грижы. Методичні рекомендації для студентів медичного факультету львів 2009 2
 Скачать 341.57 Kb.
|
|
Лікування стегнової грижі – лише операційне. Застосовуються два основні типи операцій: автопластичний – стегновим доступом за Bassini, пахвинним доступом – за Ruggi-Parlavecchio, Lotheissen-McVay і алопластичний – з використанням алотрансплантатів. Найчастіше застосовують спосіб автопластики стегнових грижових воріт за Bassini і Fabricius, особливо вони показані при защемлених стегнових грижах. Суть методу Bassini полягає в тому, що видалення грижового мішка та закриття грижових воріт виконується з боку зовнішнього отвору стегнового каналу шляхом накладання швів на пахвинну та верхню лобкову зв’язки. Другий ряд швів накладають на пахвинну зв’язку і гребінчасту фасцію. При способі Fabricius грижові ворота закривають зшиванням пахвинної зв’язки з гребінчастою фасцією з можливим захопленням гребінчастого м’язу. Метод Ruggi-Parlavecchio. Розріз при такій операції проходить паралельно до пахвинної складки й вище неї (як при пахвинній грижі). Видаляють грижовий мішок. Після цього підшивають краї поперечного й внутрішнього косого м’язів і пахвинну зв’язку до надкісниці лобкової кістки. Сучасний підхід до лікування стегнової грижі передбачає алопластичний метод закриття стегнових воріт з використанням поліпропіленової сітки. Найбільш простий спосіб алопластики при стегновій грижі полягає у введенні в отвір стегнового каналу воланчика (парасольки) – «plug» з пропіленової сітки і його фіксації (спосіб Benhavid) або обтуруючого експлантата – Marlex mesh (спосіб 25 Lichtenstein). Протягом 2-3 тижнів поліпропіленова сітка повністю проростає сполучною тканиною, що надійно укріплює стегновий канал. Пупкова грижа Пупковою грижею називають вихід органів черевної порожнини через дефект черевної стінки в ділянці пупка. Пупкові грижі трапляються переважно в літніх людей, особливо жінок, та складають біля 2% усіх гриж передньої черевної стінки. У виникненні пупкових гриж у дорослих, як і в ґенезі інших гриж, відіграють роль сприяючі і утворюючі фактори. Важливою обставиною в ґенезі пупкових гриж є мала рухомість очеревини в ділянці пупка і повільне збільшення грижового мішка, яке відбувається в основному за рахунок розтягнення очеревини. У зв’язку з цим наростання процесу пов’язано з надривами грижового мішка, утворенням спайок, зрощень і перетинок. Все це призводить до утворення багатокамерних грижових мішків. Вміст грижі травмується, у результаті цього утворюються спайки зі стінками грижового мішка, і виникають умови для невправимості і защемлення. Це необхідно враховувати при операційному втручанні. Невеликі вправимі пупкові грижі можуть бути безсимптомними. Інколи перші скарги з’являються при защемленні грижі. При великих грижах виникає біль у ділянці пупка, який може посилюватись після їжі і фізичного навантаження. Розміри грижових воріт можуть бути значно менших розмірів, ніж грижове випинання. Це утворює анатомічні передумови для розвитку таких ускладнень, як хронічна непрохідність кишок, копростаз, защемлення. У горизонтальному положенні хворого випинання зникає або зменшується в розмірах. Через витончену шкіру, яка покриває випинання, можна помітити перистальтичні хвилі кишок. При вправимих грижах визначають краї і величину грижових воріт. Чітко визначається симптом кашльового поштовху. Клініка , діагностика, диференційна діагностика. Діагностика пупкових гриж нескладна, але необхідно знати, що невелике ущільнення в ділянці пупка може бути метастазом рака шлунка в пупок. Всім хворим на пупкову грижу необхідно проводити рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки і гастродуоденоскопію з метою виявлення супутніх захворювань, які викликають біль у верхній половині живота. Лікування лише хірургічне, якщо немає протипоказань до операції. Після видалення грижового мішка і зашивання парієтальної очеревини виконують автопластику черевної стінки за методом Сапежко або Mayo. При малих грижах використовували метод Lexer, проте цей метод супроводжувався великою кількістю рецидивів. При великих, гігантських і рецидивних пупкових грижах використовують сітчасті імплантати. Оперувати ендовідескопічним методом можна лише пупкові грижі малих та середніх розмірів. Імплантат можна розміщувати як 26 інтраабдомінально, так і екстраабдомінально. При екстраабдомінальному розташуванні імплантата останній прикривають очеревиною. Ускладнення лапароскопічних