмотра (диспансеризации 12.04.22 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии ЯДЫКИНА ТАТЬЯНА РОМАНОВНА. Пол мужской 1, женский 2 4. Дата рождения 08.04.2001 , полных лет в отчетном году 21 5. Местность городская 1, сельская 2 6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания Московская обл, г. Шатура, г. Рошаль, ул. Фридриха Энгельса, д, кв. Код категории льготы — 8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации да 1, нет 2 9. Занятость 1 работает, 2 не работает, 3 обучающийся в образовательной организации по очной форме. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой да 1, нет 2 11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации): рост 160 см масса тела 50 кг индекс массы тела 19.53 кг/м 2 артериальное давление на периферических артериях 110/80 мм рт. ст. прием гипотензивных лекарственных препаратов да нет внутриглазное давление _____ мм рт. ст. уровень общего холестерина в крови 4.2 ммоль/л прием гипогликемических лекарственных препаратов да нет уровень глюкозы в крови натощак 5.0 ммоль/л прием гиполипидемических лекарственных препаратов да нет относительный сердечнососудистый риск (отлет до 39 лет) 9.239197182875358E05 абсолютный сердечнососудистый риск (отлет до 64 лет включительно) ___ % 12. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотрена первом этапе диспансеризации): Прием (осмотр, консультация, исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации № строки Отметка о проведении (дата/() Примечание Выявлено патологическое состояние (Отказ от проведения (+/) Проведено ранее (дата) 1 2 3 4 5 Опрос (анкетирование, 1 разв год 01 x Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 разв год 02 12.04.2022 Измерение артериального давления на периферических артериях 03 12.04.2022 Определение уровня общего холестерина в крови, 1 разв год 04 12.04.2022 Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 разв год 05 12.04.2022 Определение относительного сердечнососудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год 06 12.04.2022 Определение абсолютного сердечнососудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 разв год 07 Флюорография легких или рентгенография легких, 1 разв года 08 Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте лети старше, 1 разв год 09 Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лети старше, 1 разв год 10 Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушеромгинекологом женщин в возрасте отлети старше, 1 разв год 11 12.04.2022 Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 разв года 12 12.04.2022 Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 разв года 13 Исследование калана скрытую кровь иммунохимическим методом а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 разв года 14.1 б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 разв год 14.2 Определение простатспецифического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет 15 Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно 16 Общий анализ крови в возрасте 40 лети старше, 1 разв год 17 Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лети старше 18 12.04.2022 Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерскоакушерского пункта, врачомтерапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лети старше, 1 разв год 19 x Прием (осмотр) врачомтерапевтом по результатам первого этапа диспансеризации а) граждан в возрасте отлет до 39 лет 1 разв года б) граждан в возрасте 40 лети старше 1 разв год 20.2 Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губи ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте лети старше, 1 разв год 12.04.2022 x 13. Направленна второй этап диспансеризации да 1, нет 2 14. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации Прием (осмотр, консультация, исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации № строки Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/) Дата проведения Отказ (+/) Проведено ранее (дата) Выявлено патологическое состояние (+/) 1 2 3 4 5 Осмотр (консультация) врачомневрологом 01 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 02 Осмотр (консультация) врачомхирургом или врачомурологом 03 Осмотр (консультация) врачомхирургом или врачомколопроктологом, включая проведение ректороманоскопии 04 Колоноскопия 05 Эзофагогастродуоденоскопия 06 Рентгенография легких 07 Компьютерная томография легких 08 Спирометрия 09 Осмотр (консультация) врачомакушеромгинекологом 10 Осмотр (консультация) врачомоториноларингологом 11 Осмотр (консультация) врачомофтальмологом 12 Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан: 13 с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением 13.1 с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 13.2 в возрасте 65 лети старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении 13.3 при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет вдень, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ 13.4 