грижы. Методичні рекомендації для студентів медичного факультету львів 2009 2
 Скачать 341.57 Kb.
|
|
Внутрішні грижі живота (hernia abdominalis interna). Це грижі, які утворюються в кишенях очеревини або складках черевної порожнини, або проникають в грудну порожнину. Класифікація: • надміхурові грижі (hernia supravesicalis interna): передні (hernia supravesicalis anterior) і задні (hernia supravesicalis posterior); • навколодванадцятипалі (hernia paraduodenalis, hernia Treitzi); • парацекальні (hernia paracaecalis interna); • брижопристінкова (hernia mesenterico-parietalis interna): правобічна, лівобічна; • міжсигмоподібна позаду очеревинна; • грижа отвору Winslowi; • парастомальні грижі; • грижі троакарного отвору; • діафрагмальні грижі. Діафрагмальна грижа – вихід органів черевної порожнини в грудну порожнину через дефекти в природних отворах і слабких ділянках діафрагми. Класифікація діафрагмальних гриж (Петровский Б.В., 1980) I. Грижі власне діафрагми 1. Природжені грижі діафрагми: 32 1) грижі реберно-хребетного відділу діафрагми: а) несправжні, б) справжні (грижі Bohdalek); 2) грижі грудинно-реберного відділу діафрагми: а) несправжні (френоперикардіальні), б) справжні (грижі Lorrey-Morgagni); 3) грижі купола діафрагми: а) несправжні, б) справжні; 4) аплазія діафрагми: а) однобічна, б) тотальна. 2. Травматичні діафрагмальні грижі. 3. Релаксація діафрагми (невропатичні грижі діафрагми). П. Грижі природних отворів діафрагми 1. Грижі стравохідного отвору діафрагми. 2. Короткий стравохід: а) природжений, б) набутий. 3. Параезофагальні грижі. Грижі стравохідного отвору діафрагми поділяють на чотири типи: I тип: ковзна грижа, внаслідок висхідної міграції стравохідно-шлункового з’єднання в середостіння. II тип: параезофагальна грижа, внаслідок дефекту у діафрагмальному отворі, який призводить до висхідної дислокації дна шлунка біля кардіального відділу. III тип: комбінована парезофагеальна і ковзна грижа. IV тип: комбінована парезофагеальна і ковзна грижа + інший вміст (частіше товста кишка) у грижовому мішку. Справжні грижі слабких зон діафрагми виникають у результаті тих або інших умов, які сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску, зниженню тонусу тих відділів діафрагми, які представляють собою ділянку з’єднання різних її відділів. Це є зона грудинно-реберного трикутника, розміщеного в місці з’єднання грудинного і реберного відділів м’язової частини діафрагми і щілини Bohdalek – попереково-реберного трикутника, розміщеного між відповідними її відділами Найбільш поширеними грижами природних отворів є грижі стравохідного отвору. При III типі гриж шлунок может повертатися на 180 о навколо поздовжньої осі – органоаксіальний заворот, або поперечної осі – мезоаксіальний заворот. Характеристика гриж стравохідного отвору діафрагми Ти п Локалізація стравохідно- шлункового з’єднання Грижовий вміст Розмі р Поворот Спонтанна вправимість Основні ускладнення I внутрішньогрудна дно шлунка 1-5 см немає повністю вправима рефлюкс- езофагіт стравохід Barrett’s II внутрішньочерев-- на дно шлунка 1-5 см немає або органо- аксіаль- ний частково фіксована непрохідність странгуляція перфорація кровотеча III внутрішньогрудна дно+тіло >50% органо- і фіксована непрохідність 33 шлун- ка мезоаксі- альний странгуляція перфорація кровотеча IV внутрішньогрудна дно+тіло+ інші >50% шлун- ка+ товста кишка органо- і мезоаксі- альний фіксована непрохідність странгуляція перфорація кровотеча Грижі парааортальні, та грижі отвору нижньої порожнистої вени виникають дуже рідко. Клініка , діагностика. Характерними симптомами діафрагмальної грижі є: поява або підсилення болю в надчеревній ділянці, відповідній половині грудної клітки або підребер’ї, а також відчуття важкості, задишка і серцебиття зразу після прийманні їжі, особливо в значній кількості. Це заставляє хворих стримуватись в їжі, що у ряді випадків призводить до виснаження. Часто після їди виникає блювання, після якого наступає полегшення. Типовим симптомом є відчуття булькання і урчання в грудній клітці на стороні грижі, а також посилення задишки при переході хворих у горизонтальне положення. Усі симптоми