грижы. Методичні рекомендації для студентів медичного факультету львів 2009 2
 Скачать 341.57 Kb.
|
|
МОЗ УКРАЇНИ ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО КАФЕДРА ХІРУРГІЇ №1 ЧЕРЕВНІ ГРИЖІ Методичні рекомендації для студентів медичного факультету ЛЬВІВ -2009 2 Затверджено на засіданні профільної методичної комісії з хірургічних дисциплін Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (протокол № 39 від 11 грудня 2009 року). Методичні рекомендації приготували: ЧУКЛІН Сергій Миколайович - доктор медичних наук, професор кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького. ІВАНКІВ Тарас Миронович – кандидат медичних наук, в.о.доцента кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького. За редакцією академіка АМН України, доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри хірургії №1 Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького ПАВЛОВСЬКОГО Михайла Петровича. Рецензенти: КОБЗА Ігор Іванович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри хірургії №2 Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького. МАТВІЙЧУК Богдан Олегович - доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри хірургії ФПДО Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького. Відповідальний за випуск перший проректор з навчально-педагогічної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор М.Р.Гжегоцький. 3 І . Актуальність теми. Грижі живота – одне з найчастіших хірургічних захворювань. Близько 3- 4% населення мають черевні грижі. Найбільша частота захворюваності відзначається у дошкільному віці і після 50 років. У чоловіків зовнішні грижі (пахвинні) живота трапляються частіше, ніж у жінок. Інші локалізації зовнішніх гриж живота (стегнові, пупкові) визначаються переважно у жінок. Щороку у світі проводиться близько 20 млн операцій з приводу гриж, з них - 90 тис в Україні. Частота рецидивів після первинного хірургічного лікування гриж сягає 10%, а при повторних зростає до 30%, що суттєво знижує працездатність і не сприяє трудовій реабілітації пацієнтів. Летальність при планових операційних втручаннях невисока (0,06%), проте, вона значно зростає після операцій з приводу защемлених та великих рецидивних вентральних гриж, сягаючи 10-21%, особливо серед пацієнтів похилого віку зі супутньою серцево-легеневою патологією, при запізнілому надходженні у стаціонар. За останні роки розвиток герніології йде шляхом збільшення надійності способів герніопластики при одночасному зменшенні травматичності методик: способи герніопластики власними тканинами витісняються варіантами пластики «без натягу», все ширше використовуються лапароскопічні методики, особливо при рецидивних і двобічних грижах. Все це спонукає до вивчення та ширшого впровадження нових методів герніопластики. ІІ . Навчальна мета заняття. 1. Ознайомитися з етіологічними чинниками захворювання, класифікацією гриж передньої черевної стінки, клінічною симптоматикою, методами діагностики, лікування та ускладненнями (α = І). 2. Знати основні причини виникнення гриж, клінічні ознаки типового перебігу та ускладнень, діагностичне значення лабораторних та інструментальних методів обстеження хворих і принципи сучасного консервативного та хірургічного лікування (α = ІІ). 3. Вміти з’ясувати і проаналізувати скарги пацієнтів та анамнез захворювання, методично виконувати фізикальне обстеження, визначати послідовність найбільш інформаційних методів діагностики та здійснювати їх інтерпретацію, встановлювати та правильно формулювати клінічний діагноз, обґрунтувати показання до хірургічного втручання та вибрати адекватний метод герніопластики (α = ІІІ). 4. Розвивати творчу активність у вирішенні складних клінічних ситуацій, які передбачають визначення оптимальної діагностичної та лікувальної програми у хворих на ускладнені грижі передньої черевної стінки, визначення оптимальних термінів та способів хірургічного лікування (α = ІV). ІІІ . Мета розвитку особистості. 