Прием (осмотр) врачомтерапевтом по результатам второго этапа диспансеризации 14 x x Направление на осмотр (консультацию) врачомонкологом при подозрении на онкологические заболевания. Дата окончания профилактического медицинского осмотра ____ Дата окончания первого этапа диспансеризации 12.04.2022 Дата окончания второго этапа диспансеризации ____ 16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведена в полном объеме 1, в неполном объеме 2 17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания № строки Код МКБ10 Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/) 1 2 3 4 Гиперхолестеринемия 01 E78 Гипергликемия 02 R73.9 Курение табака 03 Z72.0 Нерациональное питание 04 Z72.4 + Избыточная масса тела 05 R63.5 Ожирение 06 E66 Низкая физическая активность 07 Z72.3 Риск пагубного потребления алкоголя 08 Z72.1 Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 09 Z72.2 Отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям инфаркт миокарда 10 Z82.4 мозговой инсульт 11 Z82.3 Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям колоректальной области 12 Z80.0 других локализаций 13 Z80.9 Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей 14 Z82.5 Отягощенная наследственность по сахарному диабету 15 Z83.3 Высокий (5% 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечнососудистый риск 16 Высокий (более 1 ед) относительный сердечнососудистый риск 17 Старческая астения. Все факторы риска, указанные в строках 03, 04, 07, 08, 09 настоящей таблицы отсутствуют 1, присутствуют 2 18. Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации, установление диспансерного наблюдения Наименование классов и отдельных заболеваний № строки Код МКБ10 Отметка о наличии заболевания (+/) Отметка об установлении диспансерного наблюдения (Отметка о впервые выявленном заболевании (Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении 2 3 4 5 Туберкулез органов дыхания Злокачественные новообразования Из них губы, полости рта и глотки из них в 1 2 стадии 2.2 пищевода 2.3 C15 из них в 1 2 стадии 2.4 желудка 2.5 C16 из них в 1 2 стадии 2.6 тонкого кишечника 2.7 C17 из них в 1 2 стадии 2.8 ободочной кишки 2.9 C18 из них в 1 2 стадии 2.10 ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала из них в 1 2 стадии 2.12 трахеи, бронхов, легкого 2.13 C33, C34 из них в 1 2 стадии 2.14 кожи 2.15 C43 из них в 1 2 стадии 2.16 молочной железы 2.17 C50 из них в 0 1 стадии стадии 2.19 шейки матки 2.20 C53 из них в 0 1 стадии стадии 2.22 предстательной железы 2.23 C61 из них в 1 2 стадии 2.24 Сахарный диабет из него инсулиннезависимый сахарный диабет 3.1 E11 Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы 04 G45 Старческая катаракта и другие катаракты 05 H25, H26 Глаукома 06 H40 Слепота и пониженное зрение 07 H54 Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 08 H90 Болезни системы кровообращения из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ишемические болезни сердца I25 цереброваскулярные болезни из них закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, Болезни органов дыхания Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизистогнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь Болезни органов пищеварения язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки 11.1 K25, K26 гастрит и дуоденит 12 K29 Прочие 13 Z00.0 + 19. Диспансерное наблюдение установлено да 1, нет Если "да, № строки таблицы пункта 18: ___ 20. Группа здоровья I группа 1, II группа 2, а группа 3, б группа 4 21. Уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды I10 I15 по МКБ10): да 1 , нет 2 22. Направлен при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направленна осмотр (консультацию) врачомонкологом при подозрении на онкологическое заболевание да 1, нет 2 23. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи да 1, нет 2 24. Направленна санаторнокурортное лечение да 1, нет 2 Кароткова Елена Николаевна Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья, а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики фельдшера, врачатерапевта, являющегося ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______ Код организации по ОКПО Поликлиника №2 Рошаль Медицинская документация Учетная форма №131/у Адрес Московская обл, г. Рошаль, ул. я Первомайская, д.2 Утверждена приказом Минздрава Россиии от «__» _______ 2020 г. КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ) (нужное подчеркнуть. Дата начала медицинского осмотра (диспансеризации 12.04.22 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии ЯДЫКИНА ТАТЬЯНА РОМАНОВНА. Пол мужской 1, женский 2 4. Дата рождения 08.04.2001 , полных лет в отчетном году 21 5. Местность городская 1, сельская 2 6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания Московская обл, г. Шатура, г. Рошаль, ул. Фридриха Энгельса, д, кв. Код категории льготы — 8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации да 1, нет 2 9. Занятость 1 работает, 2 не работает, 3 обучающийся в образовательной организации по очной форме. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой да 1, нет 2 11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации): рост 160 см масса тела 50 кг индекс массы тела 19.53 кг/м 2 артериальное давление на периферических артериях 110/80 мм рт. ст. прием гипотензивных лекарственных препаратов да нет внутриглазное давление _____ мм рт. ст. уровень общего холестерина в крови 4.2 ммоль/л прием гипогликемических лекарственных препаратов да нет уровень глюкозы в крови натощак 5.0 ммоль/л прием гиполипидемических лекарственных препаратов да нет относительный сердечнососудистый риск (отлет до 39 лет) 9.239197182875358E05 абсолютный сердечнососудистый риск (отлет до 64 лет включительно) ___ % 12. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотрена первом этапе диспансеризации): Прием (осмотр, консультация, исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации № строки Отметка о проведении (дата/() Примечание Выявлено патологическое состояние (Отказ от проведения (+/) Проведено ранее (дата) 1 2 3 4 5 Опрос (анкетирование, 1 разв год 01 x Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 разв год 02 12.04.2022 Измерение артериального давления на периферических артериях 03 12.04.2022 Определение уровня общего холестерина в крови, 1 разв год 04 12.04.2022 Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 разв год 05 12.04.2022 Определение относительного сердечнососудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год 06 12.04.2022 Определение абсолютного сердечнососудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 разв год 07 Флюорография легких или рентгенография легких, 1 разв года 08 Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте лети старше, 1 разв год 09 Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лети старше, 1 разв год 10 Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушеромгинекологом женщин в возрасте отлети старше, 1 разв год 11 12.04.2022 Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 разв года 12 12.04.2022 Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 разв года 13 Исследование калана скрытую кровь иммунохимическим методом а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 разв года 14.1 б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 разв год 14.2 Определение простатспецифического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет 15 Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно 16 Общий анализ крови в возрасте 40 лети старше, 1 разв год 17 Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лети старше 18 12.04.2022 Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерскоакушерского пункта, врачомтерапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лети старше, 1 разв год 19 x Прием (осмотр) врачомтерапевтом по результатам первого этапа диспансеризации а) граждан в возрасте отлет до 39 лет 1 разв года б) граждан в возрасте 40 лети старше 1 разв год 20.2 Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губи ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте лети старше, 1 разв год 12.04.2022 x 13. Направленна второй этап диспансеризации да 1, нет 2 14. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации Прием (осмотр, консультация, исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации № строки Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/) Дата проведения Отказ (+/) Проведено ранее (дата) Выявлено патологическое состояние (+/) 1 2 3 4 5 Осмотр (консультация) врачомневрологом 01 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 02 Осмотр (консультация) врачомхирургом или врачомурологом 03 Осмотр (консультация) врачомхирургом или врачомколопроктологом, включая проведение ректороманоскопии 04 Колоноскопия 05 Эзофагогастродуоденоскопия 06 Рентгенография легких 07 Компьютерная томография легких 08 Спирометрия 09 Осмотр (консультация) врачомакушеромгинекологом 10 Осмотр (консультация) врачомоториноларингологом 11 Осмотр (консультация) врачомофтальмологом 12 Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан: 13 с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением 13.1 с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 13.2 в возрасте 65 лети старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении 13.3 при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет вдень, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ 13.4 Прием (осмотр) врачомтерапевтом по результатам второго этапа диспансеризации 14 x x Направление на осмотр (консультацию) врачомонкологом при подозрении на онкологические заболевания. Дата окончания профилактического медицинского осмотра ____ Дата окончания первого этапа диспансеризации 12.04.2022 Дата окончания второго этапа диспансеризации ____ 16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведена в полном объеме 1, в неполном объеме 2 17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания № строки Код МКБ10 Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/) 1 2 3 4 Гиперхолестеринемия 01 E78 Гипергликемия 02 R73.9 Курение табака 03 Z72.0 Нерациональное питание 04 Z72.4 + Избыточная масса тела 05 R63.5 Ожирение 06 E66 Низкая физическая активность 07 Z72.3 Риск пагубного потребления алкоголя 08 Z72.1 Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 09 Z72.2 Отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям инфаркт миокарда 10 Z82.4 мозговой инсульт 11 Z82.3 Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям колоректальной области 12 Z80.0 других локализаций 13 Z80.9 Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей 14 Z82.5 Отягощенная наследственность по сахарному диабету 15 Z83.3 Высокий (5% 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечнососудистый риск 16 Высокий (более 1 ед) относительный сердечнососудистый риск 17 Старческая астения. Все факторы риска, указанные в строках 03, 04, 07, 08, 09 настоящей таблицы отсутствуют 1, присутствуют 2 18. Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации, установление диспансерного наблюдения Наименование классов и отдельных заболеваний № строки Код МКБ10 Отметка о наличии заболевания (+/) Отметка об установлении диспансерного наблюдения (Отметка о впервые выявленном заболевании (Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении 2 3 4 5 Туберкулез органов дыхания Злокачественные новообразования Из них губы, полости рта и глотки из них в 1 2 стадии 2.2 пищевода 2.3 C15 из них в 1 2 стадии 2.4 желудка 2.5 C16 из них в 1 2 стадии 2.6 тонкого кишечника 2.7 C17 из них в 1 2 стадии 2.8 ободочной кишки 2.9 C18 из них в 1 2 стадии 2.10 ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала из них в 1 2 стадии 2.12 трахеи, бронхов, легкого 2.13 C33, C34 из них в 1 2 стадии 2.14 кожи 2.15 C43 из них в 1 2 стадии 2.16 молочной железы 2.17 C50 из них в 0 1 стадии стадии 2.19 шейки матки 2.20 C53 из них в 0 1 стадии стадии 2.22 предстательной железы 2.23 C61 из них в 1 2 стадии 2.24 Сахарный диабет из него инсулиннезависимый сахарный диабет 3.1 E11 Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы 04 G45 Старческая катаракта и другие катаракты 05 H25, H26 Глаукома 06 H40 Слепота и пониженное зрение 07 H54 Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 08 H90 Болезни системы кровообращения из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ишемические болезни сердца I25 цереброваскулярные болезни из них закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, Болезни органов дыхания Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизистогнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь Болезни органов пищеварения язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки 11.1 K25, K26 гастрит и дуоденит 12 K29 Прочие 13 Z00.0 + 19. Диспансерное наблюдение установлено да 1, нет Если "да, № строки таблицы пункта 18: ___ 20. Группа здоровья I группа 1, II группа 2, а группа 3, б группа 4 21. Уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды I10 I15 по МКБ10): да 1 , нет 2 22. Направлен при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направленна осмотр (консультацию) врачомонкологом при подозрении на онкологическое заболевание да 1, нет 2 23. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи да 1, нет 2 24. Направленна санаторнокурортное лечение да 1, нет 2 Кароткова Елена Николаевна Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья, а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики фельдшера, врачатерапевта, являющегося ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______ Код организации по ОКПО Поликлиника №2 Рошаль Медицинская документация Учетная форма №131/у Адрес Московская обл, г. Рошаль, ул. я Первомайская, д.2 Утверждена приказом Минздрава Россиии от «__» _______ 2020 г. КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ) (нужное подчеркнуть. Дата начала медицинского осмотра (диспансеризации 12.04.22 2. Фамилия, имя, отчество (при наличии ЯДЫКИНА ТАТЬЯНА РОМАНОВНА. Пол мужской 1, женский 2 4. Дата рождения 08.04.2001 , полных лет в отчетном году 21 5. Местность городская 1, сельская 2 6. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания Московская обл, г. Шатура, г. Рошаль, ул. Фридриха Энгельса, д, кв. Код категории льготы — 8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации да 1, нет 2 9. Занятость 1 работает, 2 не работает, 3 обучающийся в образовательной организации по очной форме. Профилактический медицинский осмотр (первый этап диспансеризации) проводится мобильной медицинской бригадой да 1, нет 2 11. Результаты исследований и иных медицинских вмешательств, выполненных при проведении профилактического медицинского осмотра (первого этапа диспансеризации): рост 160 см масса тела 50 кг индекс массы тела 19.53 кг/м 2 артериальное давление на периферических артериях 110/80 мм рт. ст. прием гипотензивных лекарственных препаратов да нет внутриглазное давление _____ мм рт. ст. уровень общего холестерина в крови 4.2 ммоль/л прием гипогликемических лекарственных препаратов да нет уровень глюкозы в крови натощак 5.0 ммоль/л прием гиполипидемических лекарственных препаратов да нет относительный сердечнососудистый риск (отлет до 39 лет) 9.239197182875358E05 абсолютный сердечнососудистый риск (отлет до 64 лет включительно) ___ % 12. