Наименование медицинской организации Код формы по окуд
 Скачать 17.89 Kb.
|
|
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД __________ _ОБУЗ КГКБ СМП ___________ Код организации по ОКПО 01931229 Медицинская документация Адрес Учетная форма N 030/у ____г.Курск, ул.Пирогова, д.14_______ Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. N 834н КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N __374_____ 1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: Бронхиальная астма, легкое персистирующее течение, ДН0 Код по МКБ-10 J45.8 2. Дата заполнения карты: число __05_ месяц _____10____ год _2020____ 3. Специальность врача терапевт участковый 4. ФИО врача ____________ 5. Дата установления диагноза 05.10.2019 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2. 7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом осмотре - 2. 8. Дата начала диспансерного наблюдения ______05.10.2019_ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения _______________ 10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1, выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3. 11. Фамилия, имя, отчество пациента Сергеева Анна Игоревна 12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число 10 месяц 01 год 1995 14. Место регистрации: субъект Российской Федерации Курская область район _____________ город Курск населенный пункт __________________ улица Щемиловка дом 12 квартира ______ тел. +79105521194 15. Код категории льготы _________ 16. Контроль посещений:
оборотная сторона ф. N 030/у
17. Сведения об изменении диагноза
18. Сопутствующие заболевания _Аллергический ринит ___ ___________________________________________________________________________ 19. Лечебно-профилактические мероприятия __________________________________
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||