грижы. Методичні рекомендації для студентів медичного факультету львів 2009 2
 Скачать 341.57 Kb.
|
|
Ускладнення зовнішніх черевних гриж. Ускладнення виникають у пацієнтів з тривалим грижоносійством. Поділяються на гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження) та хронічні (невправимість, пухлини). Найбільш небезпечним гострим ускладненням невправимої і вправимої гриж є її защемлення (hernia incarcerata). Защемлення грижі – це непередбачене швидке стиснення вмісту грижового мішка в грижових воротах з наступним порушенням кровообігу в тканинах, що призводить до порушення їх трофіки та некрозу. Защемлення кишок більш небезпечне, ніж защемлення інших органів черевної порожнини, тому що при цьому виникає странгуляційна кишкова непрохідність, яка обумовлює ранню і швидку наростаючу інтоксикацію. Найбільш часте еластичне защемлення (inсarceratio herniae elastica acuta). Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, у результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення внутрішньочеревного тиску – скорочуються і стискають органи, які при підвищеному тиску, вийшли в грижовий мішок. Калове защемлення (incarceratio herniae stercoralis) трапляється рідше, розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, схильних до закрепів. Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. Основною умовою утворення калового защемлення є накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення за типом странгуляційної кишкової непрохідності або калове защемлення від перегину відвідної частини кишкової петлі по відношенню до 11 надмірно розтягнутого привідного відділу. Своєчасно не ліквідоване калове защемлення може закінчуватися еластичним. Калове і змішане защемлення частіше трапляється у людей похилого і старечого віку, схильних до тромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової стінки часто знижені і тому змертвіння кишкової петлі розвивається швидко. Защемлення тонкої кишки виникає у 63-68%, товстої – у 6-8%, тонкої і товстої – у 3-4%, чепця – у 16-20%, чепця і кишки – у 4-5% усіх защемлень. Інші органи защемляються в поодиноких випадках. Поряд з типовими формами защемлення трапляються й інші варіанти. Отож, при пристінковому защемленні (hernia Richter) стискується не вся кишка, а тільки частина її стінки вільної від брижі. Грижове випинання має невеликі розміри і його важко визначити, особливо у повних хворих. Частіше пристінкове защемлення виникає при грижах лінії Spieghel, стегнових грижах. Переважно защемляється тонка кишка, але описані випадки защемлення стінки шлунка при грижах білої лінії живота, а також сечового міхура при пахвинних грижах. При ретроградному защемленні (incarceratio retrograda) (hernia Maydl) у грижових воротах защемляється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходиться у грижовому мішку, але й брижа петлі кишки, розташованої в черевній порожнині. Типова форма ретроградного защемлення – W-подібна. Патологічні зміни наступають скоріше в петлі кишки, яка знаходиться у черевній порожнині. Грижу, при якій защемляється дивертикул Mekkel, називають грижа Littre. При стисненні судин брижі в защемлених петлях спочатку розвивається набряк. Венозний застій і ексудація призводять до накопичення в порожнині грижового мішка прозорої рідини, яка згодом набуває геморагічного характеру. Некротичні зміни в защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням бактерій через стінку кишки і інфікуванням транссудату – „грижової води”, яка каламутніє, набуває гнилісного запаху. Гнійно-некротичні зміни поширюються на оточуючі тканини. У цьому випадку утворюється флегмона грижового мішка, а після її розкриття нерідко у защемленій петлі виникає кишкова нориця. Клінічна картиназащемлення характеризується гострим раптовим інтенсивним болем в ділянці грижі. Майже завжди біль супроводжується нудотою, гикавкою, блюванням. Швидкість появи цих симптомів залежить від вмісту грижового мішка і виду защемлення. Місцево відзначається збільшення грижового випинання, стабільність його розмірів при зміні положення тіла. Пальпація грижового випинання підсилює біль, дослідження грижових воріт неможливе як через біль, так і через значне напруження грижі. Симптом кашльового поштовху від’ємний, при натужуванні розміри грижі не змінюються. При перкусії у випадках защемлення порожнистого органу визначається тимпаніт, а при защемленні сальника, сечового міхура - тупість. Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщення рідини. 12 Симптом Мельника – у положенні стоячи хворий відхиляє тулуб дозаду і в бік, протилежний локалізації грижі. Виникає посилення болю у ділянці грижі і хворий нахиляється у бік її локалізації. Симптом Howship – гострий біль у відповідній нозі при защемленій стегновій грижі. Симптом Romberg-Howship – можлива ознака защемленої грижі затульного отвору: біль за ходом затульного нерва, на передній і внутрішній поверхні стегна, з іррадіацією у передню черевну стінку або кінцівку. У перші години після защемлення грижі живіт м’який, болючий в ділянці воріт грижі. При защемленні кишки у клінічному перебігу можна відзначити три періоди: • до некрозу кишки – важких патологічних змін в організмі немає; • некроз кишки – наявні симптоми кишкової непрохідності без перитоніту; • явища перитоніту і важкої інтоксикації (звичайно через 8-10 годин з часу защемлення). Слід відзначити, що затримка випорожнень і газів не є постійним і обов’язковим симптомом защемленої грижі. При защемленні тонкої кишки можуть бути випорожнення декілька разів, але після цього хворий не відчуває покращання. При защемленні товстої кишки випорожнень частіше не буває. Характерною ознакою гриж Richter та Littre є відсутність явищ непрохідності. Помірні болі та дискомфорт можуть швидко змінитись некрозом кишки з перитонітом. При рентгенологічних обстеженнях відсутні чаші Kloiber. Для диференційної діагностики кожного хворого зі симптомами гострого живота обов’язково слід оглянути типові місця виходу черевних гриж. Огляд хворого дає можливість виявити випинання в ділянці виникнення болю, але відсутність випинання не виключає защемлення грижі. Досить складно виявити грижу у повних людей, а пристінкове защемлення – навіть у худорлявих. Для пацієнтів із пристінковим защемленням гриж характерна пізня госпіталізація і несвоєчасна операція. У незрозумілих, складних для діагностики випадках, при підозрі на пристінкове защемлення слід використовувати УСГ, оглядову рентгенографію живота, що знижує відсоток діагностичних помилок. УСГ дозволяє достовірно диференціювати защемлену грижу від невправимої, водянки оболонок яєчка і сім’яного канатика, хибного защемлення. Лікування . Вправляти защемлену грижу категорично не можна, тому що може відбутися несправжнє вправлення. У таких випадках защемлена петля кишки з цілим грижовим мішком або тільки з грижовими воротами виводяться з черевної стінки і потрапляють у черевну порожнину. При цьому грижове кільце продовжує стискувати, защемляти петлю кишки. Важливим є положення про те, що всі грижі з підозрою на защемлення необхідно вважати защемленими. Єдиним рішенням у лікувальній тактиці є термінове операційне втручання. Індивідуально слід вирішувати питання операційного лікування осіб зі защемленням грижі, в яких при надходженні в стаціонар або після передопераційного приготування (в т.ч. операційного поля, премедикація) наступило самовільне вправлення грижі. Пацієнти зі значним ризиком для них екстреної операції, в яких немає ознак перитоніту, повинні 13 знаходитися під спостереженням і дообстежуватися. При виникненні ознак перитоніту хворого необхідно оперувати в ургентному порядку. При виражених явищах кишкової непрохідності та інтоксикації проводиться 1-2-годинне приготування. При операційному втручанні пластика грижових воріт виконується в залежності від місця розташування грижі. Розтин шкіри і підшкірної клітковини проводять над грижовим випинанням. Після виділення грижового мішка його розкривають і, утримуючи защемлений орган, розрізають защемлююче кільце. Після цього визначають життєздатність органів. На користь життєздатності кишки свідчить: • рожевий колір защемленої кишки; • блискучість серозного покриву; • відсутність странгуляційної борозни; • нормальна пульсація судин брижі; • наявність перистальтики. Якщо вказані ознаки є, то кишка оцінюється як життєздатна і занурюється в черевну порожнину. У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15 хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. Беззаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є: • темний колір кишки; • тьмяність серозної оболонки; • відсутність пульсації судин брижі; • відсутність