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах при профилактическом медицинском осмотрена первом этапе диспансеризации): Прием (осмотр, консультация, исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем профилактического медицинского осмотра/первого этапа диспансеризации № строки Отметка о проведении (дата/() Примечание Выявлено патологическое состояние (Отказ от проведения (+/) Проведено ранее (дата) 1 2 3 4 5 Опрос (анкетирование, 1 разв год 01 x Расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, 1 разв год 02 12.04.2022 Измерение артериального давления на периферических артериях 03 12.04.2022 Определение уровня общего холестерина в крови, 1 разв год 04 12.04.2022 Определение уровня глюкозы в крови натощак, 1 разв год 05 12.04.2022 Определение относительного сердечнососудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно, 1 раз год 06 12.04.2022 Определение абсолютного сердечнососудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 разв год 07 Флюорография легких или рентгенография легких, 1 разв года 08 Электрокардиография в покое (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте лети старше, 1 разв год 09 Измерение внутриглазного давления (при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лети старше, 1 разв год 10 Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушеромгинекологом женщин в возрасте отлети старше, 1 разв год 11 12.04.2022 Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование, цитологическое исследование мазка с шейки матки в возрасте от 18 до 64 лет, 1 разв года 12 12.04.2022 Маммография обеих молочных желез в двух проекциях у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно, 1 разв года 13 Исследование калана скрытую кровь иммунохимическим методом а) в возрасте от 40 до 64 лет включительно, 1 разв года 14.1 б) в возрасте от 65 до 75 лет включительно, 1 разв год 14.2 Определение простатспецифического антигена в крови у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет 15 Эзофагогастродуоденоскопия в возрасте 45 лет однократно 16 Общий анализ крови в возрасте 40 лети старше, 1 разв год 17 Краткое индивидуальное профилактическое консультирование в возрасте 18 лети старше 18 12.04.2022 Прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерскоакушерского пункта, врачомтерапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья граждан в возрасте 18 лети старше, 1 разв год 19 x Прием (осмотр) врачомтерапевтом по результатам первого этапа диспансеризации а) граждан в возрасте отлет до 39 лет 1 разв года б) граждан в возрасте 40 лети старше 1 разв год 20.2 Осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губи ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, граждан в возрасте лети старше, 1 разв год 12.04.2022 x 13. Направленна второй этап диспансеризации да 1, нет 2 14. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях, исследованиях и иных медицинских вмешательствах на втором этапе диспансеризации Прием (осмотр, консультация, исследование и иное медицинское вмешательство, входящее в объем второго этапа диспансеризации № строки Выявлено медицинское показание в рамках первого этапа диспансеризации (+/) Дата проведения Отказ (+/) Проведено ранее (дата) Выявлено патологическое состояние (+/) 1 2 3 4 5 Осмотр (консультация) врачомневрологом 01 Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 02 Осмотр (консультация) врачомхирургом или врачомурологом 03 Осмотр (консультация) врачомхирургом или врачомколопроктологом, включая проведение ректороманоскопии 04 Колоноскопия 05 Эзофагогастродуоденоскопия 06 Рентгенография легких 07 Компьютерная томография легких 08 Спирометрия 09 Осмотр (консультация) врачомакушеромгинекологом 10 Осмотр (консультация) врачомоториноларингологом 11 Осмотр (консультация) врачомофтальмологом 12 Индивидуальное или групповое (школа для пациентов) углубленное профилактическое консультирование для граждан: 13 с выявленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением 13.1 с выявленным по результатам анкетирования риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 13.2 в возрасте 65 лети старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении 13.3 при выявлении высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного сердечно сосудистого риска, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, а также установленном по результатам анкетирования курении более 20 сигарет вдень, риске пагубного потребления алкоголя и (или) риске немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ 13.4 Прием (осмотр) врачомтерапевтом