4 • Сформувати у студентів основні уявлення про важливість дотримання принципів деонтології та лікарської етики при обстеженні хворих з грижами, при проведенні лікувально-діагностичних маніпуляцій з урахуванням характеру захворювання, індивідуальних особливостей пацієнта, ступеня його інтелектуального розвитку, рівня культури та ін.; • Звернути увагу на внесок вітчизняних вчених та співробітників кафедри хірургії №1 у розвиток вчення про грижі; • Протягом заняття викладач зобов’язаний виховувати студентів своїм зовнішнім виглядом, культурою мови та спілкування з хворими, медичним персоналом, підтверджуючи на власному прикладі, що деонтологія є невід’ємною частиною морально-етичних норм професії лікаря. IV. Міждисциплінарна інтеграція. Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни 1. Анатомія та фізіологія Анатомічну будову передньої черевної стінки Визначити топографію пахвинного каналу, стегнової ділянки 2. Біохімія Біохімічний склад плазми крові Інтерпретувати зміни у біохімічному аналізі крові при ускладнених грижах передньої черевної стінки 3.Патологічна анато- мія та патологічна фізіологія Теорію запалення та його морфологічні ознаки, апоптоз, некроз Описати макропрепарат товстої та тонкої кишки при защемленні, ознаки життєздатності кишки 4.Пропедевтика внутрішніх хвороб Послідовність опитування пацієнта, огляду та фізикального обстеження черевної стінки, особливо білої лінії живота, зони пупка, пахвинних ділянок, ділянок стегнових каналів, органів черевної порожнини З’ясувати скарги, анамнез захворювання, здійснити поверхневу та глибоку пальпацію органів черевної порожнини , зон можливих гриж 5. Фармакологія Групи та представників антибактерійних препаратів, спазмолітиків, знеболювальні, колоїдні та кристалоїдні розчини Визначати схему передопераційного приготування, консервативної терапії у післяопераційному періоді 5 6. Рентгенологія та радіологія Інформаційність методів променевої діагностики в обстеженні хворих із патологією шлунково – кишкового тракту Обґрунтувати показання до обстеження, та пояснити отримані результати рентгенологічного та ультрасонографічного обстеження пацієнтів, ознаки повного або крайового (пристінкового) защемлення. Наступні дисципліни Урологія, гінекологія Клінічні ознаки неопущення, водянки яєчка, варикоцеле; патології круглих зв'язок матки Вміти диференціювати пахвинні грижі з урологічними захворюваннями. Анестезіологія та реаніматологія Клінічні ознаки невідкладних станів, які виникають у хворих на ускладнені грижі передньої черевної стінки, методи їх діагностики та фармакотерапію. Ведення наркозу та інші альтернативні методи знеболення при операційних втручаннях. Визначити симптоми невідкладних станів, провести диференційну діагностику та призначити лікування. Методи місцевої, провідникової анестезії. Внутрішньопредметна інтеграція 1.Гострий апендицит Клініку та діагностику гострого апендициту Перевірити симптоми Воскресенського, Rovsing, Сітковського, Bartomier- Міхельсона, Образцова 2. Гостра кишкова непрохідність Клініку та діагностику гострої кишкової непрохідності Перевірити симптоми Wahl, Kiwull, Склярова, Schlange, «симптом Обухівської лікарні». Виявити рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності. 6 3.Гострий холецистит Клініку та діагностику гострого холециститу Перевірити симптоми Ortner, Kehr, Murphy, Mussy-Георгієвського. Інтерпретувати результати лабораторних та променевих методів обстеження 4.Гострий панкреатит Клініку та діагностику гострого панкреатиту Перевірити симптоми Воскресенського, Mayo- Robson, Körte, Mondor та ін., оцінити результати лабораторних та інструментальних методів обстеження 5. Виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки Клініку та діагностику виразкової хвороби ускладненої пенетрацією Перевірити симптом Blumberg та перкусійно визначити ділянку печінкової тупості. Інтерпретувати результати оглядового рентгенологічного обстеження черевної порожнини V. Зміст теми та його структурування. Розрізняють зовнішні та внутрішні грижі живота. Зовнішні грижі - це вихід органів черевної порожнини разом з парієтальним листком очеревини через отвори в м’язово-апоневротичному шарі передньої або задньої черевної стінки, тазового дна при збереженні цілісності шкірних покривів. Внутрішні грижі живота – це грижі, які утворюються всередині черевної порожнини, коли клапоть великого чепця, петлі тонкої або відрізок товстої кишки або їх стінка защемлюються у черевних кишенях і складках або проникають у грудну порожнину (частіше дно шлунка, поперечно-ободова кишка) через природні або набуті отвори і щілини діафрагми. Внутрішні грижі живота належать до