грижы. Методичні рекомендації для студентів медичного факультету львів 2009 2
 Скачать 341.57 Kb.
|
|
Діагностика пахвинних гриж. При пахвинних грижах пальцем досліджують ступінь розширення зовнішнього пахвинного кільця, напрямок, довжину каналу, визначають наявність симптому кашльового поштовху. Якщо вмістом грижового мішка є петлі кишок, то наявне характерне бурчання, перистальтичні рухи, перкусійно визначається тимпаніт. Якщо вмістом є великий чепець – характерним є щільність при пальпації та тупий звук при перкусії. Диференційний діагноз. Косу і пряму пахвинні грижі можна відрізнити при огляді за їх локалізацією, формою, відношенням до калитки. Коса Пряма Виходить із черевної порожнини назовні від plica umbilicalis lateralis Медіально Повторює хід пахвинного каналу Проходить у прямому напрямку через пахвинний проміжок, вип’ячуючи попереду себе поперечну фасцію Буває природженою. Частіше трапляється у дитячому та молодому віці Природженою не буває. Частіше виникає у похилому віці Сім’яний канатик розташовується медіально від грижового мішка Латерально Грижове випинання довгастої форми Округлої або овальної форми, визначається у медіальній частині пахвинної зв’язки Частіше опускається в калитку Рідко Кашльовий поштовх у початковий період утворення грижі – з боку глибокого отвору пахвинного каналу Кашльовий поштовх – прямо напроти зовнішнього отвору пахвинного каналу Пульсація a.epigastrica inferior визначається медіальніше від пальця, який введено в пахвинний канал Латеральніше Відмінність пахвинної грижі від стегнової полягає в тому, що перша розміщується над пахвинною зв’язкою, а друга – під нею. З інших захворювань, 18 від яких слід відрізнити пахвинну грижу є ліпома, пухлини і запалення пахвинних лімфатичних вузлів, водянка оболонок яєчка і сім’яного канатика, напливний абсцес. Ліпома лежить латеральніше підшкірного пахвинного кільця, не продовжується у черевну порожнину, бо виходить з підшкірної жирової тканини. Збільшені лімфатичні вузли мають щільну консистенцію, чітко відмежовані від зовнішнього отвору пахвинного каналу, не змінюють своїх розмірів при напруженні черевного пресу і при кашлі. Гострий пахвинний лімфаденіт має короткотривалий анамнез, характеризується набряком і почервонінням шкіри над вузлами, болючістю їх, наявністю інфекційного вогнища як причини лімфаденіту. Водянка оболонок яєчка має чітку межу в ділянці зовнішнього отвору пахвинного каналу, ця пухлина не вправляється в черевну порожнину, не збільшується при надуванні живота і кашлі. При пахвинно-калитковій грижі яєчко пальпується в глибині калитки чи збоку від грижового мішка, а при водянці оболонок яєчка воно не пальпується. Для натічного абсцесу характерним є більш латеральне його розміщення по відношенню до зовнішнього отвору пахвинного каналу, тупий звук при перкусії, флуктуація і неболючість набряку, відсутність змін розмірів його при кашлі. Водянка сім’яного канатика нерідко поширюється і на пахвинний канал і цим нагадує пахвинну грижу. Проте, водянка канатика не змінює своєї величини при підвищенні внутрішньочеревного тиску, не вправляється в черевну порожнину. Ковзними косими пахвинними грижами бувають грижі сечового міхура, сліпої кишки, сигмоподібної кишки, жіночих статевих органів. Лікування . Основні етапи операції: 1. Доступ до пахвинного каналу, розсічення його передньої стінки, візуалізація клубово-пахвинного нерва. 2. Виділення грижового мішка і його оброблювання. 3. Пластика пахвинного каналу. Доступи до пахвинного каналу: передній і задній позаочеревинні, трансабдомінальний, комбінований. Виділення грижового мішка повинно бути повним. Варіанти його оброблення: 1) кисетний шов накладається на шийку з метою інвагінації грижового мішка (без розкриття і резекції); 2) інвагінація грижового мішка у черевну порожнину без попереднього ушивання; 3) розсічення і прошивання виділеного грижового мішка ззовні; 4) прошивання шийки грижового мішка кисетним швом ззовні; 5) прошивання шийки грижового мішка після попереднього скручування його; 6) прошивання шийки грижового мішка кисетним швом зсередини; 7) пересічення грижового мішка при великих і гігантських пахвинно-калиткових грижах. Принципи оброблювання грижового мішка при ковзних грижах: a) накладення касетного шва дистальніше ковзного органа (кишки), висічення надлишків грижового мішка, вправлення грижового випинання у черевну порожнину „en bloc” (спосіб Zimmerman-Laufman, спосіб