гриж діафрагми можна розділити на гастроінтестінальні, зумовлені порушенням діяльності переміщених органів черевної порожнини, і кардіореспіраційні, зв’язані зі стисненням легень і зміщенням середостіння. Найчастішими симптомами гриж стравохідного отвору діафрагми є: важкість в епігастрії, біль після приймання їжі, регургітація, печія, нудота, блювання, аспірація, дисфагія, кровотеча, задишка. При огляді пацієнта відзначається зменшення рухомості грудної клітки на стороні грижі, згладження міжреберних проміжків. При довготривалих грижах можна відзначити западання живота. Перкусійний звук над грудною кліткою на стороні ураження притуплено-тимпанічний; аускультаційно – послаблення або і відсутність дихальних шумів, замість яких вислуховуються перистальтичні шуми і шум плеску. При рентгеноскопії або -графії вище діафрагми визначається газовий міхур шлунка або петлі кишок у вигляді дифузного затемнення легеневих полів з ділянками просвітлення або гаустрацією на фоні газу. При контрастному дослідженні травного каналу контрастовані органи знаходяться вище діафрагми, а місце їх проходження через діафрагму визначається як „симптом грижових воріт” або „симптом обтікання”. Обов’язковою є езофагоскопія для визначення можливого езофагіту, стравоходу Barrett’s. Бажано провести манометрію стравоходу Лікування . Операційні методи поділяються на групи: прості автопластичні методи автопластика м’язовим або м’язово-апоневротичним клаптем на ніжці тампонада навкололежачим органом вільна авто- і алопластика пластика синтетичними матеріалами 34 Операційне втручання проводять як класичним методом, так і лапароскопічно. При відеохірургічній техніці використовують поліпропіленові сітчасті трансплантати. Метод лікування грижі стравохідного отвору діафрагми залежить від характеру грижі. При параезофагеальній грижі показане хірургічне лікування у зв’язку з вірогідною можливістю (50%) її защемлення. Ковзні грижі в більшості випадків не потребують хірургічного лікування. Таким хворим рекомендують часте, невеликими порціями харчування (5-6 разів на день) з виключенням подразнюючих і гарячих страв, спазмолітики, рослинну олію перед їдою. При відсутності ефекту від консервативного лікування хворим з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту рекомендують хірургічне лікування. Показаннями до операції також є анемізуючі кровотечі, пептичний стеноз стравоходу, заворот шлунка, підозра на розвиток у ньому злоякісної пухлини. Основним етапом операції, який може бути виконаний як через живіт, так і через плевральну порожнину, є зшивання позаду стравоходу одну до одної медіальних ніжок діафрагми. Найбільш поширеним операційним втручанням є фундоплікація за Nissen. Для відновлення кардіального клапана виконують езофагофундорафію, тобто зшивання дна шлунка зі стравоходом, внаслідок чого відновлюється гострий кут His. VI. План та організаційна структура заняття. № п /п Основні етапи заняття та їх зміст Навчальна мета в рівнях засвоєння Методи контролю та навчально -методичне забезпечення Час 1 Підготовчий етап: - Організація заняття - Визначення навчальної мети та мотивації - контроль вихідного рівня знань, вмінь та навичок; а) сучасні погляди на етіологію, патогенез; б) класифікація гриж; в) клінічні особливості перебігу; г) діагностичні критерії; д) диференційна діагностика; е) хірургічне лікування; лікування у післяопераційному періоді; є) профілактика; ж) медично-соціальна експертиза. α =ІІ-ІІІ Фронтальне опитування, тестові завдання, навчальні таблиці Оснащення: слайди, демонстраційна апаратура, історії хвороби або виписки і лабораторні дані, рентгенограми, клінічні задачі 10% 2 Основний етап : Формування професійних вмінь та навичок: а) обговорення та оцінка результатів питань клінічної діагностики, диференційної діагностики, лікування, реабілітації, профілактики, медично-соціальної експертизи. α =III-ІV Історії хвороб, амулаторні карти хворих. Обладнання: рентгенограми, слайди, клінічні задачі. 70% 3 Заключний етап а) контроль та корекція рівня професійних знань б) підведення загальних підсумків; α =ІІІ-IV α =ІІ Індивідуальний контроль теоретичних знань 20% 35 в) домашнє завдання VII. Матеріали методичного забезпечення заняття. Питання (α =І, α =ІІ) 1. Анатомія білої лінії живота, пупка і передньої черевної стінки. 