рідкісної патології. Інколи вони стають причиною гострої кишкової непрохідності або розпізнаються під час операційного втручання. Від поняття грижі треба відрізняти випадіння органа і евентрацію. Етіологічні чинники гриж передньої черевної стінки Сприяючі фактори: загальні • конституційна схильність • недостатній фізичний розвиток місцеві • анатомічна слабість певних ділянок черевної стінки 7 Фактори, що спричинюють утворення гриж: підвищення внутрішньочеревного тиску • тяжка фізична праця • повторні та тяжкі пологи • хронічні закрепи • сильний кашель • утруднене сечовиділення ослаблення передньої черевної стінки • тяжкі тривалі хвороби • різке схуднення • вікові зміни • порушення іннервації черевної стінки. Патогенез розвитку зовнішніх гриж живота. Усі причини, які викликають надмірне підвищення внутрішньочеревного тиску, а також процеси, які спричиняють послаблення тонусу черевної стінки призводять до розтягнення тканин черевної стінки в найбільш слабких місцях. До таких місць черевної стінки належать: пахвинний трикутник, овальна ямка на стегні, апоневроз білої лінії живота, пупкова ділянка, лінія Spieghel, трикутник Petit, чотирикутник Grynfeild-Лесгафта, затульний отвір, сідничний отвір та інші. Щілини і канали розширюються і стають грижовими воротами. Очеревина разом з передочеревинною жировою клітковиною виходить через дефект у черевній стінці, утворюючи грижовий мішок. Через утворені грижові ворота в грижовий мішок за межі черевної порожнини виходять внутрішні органи (частково або повністю). Складовими частинами грижі є: грижові ворота, грижовий мішок, грижовий вміст. Грижові ворота – природжений або набутий отвір у м’язово- апоневротичному шарі черевної стінки. Іноді грижа немає чітких воріт, коли на значній ділянці черевної стінки немає м’язів, а тому рубцево-змінений апоневротичний шар під дією внутрішньочеревного тиску випинається. Грижовий мішок – частина парієтальної очеревини. Він має шийку, тіло і дно. Може бути одно-, дво- або багатокамерним. Іноді через грижові ворота разом з грижовим мішком випинається і орган, лише частково покритий очеревиною або розташований у позаочеревинній клітковині (сечовий міхур, товста кишка). У цих випадках однією зі стінок грижового мішка є орган, який частково покритий очеревиною. Такі грижі називаються ковзними, бувають навколо- і позаочеревинними. Грижовим вмістом може бути будь-який орган черевної порожнини. Переважно це великий чепець, тонка, товста кишка. Основною умовою є мобільність органів. Грижовий вміст спочатку вільно переходить з черевної порожнини у грижовий мішок і зворотно. Такі грижі називаються вільними або вправимими (hernia reponibilis). Проте, під дією механічних подразників 8 утворюються зрощення між грижовим мішком і його вмістом. Як результат, грижа перетворюється у нерухому (hernia accreta) або невправиму. Класифікації гриж передньої черевної стінки. За походженням: природжені (природжена коса пахвинна грижа при незарощенні піхвового відростка очеревини, омфалоцеле, гастрошизис) та набуті (внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску у слабких місцях черевної стінки, травматичні, післяопераційні, штучні, невропатичні, рецидивні). За локалізацією: пахвинні (75%), стегнові, пупкові, білої лінії живота, післяопераційні (рубцеві), епігастральні, лінії Spieghel, поперекові, мечоподібного відростка, затульного отвору, сідничного отвору, промежини. За клінічним перебігом: вправимі; ускладнені. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X перегляду (МКХ-Х) виділяють : 1. Пахвинна грижа (код К 40). 2. Стегнова грижа (код К 41). 3. Пупкова грижа (код К 42). 4. Грижа черевної стінки (код К 43). 5. Діафрагмальна грижа (код К 44). 6. Інші види грижі черевної порожнини (код К 45). 