Наказ Міністерства охорони здоровя України

• Название: Наказ Міністерства охорони здоровя України
• Дата: 16.12.2022
• Размер: 77.5 Kb.
• Имя файла: forma-074.doc
• Тип: Документы; #848670

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України 14 лютого 2012 року № 110 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 26 січня 2018 року № 157)

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого (якої) належить ліцензіат

МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ

Форма первинної облікової документації

№ 074/о

Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) ліцензіата, де заповнюється форма

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ МОЗ України

Код за ЄДРПОУ

№

ЖУРНАЛ реєстрації амбулаторних пацієнтів за _________ рік Почато «____» __________ 20___ року Закінчено «____»__________ 20___ року Прізвище, ім’я, по батькові лікаря/молодшого спеціаліста з медичною освітою _____________________________________________________________________________________ Спеціальність лікаря/молодшого спеціаліста з медичною освітою _____________________________________________________________________________________ Місце провадження медичної практики: місто - 1; село - 2; гірський населений пункт - 3

№ з/п	Дата відвідування	Відвідування (первинне - 1; повторне -2; завершення епізоду - 3)	Вид консультації (амбулаторно - 1; вдома - 2; по телефону - 3)	Прізвище, ім’я, по батькові пацієнта	Стать	Дата народження	Номер телефону пацієнта	Причина звернення (код згідно з ІСРС-2-Е)	Код діагнозу (для центрів первинної медико-санітарної допомоги та інших лікарів згідно з МКХ-10)	Код процесу згідно з ІСРС-2-Е (обстеження, лікування, направлення, видача довідки тощо)	Пільгова категорія
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Продовження форми № 074/о

В. о. директора Медичного департаменту

А. Гаврилюк