методик: інтраопераційні ускладнення - пошкодження анатомічних структур; післяопераційні інтраабдомінальні ускладнення: абсцес, гематома, кровотеча, перитоніт; післяопераційні екстраабдомінальні захворювання – інфаркт міокарда, ТЕЛА; ранові ускладнення - серома, гематома; поєднання пошкоджень. Післяопераційні (рубцеві) грижі Поряд зі зростанням хірургічної активності зростає кількість післяопераційних гриж. Післяопераційні грижі не викликають значних утруднень для діагностики. Проте, операційне втручання часто викликає значні труднощі, особливо при великих грижах, через зрощення грижового вмісту з грижовим мішком і значні дефекти черевної стінки, які потребують інколи складних пластичних операцій. Післяопераційні грижі утворюються в ділянці післяопераційного рубця. Причини утворення післяопераційних гриж: закінчення операції тампонуванням і дренуванням черевної порожнини; нагноєння післяопераційної рани; зниження регенераційної здатності тканин; значне фізичне навантаження в післяопераційному періоді; пошкодження нервових стовбурів під час операції. Останні дослідження вказують, що виникнення рубцевих гриж пов’язано з дисметаболізмом ендогенного колагену внаслідок дії матричних металопротеїназ. У ділянці післяопераційного рубця розташовані грижові ворота, які утворені краями м’язів і апоневрозу, що розійшлися по лінії післяопераційного рубця. Краї грижових воріт тверді внаслідок розвитку щільної рубцевої тканини. Зовнішні покриви післяопераційної грижі представлені рубцевою тканиною, інтимно зрощеною з грижовим мішком або шкірою з підшкірною основою і післяопераційним рубцем посередині. Грижовий мішок часто буває багатокамерним, а грижа невправимою. Класифікація 1. За станом грижового вмісту: вправимі; частково невправимі; невправимі, защемлені. 2. За розмірами: малі – до 5 см; середні – від 6 до 15 см; великі – від 16 до 25 см; величезні – від 26 до 40 см; гігантські – понад 40 см. 3. За локалізацією грижового випинання: верхньо-серединні; середньо- серединні; нижньо-серединні; бокові. 4. За формою грижового випинання: однокамерні; багатокамерні. 27 5. За числом грижових випинань: поодинокі; множинні. 6. За часом виникнення грижі: ранні; пізні. 7. За ступенем порушення працездатності: без порушення працездатності; з обмеженням працездатності; з втратою працездатності. Найбільш обґрунтованою та інформативною визнано класифікацію SWR (Chevrel J.P., Rath A.M., 1999). За локалізацією Середина (М) Бокова (L) Поєднана (МL) За шириною грижових воріт W1 до 5 см W2 5-10см W3 10-15см W4 >15см За частотою рецидивів: R1, R2, R3, R4 Клініка , діагностика, диференційна діагностика. Скарги залежать від величини грижового випинання, локалізації, характеру вмісту, супровідної патології. Постійною скаргою є випинання в ділянці післяопераційного рубця. Окрім цього, хворих турбують біль в ділянці грижі, диспептичні розлади, дискомфорт у черевній порожнині, розлади випорожнення. У хворих із великими грижами постійним симптомом є закрепи. Дизуричні розлади можуть бути у хворих після нижньо-серединної лапаротомії і втягнення в грижу сечового міхура. Огляд хворих слід проводити в положенні на спині з приведеною до грудини головою і стоячи. Звертають увагу на локалізацію грижового випинання, його форму, величину. При пальпації грижі визначають її форму, величину, вправимість або невправимість, розміри грижових воріт. З інструментальних методів дослідження суттєве значення мають рентгеноскопічне і рентгенографічне дослідження травного каналу, спірографія, ЕКГ, ультрасонографія, та комп’ютерна томографія. Обстеження спрямоване на фіксування супутньої патології, спайкового процесу, наявність додаткових грижових воріт. Відповідно до результатів УСГ та КТ розрізняють 3 види порушень цілісності апоневрозу: Варіант 1. Грижовий дефект по серединній лінії, утворений медіальними краями прямих м’язів. М’язи роз’єднані внаслідок формування грижі та руйнування білої лінії. Структура м’язів не пошкоджена. Варіант 2. Відмічається не лише руйнування білої лінії, але й м’язів та апоневротичних футлярів бокових м’язів передньої черевної стінки. Варіант 3. Поєднує попередні і дефект в апоневрозі >15 см. 28 Лікування хірургічне. Виділяють абсолютні і відносні показання до операції. Абсолютні – защемлені грижі, спайкова кишкова непрохідність; Відносні – вправимі, невправимі багатокамерні, рецидивні, післяопераційні грижі різних локалізацій і розмірів. Використовують як автопластику, так і пластику грижі з використанням імплантатів. Відповідно до досліджень відсоток рецидивів у пацієнтів після пластики з використанням імплантата істотно менший. Протипоказаннями до планових операцій з приводу післяопераційних гриж є: • Супровідні хвороби серцево-судинної і дихальної систем в стані декомпенсації; • Вагітність; • Грижі великих розмірів у хворих старечого віку з в’ялою передньою черевною стінкою. • Неефективність передопераційного приготування. Передопераційне приготування переслідує наступні моменти: 1. Компенсація супровідної патології. 