7. Неуточнена грижа черевної порожнини (код К 46). Діагностика Найбільш типовими скаргами хворих є болі і наявність випинання в ділянці черевної стінки. На початковій стадії розвитку грижі болі звичайно незначні, нелокалізовані. Поступово з’являються скарги, пов’язані з фізичними навантаженнями. Хворий відчуває невеликий тягнучий біль, поколювання в ділянці грижового кільця, відзначає випинання при підвищенні внутрішньочеревного тиску (при фізичних навантаженнях, бігу, підстрибуваннях, акті дефекації та ін.). Через деякий час у вертикальному положенні при напруженні у хворого з’являється випинання, яке зникає в спокої або в горизонтальному положенні, пальпуються грижові ворота. Згодом, у зв’язку із поширенням грижового кільця, біль стає менш вираженим або зникає. Грижовий вміст вільно вправляється в черевну порожнину. При невправимій грижі випинання не зникає, не змінюється його конфігурація в горизонтальному положенні, а при натискуванні не вправляється в черевну порожнину. При великих грижах шкіра над випинанням розтягується, стоншується, розширюється венозна стінка. На шкірі можна бачити опрілість, садна, трофічні зміни, виразкування. При ковзних грижах сечового міхура можливий феномен подвійного сечовиділення. Огляд хворого потрібно виконувати у горизонтальному і вертикальному положенні, у спокої і при натуженні. 9 Характерною ознакою зовнішньої грижі живота є наявність випинання передньої черевної стінки в ділянці грижових воріт. Форма і розмір грижового випинання різні і залежать від локалізації та стадії формування грижі. У вертикальному положенні грижове випинання збільшується в розмірах, а лежачи – зменшується або повністю зникає. Розміри грижового випинання збільшуються при кашлі, натуженні і залежить від переміщення вмісту із черевної порожнини в грижовий мішок і назад. При невправимій грижі цей симптом є негативним. Другим кардинальним симптомом є наявність симптому «кашльового поштовху», що відчувається пальцем, введеним за ходом випинання грижі до місця розташування грижових воріт. Характерною ознакою зовнішньої неускладненої грижі є також визначення дефекту черевної стінки на місці вправленого в черевну порожнину випинання. При цьому оцінюють форму і розміри грижових воріт, стан тканин, які оточують їх, міцність, тонус м’язів. Симптом Потоцького I – визначають при ковзній грижі товстої кишки: при дуже широких грижових воротах пальцем, який введений у пахвинний канал, вдається пальпувати стінку товстої кишки у вигляді м’якої складки, яка збільшується при напруженні хворого. Симптом Потоцького II – позиви до сечовиділення при дослідженні грижових воріт при ковзних грижах сечового міхура. Симптом Treves – при грижах затульного отвору відведення і ротація ноги супроводжується болем. Метод перкусії і аускультації дозволяє визначити грижовий вміст – щільний орган або кишка. Ультрасонографія, комп’ютерна томографія та рентгенологічне дослідження є допоміжними методами в діагностиці гриж. При обстеженні можна візуалізувати вміст грижового мішка (порожнистий орган, великий чепець), верифікувати діагноз у сумнівних випадках, виявити початкові форми грижі, прогнозувати вид ковзної грижі. При підозрі на ковзну грижу обстеження доцільно доповнити цистографією, іригоскопією, бімануальним гінекологічним дослідженням. Якщо є підозра на залучення сечоводу або нирки, то необхідна інфузійна урографія. Зміни показників загальних та біохімічних аналізів виникають лише при ускладненому перебігу, а саме при защемленій грижі, при розвитку некрозу кишки або кишковій непрохідності. Лікування . Лікування гриж лише операційне. Показанням до хірургічного лікування грижі є її наявність. Носіння бандажа можна призначити якщо є абсолютні протипоказання до операційного лікування або на час приготування до операції. При невправимих грижах носіння бандажа протипоказано. Протипоказання до операційного лікування: абсолютні: гострі інфекційні захворювання, злоякісні новотвори, тяжкі супутні захворювання в стадії декомпенсації, гострі порушення мозкового та 10 коронарного кровообігу, наявність гнійних захворювань шкіри в ділянці хірургічного втручання; відносні: ранній дитячий вік, старечий вік за наявності хронічних захворювань, пізні терміни вагітності. Метою операційного лікування є усунення грижового мішка і закриття дефекту черевної стінки. Пластику грижі проводять, як за рахунок власних тканин, так і з допомогою авто- або аллотрансплантантів. Основні етапи операції: 1) пошаровий анатомічний розтин тканин над грижовим випинанням; 2) виділення грижового мішка; 3) розкриття грижового мішка, звільнення від зрощень грижового вмісту і вправлення його в черевну порожнину; 4) видалення грижового мішка; 5) пластика грижових воріт. Методи пластики: • фасціально-апоневротична; • м’язово-апоневротична; • м’язова; • аллопластика, експлантація; • комбінована. |