Zencer); 19 b) перитонізація стінки кишки і її брижі, не вкритих очеревиною, шляхом вивертання грижового мішка (способи Walton I-II, спосіб La Rogue); c) фіксація товстої кишки у черевній порожнині або залишення її без фіксації; d) розсічення грижового мішка по задній поверхні і по краях сечового міхура до шийки грижового мішка: грижова частина сечового міхура разом з очеревиною залишається поза грижовим мішком, який перев’язується і видаляється (спосіб Walton III). Існує багато методик пластики пахвинних гриж. Частина має на меті закриття дефекту з допомогою пластики передньої стінки (за Girard та її модифікації за Спасокукоцьким, Кімбаровським), інші вимагать укріплення задньої стінки пахвинного каналу (за Bassini, Postempski). Ці методики мають хіба що історичне значення. Проте при виборі способу пластики власними тканинами методики укріплення задньої стінки використовуються надалі. Найпоширенішими є методи за Bassini, Shouldice, Lotheissen-McVay. Пластика за Bassini. Після видалення грижового мішка сім’яний канатик беруть на тримачі. Між краями внутрішнього косого і поперечного м’язів живота, поперечною фасцією і пахвинною зв’язкою накладають вузлові шви. Крім того, кількома швами з’єднують край піхви прямого м’яза й надкісницю лобкової кістки. Таким чином ліквідують пахвинний проміжок і створюють або зміцнюють задню стінку пахвинного каналу. Сім’яний канатик розміщують на новоствореній задній стінці пахвинного каналу, а над ним вузловими швами відновлюють цілісність апоневрозу. Спосіб Lotheissen-McVay. Внутрішній косий м’яз, поперечний м’яз і поперечна фасція підшиваються на всьому протязі до зв’язки Coоper (медіально) і з піхвою стегнових м’язів (латерально). Глибоке пахвинне кільце формують ушиванням поперечної фасції. По краю прямого м’яза робиться послаблюючий розріз. На сформоване ложе вкладається сім’яний канатик і над ним зшивають апоневроз зовнішнього косого м’яза живота, формуючи поверхневе пахвинне кільце. Спосіб Shouldice. Після розсічення передньої стінки пахвинного каналу виділяють і відводять клубово-пахвинний нерв. Повністю перетинають і висікають волокна м’яза-підіймача яєчка. Видаляють грижовий мішок. Поперечну фасцію розсікають від глибокого пахвинного кільця до лобкового горбика паралельно пахвинній зв’язці на 1-2 см медіальніше від неї. Присередній листок фасції мобілізують від передочеревинної клітковини до задньої стінки піхви прямого м’яза живота. Далі відновлюють задню стінку пахвинного каналу. Першим безперервним швом від лобкового горбика до глибокого пахвинного кільця створюється дублікатура поперечної фасції (накладають в два ряди). Другий безперервний шов починають від глибокого пахвинного кільця, з’єднуючи внутрішній косий м’яз з апоневрозом зовнішнього косого м’яза безпосередньо під пахвинною зв’язкою (накладають два ряди). На утворене ложе вкладають сім’яний канатик і над ним зшивають краї апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. 20 Герніопластика з натягом тканин має явні недоліки. По-перше, вона приводить до вираженішого больового синдрому в післяопераційному періоді. По-друге, частота виникнення рецидивів становить 5-15%. Основним принципом сучасних методів пластики пахвинної грижі є пластика без натягу (tension free repair). Найчастіше застосовують пластику пахвинного каналу за Lichtenstein, за Gilbert, передперитонеальну пластику. Усі способи герніопластики передбачають застосування сучасного синтетичного матеріалу. Сутність герніопластики за методом Lichtenstein полягає в наступному: після доступу до пахвинного каналу, грижовий мішок виділяють і розкривають, його вміст вправляють у черевну порожнину, в зоні шийки мішок прошивають і перевязують, дистальніше шва відсікають та вправляють через внутрішнє пахвинне кільце. Дно пахвинного каналу закривають сітчастим імплантатом, котрий розрізається з метою вміщення елементів сім’яного канатика. У жінок сітку розміщують над круглою зв’язкою матки. Сітка фіксується медіально до внутрішнього косого м’яза, та латерально до пахвинної зв’язки. Вона укріплює дно пахвинного каналу, попереджає розвиток прямих пахвинних гриж та протрузію органів через внутрішнє пахвинне кільце. Спосіб A.Gilber передбачає одночасне укріплення задньої та передньої стінок пахвинного каналу застосуванням поліпропіленової системи PHS (Prolen Hernia System). До сучасних методів хірургічного лікування гриж черевної стінки відносять лапароскопічні