перистальтики. При сумніві у життєздатності кишки необхідно виконати її резекцію, відступивши від межі некрозу 30-40 см в оральному напрямку і 15-20 см в аборальному. При флегмоні грижового мішка операцію починають зі серединної лапаротомії (операція Samter). Після резекції кишки і накладання ентероентероанастомозу черевну порожнину зашивають наглухо. Потім роблять розтин над грижею і розкривають грижовий мішок, видаляють гнійний ексудат, а грижовий мішок не виділяють. Розрізають защемляюче кільце і видаляють резековану защемлену петлю кишки. Шийку грижового мішка зашивають. а його порожнину дренують. Пластику грижових воріт не виконують, оскільки це може призвести до поширення флегмони на черевну стінку. Післяопераційний період у хворих, які перенесли операцію з приводу защемленої грижі, індивідуальний. Першочерговими завданнями є: • боротьба з інтоксикацією і зневодненням; • пригнічення інфекції; • профілактика і лікування ускладнень з боку дихальної і серцево-судинної систем; • відновлення функції травного каналу; • боротьба з перитонітом. 14 Інтенсивність післяопераційної терапії залежить від терміну защемлення, вираженості інтоксикації, наявності або відсутності некротичних змін у защемленому органі. За показаннями необхідно проводити: • перев’язки і контроль рани; • антибіотикотерапію 5-6 діб; • фізіотерапевтичні процедури; • при великих грижах використовують вакуумне дренування. Запалення грижі виникає внаслідок проникнення інфекції в грижовий мішок. Запалення грижі може бути різного походження: 1. Від запального процесу в органах, що знаходяться в грижі (термінальний ілеїт, виразки шлунка, червоподібний відросток, дивертикул Mekkeli – грижа Littre), маткові труби або яєчник, сальник). 2. Від запального процесу в самому грижовому мішку (криптогенна інфекція, туберкульоз). 3. Від запального процесу в органах, розміщених поряд (епідідіміт, орхіт, лімфаденіт), а також при поширенні інфекції зі сторони шкіри (піодерміти, фурункули, виразкування). Запалення грижі, викликане гнійною або гнилісною інфекцією з внутрішніх органів, перебігає важко. При запаленні грижа значно збільшується, з’являється болючість, набряк, почервоніння та інфільтрація шкіри. Характерним є погіршення загального стану хворих, що супроводжується високою температурою, ознобом, порушується функція травного каналу (здуття, затримка випорожнень і відходження газів, нудота, блювання). Наслідком запалення грижі може бути утворення спайок у грижовому мішку і грижа стає невправимою. При погіршенні процесу можливий розвиток флегмони грижового мішка. Лікування – невідкладне операційне втручання. Тактика в операційній така сама, як і при защемленій грижі. Необхідно попередити (обмежити) попадання вмісту в черевну порожнину. Ускладненням невправимої грижі у хворих старечого віку може бути копростаз (obstryctio herniae). В основі цього явища знаходяться розлади моторно-евакуаційної функції товстої кишки, обумовлені зниженням тонусу кишкової стінки. Копростаз розвивається поступово. У клінічній картині переважають симптоми наростаючої обтураційної кишкової непрохідності. Порушення кровопостачання у кишці, як правило не розвивається. Рекомендується проводити легкий масаж грижового випинання, стосувати холод на ділянку грижі. Застосовують також малі клізми з гіпертонічним розчином або гліцерином, повторні сифонні клізми. При відсутності ефекту - операційне втручання. Диференційна діагностика защемленої грижі і копростазу (схема Exler) Ознака копростаз Защемлення кишки Виникає поступово, поволі відразу, раптово Грижове випинання невправиме збільшується поступово чутливість не підвищена невправиме збільшується поступово дуже болюче і чутливе 15 напружене незначно кашльовий поштовх позитивний різко напружене кашльовий поштовх негативний Закриття кишки неповне повне Блювання легке, незначне дуже тяжке, багаторазове, нестерпне, часто кишковим вмістом Загальний стан задовільний тяжкий Пошкодження грижі. Знаходження органів черевної порожнини в грижовому мішку, тобто під шкірою, не виключає можливості їх травмування. Це може бути забій вмісту грижі чи порушення цілісності стінки кишки, які можуть спричинити розвиток перитоніту, внутрішньочеревну кровотечу або гематому і запалення грижі. При розвитку перитоніту показане невідкладне операційне втручання, з ліквідацією