2. Топографічна анатомія пахвинного каналу. 3. Класифікація гриж черевної стінки. 4. Етіологія і патогенез гриж. 5. Клініка пахвинних, стегнових, пупкових, білої лінії живота, післяопераційних гриж. 6. Диференційна діагностика. 7. Показання і протипоказання до операційного лікування. 8. Методи операційних втручань: а) операції при пахвинних грижах; б) операції при грижах білої лінії живота; в) операції при післяопераційних грижах; 9. Ведення післяопераційного періоду, ускладнення після операції та їх профілактика. 10. Реабілітація хворих після операції. Тестові завдання (α =ІІ) 1. Що найчастіше є вмістом грижового мішка? A. Яєчник. B. Тонка кишка. C. Шлунок. D. Селезінка. E. Яєчко Еталон відповіді: В. 2. Якої стінки немає у пахвинному каналі? А. Передньої В. Задньої С. Медіальної D. Латеральної Е. Внутрішньої Еталон відповіді: Е. 3. Який симптом потрібно перевірити при диференційній діагностиці защемленої і невправимої гриж? А. Blumberg В. Кашльового поштовху С. Cope 2 36 D. Ortner С. Richter-Littre Еталон відповіді: В. 1. Через скільки часу після защемлення можна спробувати вправляти грижу А. До 3 годин. В. До 6 годин при відсутності перитоніту С. Не можна D. До 1 год. від надходження. Еталон відповіді: С. 2. Виберіть оптимальний обсяг операційного втручання при косій пахвинній грижі у чоловіка 55 років: А. За Сапежко В. За Bassini С. За Lichtenstein D. За Мартинову Еталон відповіді: С. Типові задачі (α =ІІ) 1. Хвора Т., 44 роки, поступила через 10 годин від початку захворювання зі скаргами на сильні болі в ділянці пупка, багаторазове блювання, здуття живота. Зі слів хворої: напередодні працювала на подвір’ї. Стан середньої тяжкості. Шкіра та слизові бліді, сухі. ЧСС 100 уд/хв. АТ 110/60 мм рт.ст. Язик підсихає, обкладений. Живіт помірно здутий, м’який, болючий у ділянці пупка. Симптоми подразнення очеревини чітко не визначаються. Перистальтика в’яла. При обстеженні випинання в ділянці пупка, від’ємний симптом кашльового поштовху. На оглядовій рентгенографії черевної порожнини виявлено поодинокі чаші Kloiber. Який діагноз найбільш ймовірний? Еталон відповіді: Защемлена пупкова грижа. 2. Хворий Л., 57 років, поступив на 2-гу добу після початку захворювання зі скаргами біль в пахвинній ділянці, який супроводжується випинанням, збільшенням об’єму живота, задишкою, тахікардією, постійним блюванням, порушенням відходження газів, підвищенням температури тіла. Пахвинна грижа протягом 10 років. Хворий ейфоричний. Загальний стан тяжкий. ЧСС 120/хв.., дихання 28/хв.., АТ 170/100 мм рт.ст. Лейкоцити крові 18,8 Г/л. При огляді в правій пахвинній ділянці ущільнення 3х4см з гіперемією шкіри. Яке ускладнення наступило у даного хворого? Яка пластика грижі буде запропонована? Еталон відповіді: Флегмона грижового мішка. При флегмонах герніопластика не проводиться. 37 3. У хворого 65 років з тривалим анамнезом пахвинної грижі наступило защемлення. Пацієнт самостійно вправив грижове випинання. Через 12 годин стан погіршився. Появились болі у всіх відділах живота. Пульс 100/хв. АТ 90/60 мм рт. ст., температура тіла 37,4 о С. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Яка причина погіршення стану хворого? Еталон відповіді: Несправжнє вправлення. Некроз кишки. Нетипові задачі (α =ІІІ) 1. Під час операції з приводу защемленої грижі у грижовому мішку були знайдені 2 петлі тонкої кишки. Після розсічення грижових воріт петлі защемлених кишок були признані життєздатними (рожевого кольору, перистальтують, судини брижі пульсують) та вправлені у черевну порожнину. Були проведені оброблення грижового мішка і пластика грижових воріт. На другий день виникли явища перитоніту. У чому ймовірна причина перитоніту? Еталон відповіді: У ретроградному защемленні. VIII. Література. Навчальна: 1. Хірургія (факультетська): Підручник /М.П.Захараш, О.І.Пойда, М.Д.Кучер та ін. – К.:Медицина, 2006. – 656 с. 2. Атлас операций при грижах живота /В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко/Сімферополь 2004.- 315с. |