методи операційних втручань. Мета операції – перешкодити протрузії органів через грижові ворота, закривши їх. Проте, на відміну від класичних методів, доступ до грижових воріт, мішка, та вмісту здійснюють не ззовні, а з середини черевної порожнини – трансабдомінальна передочеревинна герніопластика (ТАРР), або позаочеревинного простору – тотальна екстраперитонеальна герніопластика (ТЕР). Лапароскопічна герніопластика показана при: - первинних вправимих та рецидивних пахвинних грижах малих та середніх розмірів; - білатеральних пахвинних грижах; - наявності поєднаної патології органів черевної порожнини. Протипоказаннями до виконання лапароскопічної герніопластики є: - невправимі пахвинні грижі; - пахвинні грижі великих розмірів; - защемлені пахвинні грижі; - наявність супутніх захворювань серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації. Лапароскопічна герніопластика значно поліпшує клінічний перебіг післяопераційного періоду, сприяє ранньому відновленню фізичної активності пацієнтів, а також скороченню тривалості медичної та соціальної реабілітації хворих. Лапароскопічно на даний час застосовуються шість методик: 21 Трансабдомінальна висока перев’язка грижового мішка, та шовне закриття внутрішнього пахвинного кільця (R.Ger, 1982) Трансперитонеальні шовні методи закриття грижових воріт (M.Gazayerli, 1992) Пломбування грижових воріт, або пломба в поєднанні з сіткою-латкою – „plug and path” (Schultz, 1990) Інтраабдомінальне закриття грижових воріт внутрішньоочеревинною сіткою – „onlay mesh” (L.Popp, 1990) Трансабдомінальна передочеревинна герніопластика „patch-техніка” (L.Popp, 1991) Тотальна екстраперитонеальна техніка (E.Phillips, 1993). Поширення отримали дві останні техніки. Це універсальні методи лікування усіх видів пахвинних та стегнових гриж. Вибір способу пластики в залежності від виду пахвинної грижі Тип грижі за Nyhus Спосіб пластики 1 Пластика передньої стінки пахвинного каналу 2, 3а Метод Shouldice, Lichtenstein, системою PHS, лапароскопічна герніопластика (при двобічних грижах) 3 b Метод Lichtenstein, системою PHS, лапароскопічна герніопластика 3 с Метод Lotheissen-McVay, лапароскопічна герніопластика 4 Лапароскопічна герніопластика, метод Lichtenstein Основні причини рецидивів гриж Тактичні та технічні помилки хірургів Необґрунтований метод операції Травматизація n.inguinalis, та інші помилки хірургічної техніки Грижова хвороба Особливості конституції Порушення метаболізму колагену, гіпоплазія сполучної тканини Інволюція сполучної та м’язової тканини (старечий вік) Післяопераційні ускладнення Нагноєння Інфільтрат Серома Ускладнення інтраопераційні та раннього післяопераційного періоду: • пошкодження магістральних судин (стегнової вени, артерії) з кровотечею; • пошкодження судин сім’яного канатика; • операційні та післяопераційні кровотечі в черевну порожнину із судин чепця, органів, при роз’єднанні спайок; • гематоми в ділянці операційної рани або калитки; • пошкодження сечового міхура; 22 • стиснення сім’яного канатика, набряк яєчка або калитки; • нагноєння післяопераційної рани; • післяопераційні епідідіміти, орхіти, рання атрофія яєчка; • післяопераційні неврити, невралгії з іррадіацією болю в калитку і стегно; • післяопераційні пневмонії, тромбоемболічні ускладнення. Найважчим у лікуванні пахвинних гриж є рецидивні грижі. Більшість рецидивних гриж є прямими, при них грижові ворота фіброзно ущільнені, потовщені. Такі грижі легше закрити обтуруючим імплантатом, також розпрацьований Lichtenstein. Автор пропонував виготовляти обтуратор з поліпропіленової сітки, складаючи її. Проте, вже існують обтуратори різних форм та розмірів. Добрі результати отримано при лапароскопічній герніопластиці. Стегнова грижа. Стегнова грижа це вихід внутрішніх органів нижче пахвинної зв’язки в ділянці стегнового трикутника. Серед черевних гриж, стегнові грижі за частотою займають друге місце після пахвинних. Вони часто ускладнюються защемленням, нерідко з тяжкими наслідками. Стегнові грижі виходять під пахвинною зв’язкою і розміщені у верхньому відділі передньої поверхні стегна. Грижове випинання проходить медіальніше стегнової вени в стегновий канал і далі, через зовнішнє кільце каналу виходить у підшкірну клітковину передньої поверхні стегна. Стегнові грижі можуть виходити спереду або ззаду від стегнових артерії і вени. Грижа лакунарної зв’язки проходить медіальніше внутрішнього отвору стегнового каналу