2. Приготування черевної порожнини до вправлення в неї органів, що випали. 3. Приготування травного каналу. Вправлення органів, що випали у зменшену в об’ємі черевну порожнину є необхідною складовою, бо у післяопераційному періоді змінюється режим дихання і діяльність серцево-судинної системи. Приготування травного каналу включає очищення кишок від вмісту послаблюючими препаратами та з допомогою клізм. Операційне лікування рекомендують проводити не раніше ніж через 8-12 місяців після попередньої операції. Техніка операції полягає в утворенні дублікатури з апоневрозу. Апоневротична пластика передбачає пластику грижових воріт з допомогою клаптів, викроєних з апоневрозу. М’язово- апоневротична пластика включає в себе закриття грижових воріт з використанням апоневрозу і м’язів (спосіб Сапежко, Вознесенського і інші). При великому дефекті і неможливості звести краї апоневрозу, для мобілізації використовують операцію Ramirez, що передбачає звільнення передніх листків піхв прямих м’язів живота до лінії Spieghel. З інших видів пластики найбільш стосовною є алопластика (методики sublay і inlay). При рубцевих грижах малих і середніх розмірів з успіхом може бути застосована лапароскопічна герніопластика – інтраабдомінальна або преперитонеальна. Лікування в післяопераційному періоді передбачає попередження серцевих, легеневих розладів, парезу кишок і здуття живота, тромбоемболічних ускладнень, нагноєнь рани. Грижі білої лінії живота. Грижі білої лінії живота (hernia lineae albae) складають 11% від загального числа черевних гриж. Вони можуть виникати в різних ділянках білої лінії. У 29 розвитку гриж білої лінії живота має значення підвищення внутрішньочеревного тиску, яке сприяє проникненню передочеревинної жирової клітковини в щілину білої лінії живота. Спочатку утворюється передочеревинна ліпома, яка, збільшуючись у розмірах, з часом затягує за собою очеревину, з якої в наступному формується грижовий мішок. Вмістом гриж білої лінії буває великий чепець, петлі тонкої кишки або товста кишка. У випадках підчеревних гриж їх вмістом може бути сечовий міхур або його дивертикули. Серед чинників, які сприяють розширенню та витонченню білої лінії живота, а отже, і утворенню гриж, суттєве значення має важка фізична праця та вагітність. Класифікація . За локалізацією розрізняють надчеревні (hernia epigastrica), біляпупкові (hernia paraumbilicalis) і підчеревні (hernia hypogastrica) грижі. Клінічна картина. Діагностика. У більшості випадків клініка гриж білої лінії живота мало виражена. Найчастіше вона є типовою, як при інших видах гриж. Часто виникає нудота, відрижка, печія, відчуття тиснення в епігастральній ділянці, іррадіація болю в підребер’я. У хворих із ожирінням, коли невеликі грижі визначити складно, такі симптоми гриж білої лінії живота оцінюють помилково як прояви захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки, печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози і навіть червоподібного відростка. Для кращої діагностики гриж білої лінії живота пацієнта слід положити строго горизонтально на спину. Ретельно пальпувати ділянку білої лінії в спокої, а потім при напруженні м’язів передньої черевної стінки. У випадках наявних гриж вони таким чином відносно легко виявляються. Диференційна діагностика. Грижі білої лінії живота можуть симулювати ліпоми, фіброліпоми, нейрофіброми. Загальною ознакою цих пухлин є їх вільне зміщення разом з підшкірною клітковиною в складці, відсутність болю та ніжки, яка у випадках грижі, йде до апоневрозу. Крім того, симулювати грижі білої лінії можуть множинні пухлини інших ділянок тіла (ліпоматоз, нейрофіброматоз), метастатичні пухлини. Лікувальна тактика. Лікування є лише операційним. Пластику можна проводити як власними тканинами, так і з використанням сітчастих імплантатів. Пластику грижових воріт власними тканинами проводять способом Сапежко–Дьяконова, тобто створюють дублікатуру апоневрозу. Методика операційного втручання з використанням імплантатів аналогічна до методики операцій пупкових гриж. Грижі__лінії_Spieghel.'