причини перитоніту (усунення дефекту кишки), дренуванням черевної порожнини. Невправимість . Це найчастіше ускладнення. Виникає при тривалому перебуванні вмісту грижі в грижовому мішку. Причиною є спайковий процес між грижовим вмістом і грижовим мішком. Невправимість грижі характеризується неможливістю як пасивного так і активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашльового поштовху. Він при невправимій грижі свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватись в грижових воротах і збільшуватися в об’ємі. Розвиток невправимої грижі нерідко затрудняє диференційну діагностику цього ускладнення з іншими – защемленням, розвитком пухлини в грижі. Вирішальним діагностичним тестом в таких випадках є симптом кашльового поштовху. Лікування – операційне у плановому порядку для запобігання грізніших ускладнень. Пухлини грижі можуть виходити з різних елементів грижового мішка, грижового вмісту, оболонок грижі. По відношенню до грижового мішка пухлини грижі поділяють на пухлини грижового вмісту, пухлини самого мішка і пухлини ззовні мішка. Пухлини грижового вмісту – це різні пухлини органів: чепець, тонка або товста кишка, шлунок, додатки матки, сечовий міхур. Частіше в грижі виявляють пухлини тонкої або товстої кишки. Найбільш частими пухлинами грижового мішка можуть бути ліпома, фіброма, папілома або мезотеліома. Ззовні грижового мішка можуть бути переважно неінкапсульована ліпома в пахвинній грижі, сполучнотканинні пухлини – фіброми шкіри, ліпоми, невуси шкіри. Лікування – операційне з урахуванням усіх онкологічних правил. ОКРЕМІ ВИДИ ГРИЖ Пахвинна грижа. Пахвинна грижа – захворювання, при якому через пахвинні ямки (кільця) в пахвинний канал виходять органи черевної порожнини. 16 Класифікація . За анатомічною будовою та відповідно місцю виходу з черевної порожнини виділяють два види пахвинних гриж: • косі (hernia inguinalis externa s.obligua); • прямі ( hernia inguinalis interna s.directa). У залежності від походження грижового мішка пахвинні грижі бувають: • природженими (hernia congenitalis); • набутими ( hernia aegvisita). Відповідно до ступеня розвитку косих гриж: • початкова грижа, hernia inguinalis obliqua incipiens; • канальна грижа, hernia obliqua canalis inguinalis; • коса пахвинна грижа сім’яного канатика, hernia inguinalis obliqua funicularis; • коса пахвинно-калиткова грижа, hernia obliqua inguino-scrotalis. Відповідно до ступеня розвитку прямих гриж: • початкова грижа, hernia inguinalis directa incipiens; • пряма, або інтерстиційна,hernia inguinalis directa; • пряма пахвинно-калиткова, hernia inguinalis directa scrotalis; Рідкісні форми пахвинних гриж: • коса грижа з прямим каналом, hernia inguinalis externa directa; • внутрішньостінкова пахвинна грижа, herniae inguinalis intraparietalis; • осумкована пахвинна грижа, hernia inguino-encystica (грижа Cooper); • навколопахвинна грижа, hernia parainguinalis; • зовнішня надміхурова пахвинна грижа, hernia supravesicalis. Класифікація пахвинних гриж (Nyhus L.M., 1993): • Тип 1: коса мала грижа без розширення внутрішнього пахвинного кільця; • Тип 2: коса грижа з розширенням внутрішнього кільця; • Тип 3а: пряма пахвинна грижа; • Тип 3b: велика коса грижа (відсунуті епігастральні судини); • Тип 3с: стегнова грижа; • Тип 4: Рецидивна грижа: а – пряма, в – коса, с – стегнова d – комбінована. Інтраопераційна класифікація типів гриж за Gilbert-Rutkow (1989) • Тип 1 Коса грижа з нерозширеним глибоким пахвинним кільцем • Тип 2 Коса грижа з розширеним глибоким пахвинним кільцем • Тип 3 Коса грижа зі зруйнованим глибоким пахвинним кільцем • Тип 4 Пряма грижа з великим дефектом задньої стінки пахвинного каналу • Тип 5 Пряма грижа з невеликим дефектом задньої стінки пахвинного каналу • Тип 6 Комбінація косої і прямої гриж • Тип 7 Стегнова грижа 17 • Тип 8 Рецидивна грижа Клінічна картина. Головним чином діагноз ставиться на підставі об’єктивних симптомів. Суб’єктивні ознаки грижі зводяться в основному до больових відчуттів, особливо при фізичному навантаженні. Виникнення болю співпадає з моментом виходження внутрішніх органів у грижовий мішок. При ковзних і рецидивних грижах біль має постійний характер. Окрім болю грижа може супроводжуватись нудотою, блюванням, закрепами, здуттям живота, дизуричними проявами (при ковзній грижі, коли вмістом її є сечовий міхур). |