через щілину в lig. lacunare. М’язова стегнова грижа розміщується ззовні від стегнових судин і проходить через lacuna musculorum. Грижовим вмістом стегнової грижі можуть бути ті ж органи, що і при пахвинній грижі. Єдиною причиною виникнення стегнової грижі пацієнти називають важку фізичну працю (65-70%) та тяжкі пологи (17-20%). Класифікація . Стегнові грижі поділяють на два види: 1. Судинної лакуни: a) типова стегнова грижа (hernia femoralis tipica); b) тотальна стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis vasculo- lacunaris totalis); c) внутрішньопіхвова стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis intravaginalis vasculo-lacunaris); d) латеральна стегнова грижа судинної лакуни (hernia femoralis vasculo- lacunaris lateralis); e) стегнова грижа лакунарної зв’язки (hernia femoralis lig. lacunaris) – грижа Laugier. 2. М’язової лакуни (hernia femoralis musculo-lacunaris) – грижа Hesselbach. У процесі формування стегнова грижа проходить три стадії: початкову, неповну (канальну), повну. 23 Симптоматика стегнової грижі практично не відрізняється від інших гриж. При вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і кашльовий поштовх. Зрідка при стегновій грижі, яка тисне на варикозно розширену велику підшкірну вену стегна, швидко наростає варикоз і виникають його ускладнення. Диференційний діагноз. Найчастіше стегнову грижу приймають за пахвинну. Основною відмінністю між ними є те, що пахвинна грижа виходить під шкіру вище пахвинної зв’язки і не має ніякого відношення до стегнових судин, а при її вправленні визначається зовнішній отвір пахвинного каналу. При диференційній діагностиці слід враховувати, що стегнова грижа ніколи не буває природженою, ніколи не поширюється в калитку, рідко буває в дітей. Симптом Cooper – диференціальна діагностика між стегновими і пахвинними грижами: вказівним пальцем прощупують (промацують) лобний горбик і визначають відношення до нього грижового випинання. При стегнових грижах лобний горбик прощупати ззовні від випинання не вдається, при пахвинних він промацується. Інколи за стегнову грижу можна прийняти аневризматично розширене вічко великої підшкірної вени. Проте, при цьому захворюванні майже ніколи не буває типового болю, не визначаються грижові ворота та кашльовий поштовх. Симптом Астрова – диференційно-діагностична ознака стегнової грижі і варикозного розширення підшкірної вени: легке притиснення пальцем краю випинання призводить до його зникнення, якщо воно утворене розширеною веною. Симптом Guibal – слугує для диференційної діагностики стегнової грижі і варикозного вузла великої підшкірної вени. Якщо після стиснення пухлини у верхній третині стегна послабити тиск, не віднімаючи руки, у випадку розширення вени визначається „дзижчання”, а при грижі воно відсутнє. Симптом Kazda – дифереренційно-діагностичнаознака стегнової грижі і вракозного розширення вени, розташованогов отворі підшкірної вени ноги (hiatus saphenus): якщо хворий поштовхоподібно напружує м’язи живота, лікар при пальпації випинання у випадку варикозного розширення відчуває вихрові рухи, цього не буде при стегновій грижі. При збільшених болючих пахвинних лімфатичних вузлах слід оглянути всю кінцівку і виявити джерело інфекції. Диференційна діагностика стегнової грижі Захворювання Диференційні особливості Пряма пахвинна грижа Звичайно неболюча і вправима Шийка може пальпуватися вище і латеральніше лобкового горбика Варикозний вузол підшкірної вени Синюватий відтінок М’який на дотик Зникає у горизонтальному положенні Відчуття рідинного утвору Поєднується з варикозним розширенням вен Стегнова Важливе застосування ультрасонографії 24 лімфаденопатія Пахвинна ліпома М’яка при пальпації При натисканні утворюється обмежене втягнення шкіри Може бути піднята від оточуючих тканин Абсцес поперекового м’яза Флюктуючий опух Змішана флюктуація з компонентом вище пахвинної зв’язки Ушкодження хребта Розширення сумки поперекового м’яза Флюктуація Остеоартрит стегна Зникає при згинанні стегна Грижа затульного отвору Пахвинна біль Біль і парестезії Необхідні вагінальне і ректальне дослідження Комп’ютерна томографія або лапароскопія можуть допомогти в діагностиці Передочеревинна пахвинна грижа Розташована латерільніше стегнового кільця Поєднується з природженим вивихом стегна Може бути наслідком операційного втручання на клубових судинах Лежить на стегнових судинах, стегнова пульсація може не визначатися |