по результатам второго этапа диспансеризации 14 x x Направление на осмотр (консультацию) врачомонкологом при подозрении на онкологические заболевания. Дата окончания профилактического медицинского осмотра ____ Дата окончания первого этапа диспансеризации 12.04.2022 Дата окончания второго этапа диспансеризации ____ 16. Профилактический медицинский осмотр (диспансеризация) проведена в полном объеме 1, в неполном объеме 2 17. Выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) факторы риска и другие патологические состояния и заболевания, повышающие вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний Наименование фактора риска, другого патологического состояния и заболевания № строки Код МКБ10 Выявлен фактор риска, другое патологическое состояние и заболевание (+/) 1 2 3 4 Гиперхолестеринемия 01 E78 Гипергликемия 02 R73.9 Курение табака 03 Z72.0 Нерациональное питание 04 Z72.4 + Избыточная масса тела 05 R63.5 Ожирение 06 E66 Низкая физическая активность 07 Z72.3 Риск пагубного потребления алкоголя 08 Z72.1 Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача 09 Z72.2 Отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям инфаркт миокарда 10 Z82.4 мозговой инсульт 11 Z82.3 Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям колоректальной области 12 Z80.0 других локализаций 13 Z80.9 Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей 14 Z82.5 Отягощенная наследственность по сахарному диабету 15 Z83.3 Высокий (5% 10%) или очень высокий (10% и более) абсолютный сердечнососудистый риск 16 Высокий (более 1 ед) относительный сердечнососудистый риск 17 Старческая астения. Все факторы риска, указанные в строках 03, 04, 07, 08, 09 настоящей таблицы отсутствуют 1, присутствуют 2 18. Заболевания, выявленные при проведении профилактического медицинского осмотра (диспансеризации, установление диспансерного наблюдения Наименование классов и отдельных заболеваний № строки Код МКБ10 Отметка о наличии заболевания (+/) Отметка об установлении диспансерного наблюдения (Отметка о впервые выявленном заболевании (Отметка о впервые установленном диспансерном наблюдении 2 3 4 5 Туберкулез органов дыхания Злокачественные новообразования Из них губы, полости рта и глотки из них в 1 2 стадии 2.2 пищевода 2.3 C15 из них в 1 2 стадии 2.4 желудка 2.5 C16 из них в 1 2 стадии 2.6 тонкого кишечника 2.7 C17 из них в 1 2 стадии 2.8 ободочной кишки 2.9 C18 из них в 1 2 стадии 2.10 ректосигмоидного соединения, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала из них в 1 2 стадии 2.12 трахеи, бронхов, легкого 2.13 C33, C34 из них в 1 2 стадии 2.14 кожи 2.15 C43 из них в 1 2 стадии 2.16 молочной железы 2.17 C50 из них в 0 1 стадии стадии 2.19 шейки матки 2.20 C53 из них в 0 1 стадии стадии 2.22 предстательной железы 2.23 C61 из них в 1 2 стадии 2.24 Сахарный диабет из него инсулиннезависимый сахарный диабет 3.1 E11 Преходящие церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы 04 G45 Старческая катаракта и другие катаракты 05 H25, H26 Глаукома 06 H40 Слепота и пониженное зрение 07 H54 Кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха 08 H90 Болезни системы кровообращения из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ишемические болезни сердца I25 цереброваскулярные болезни из них закупорка и стеноз прецеребральных и (или) церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, Болезни органов дыхания Бронхит, не уточненный как острый и хронический, простой и слизистогнойный хронический бронхит, хронический бронхит неуточненный, эмфизема Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, астма, астматический статус, бронхоэктатическая болезнь Болезни органов пищеварения язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки 11.1 K25, K26 гастрит и дуоденит 12 K29 Прочие 13 Z00.0 + 19. Диспансерное наблюдение установлено да 1, нет Если "да, № строки таблицы пункта 18: ___ 20. Группа здоровья I группа 1, II группа 2, а группа 3, б группа 4 21. Уровень артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. на фоне приема гипотензивных лекарственных препаратов при наличии болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением (коды I10 I15 по МКБ10): да 1 , нет 2 22. Направлен при наличии медицинских показаний на дополнительное обследование, не входящее в объем диспансеризации, в том числе направленна осмотр (консультацию) врачомонкологом при подозрении на онкологическое заболевание да 1, нет 2 23. Направлен для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи да 1, нет 2 24. Направленна санаторнокурортное лечение да 1, нет 2 Кароткова Елена Николаевна Ф.И.О. и подпись врача (фельдшера) отделения (кабинета) медицинской профилактики (центра здоровья, а в случае отсутствия в медицинской организации отделения (кабинета) медицинской профилактики фельдшера, врачатерапевта, являющегося ответственным за организацию и проведение профилактического медицинского осмотра (диспансеризации) на участке |