>Рідкісні види гриж. Грижі лінії Spieghel. Звичайно, ці грижі виникають у місці перехресту лінії Spieghel з лінією Douglas. Ця ділянка розташована при зовнішньому краї прямого м’яза живота, на 4-5 см нижче пупка. Випинання, яке тут з’являється, нагадує доброякісну пухлину, а в разі защемлення – абсцес. Частіше через грижові ворота випинається передочеревинна жирова клітковина. За розташуванням грижі бувають трьох типів: прості, інтерстиційні, 30 преперитонеальні. Полегшує діагностику ультрасонографія або комп’ютерна томографія. При операційному лікуванні найкращим є косий параректальний розріз. Пластику грижових воріт виконують методом утворення дуплікатори в поздовжньому напрямку. Поперекові грижі (herniae lumbales). Трапляються верхня (проміжок Grynfeild-Лесгафта) і нижня поперекові грижі (трикутник Petit). Бувають природжені і набуті поперекові грижі. Набуті грижі утворюються внаслідок ослаблення або руйнування задньої стінки живота при багаторазових вагітностях і пологах, атрофії м’язів, ожирінні, асциті, хронічному бронхіті, операціях, травмах черевної стінки, запальних процесах, поліомієліті та ін. Частіше бувають у чоловіків. Вміст грижі – чепець, тонка, товста кишка. Поперекові грижі можуть сягати великих розмірів, бути невправимими, іноді можуть защемлюватись. Операційне втручання полягає в резекції грижового мішка і зшиванні країв м’язів. Великі грижові дефекти закривають з допомогою м’язово-фасціальних клаптів із широкого м’яза спини або з допомогою пластичних матеріалів. Грижі затульного отвору (herniae obturatoriae). Трапляються частіше у жінок похилого віку У своєму розвитку грижа затульного отвору проходить три стадії: 1) hernia obturatoria interna – грижове випинання надходить у затульний отвір, але дальше не проходить; 2) hernia obturatoria externa – грижове випинання проходить затульний канал, розташовується під гребінчастим м’язом; 3) hernia prepectinea – грижове випинання виходить з-під гребінчастого м’яза. Хворі часто скаржаться на біль в ділянці внутрішньої поверхні стегна внаслідок тиснення на затульний нерв. Біль полегшується при легкому згинанні ноги у кульшовому суглобі з ротацією стегна досередини. При третій стадії грижі її можна пропальпувати у вигляді пухлиноподібного округлого випинання на передньо-медіальній стороні верхньої третини стегна. При вагінальному і ректальному дослідженні можна пропальпувати зсередини ділянку затульного отвору. При грижі визначається тяжисте утворення, яке болюче при пальпації. Операційне лікування проводиться через лапаротомний доступ (частіше при защемлених грижах) або стегновим. Добрий доступ до внутрішнього затульного отвору дає позадулобковий передочеревинний розріз за Четлу- Генрі. Грижові ворота ліквідують шляхом накладання швів на ніжки затульного м’яза (внутрішнього або зовнішнього). Сідничні грижі (herniae ischiadicae). Виділяють три форми сідничних гриж: 1) яка виходить над грушоподібним м’язом (hernia suprapiriformis); 2) яка виходить під грушоподібним м’язом (hernia infrapiriformis); 31 3) яка виходить через малий сідничний отвір (hernia spinotuberosa). Сприяють утворенню сідничних гриж природжений дивертикул очеревини, наявність розширених отворів, атрофія сідничних м’язів. Хворі скаржаться на біль в сідничній ділянці, який посилюється при ходьбі. При ректальному дослідженні можна визначити болюче грижове випинання. Грижовий дефект звичайно ліквідують простим зшиванням оточуючих м’язів. Защемлені сідничні грижі оперують комбінованим способом: лапаротомним і сідничним розрізами. Грижі промежини (herniae permeates). Бувають природжені і набуті грижі промежини. Природжені виникають внаслідок слабкості дна таза, порушення його цілісності після операцій або травм, при наявності внутрішньотазової, субперитонеальної пухлини. Анатомічно розрізняють передні і задні грижі промежини. Передні грижі випинають передню стінку піхви, задні – задню стінку піхви і передню стінку прямої кишки. Грижовий вміст: тонка кишка, чепець, сечовий міхур. Для уточнення діагнозу проводять вагінальне і ректальне дослідження. Застосовують три основних доступи до грижових воріт: нижньосерединна лапаротомія, промеженний, комбінований. Закриття грижового дефекту здійснюється за рахунок зшивання оточуючих м’язів. |