вфывф. Рак стравоходу
 Скачать 194.45 Kb.
|
РАК СТРАВОХОДУХірургічна анатомія Стравохід являє собою порожнистий м'язовий орган і є частиною травного каналу між глоткою і шлунком. Стінка стравоходу складається з декількох шарів: слизової, підсли% зової, м'язового шару й адвентиції. Абдомінальний відділ стравоходу може бути покритий серозою. М'язова оболонка представлена двома шарами: зовнішнім — подовжнім і внутрішнім — циркулярним. Адвентиція стравоходу утворе% на пухкою сполучною тканиною, яка пов'язує стравохід з оточуючими структурами. Довжина стравоходу в дорослого складає в середньому 25 см. Прийнято виділяти три відділи стравоходу. Шийний відділ, довжиною 5%6 см, починається на рівні VII шийного хребця позаду персневидного хряща гортані і продовжуєть% ся між трахеєю і хребтом до рівня верхньої апертури грудної клітки. Справа і зліва від стравоходу розташовуються частки щитовидної залози. Грудний відділ стравоходу, довжиною 16%18 см, розташо% ваний у задньому середостінні, спочатку між трахеєю і хребтом, а нижче рівня біфуркації — між серцем і аортою, що відсуває його трохи ліворуч. Черевний відділ, довжиною 4%6 см, розташований на рівні ХI%ХII грудних хребців. На протязі стравоходу існують три анатомічних звуження: глоткове, аортальне (на рівні IV грудного хребця) і діафрагмальне. Відповідно до класифікації ТNМ, розрізняють такі ана% томічні зони і частини стравоходу: Шийний відділ стравоходу — від нижнього краю пер% сневидного хряща до входу в грудну клітку, близько 18 см від верхніх різців (довжина 5%6 см). Внутрішньогрудний відділ стравоходу: а) верхня грудна частина, яка поширюється від входу в грудну клітку до рівня біфуркації трахеї, близько 24 см від верхніх різців; б) середня грудна частина, проксимальна половина стра% воходу між біфуркацією трахеї і стравохідно%шлунковим переходом, нижня межа в 32 см від верхніх різців; в) нижня грудна частина (включаючи абдомінальний відділ) близько 8 см довжиною, дистальна половина стра% воходу між біфуркацією трахеї і стравохідно%шлунковим переходом, нижня межа в 40 см від верхніх різців. В клінічній практиці застосовується також трохи інша класифікація відділів стравоходу. Шийний відділ — 5%6 см. Грудний відділ: а) верхньогрудний (близько 5 см), що відповідає рівню ТІІ—TIV; б) середньогрудний (5%7 см) на рівні ТV—ТVІІ; в) нижньогрудний (5%7 см), що відповідає рівню ТVІІ—TX. Черевний відділ стравоходу (1%3 см). Крім того, застосовується і сегментарний розподіл стра% воходу. Відповідно до цієї схеми, у стравоході розрізняють: трахеальний сегмент — від входу стравоходу до верхнього краю дуги аорти, аортальний — відповідає діаметру дуги аорти, бронхіальний — відповідає проекції головних бронхів, ретрокардіальний — у проекції лівого передсердя і шлуноч% ка, наддіафрагмальний — відповідає висоті купола діафраг% ми справа, піддіафрагмальний (абдомінальний). На протязі стравоходу відзначаються декілька фізіологі% чних звужень: 1 — на рівні переходу глотки у стравохід; 2 на рівні пересічення з дугою аорти; 3 — на рівні лівого головного бронха; 4 — на рівні ніжок діафрагми; 5 — вхід у шлунок. Кровопостачання стравоходу в шийному відділі здійснюється гілками нижньої щитовидної артерії, у груд% ному — власне стравохідними артеріями, які відходять від аорти, абдомінальний відділ кровопостачається гілками лівої шлункової і діафрагмальної артерій. Венозний відтік здійснюється через непарну і напівнепарну вени. Рак стравоходу — злоякісна пухлина епітеліального поход%ження,єоднієюзнайпоширенішиххворобцьогооргана.Уструктурізахворюваностіракстравоходузаймає6місце(3%), а серед пухлин шлунково%кишкового тракту — третє(післяракушлункаітовстоїкишки). Етіологія Висока захворюваність у прибережних районах Північного Льодовитого океану свідчить про вплив природ% них гідрогеохімічних факторів — у ґрунті цього регіону відзначається підвищена кількість майже всіх мікроелементів. Безсумнівно, відіграють роль і місцеві особливості харчування: вживання надмірно гарячої чи холодної страви, сирої риби, недостача ряду вітамінів, вживання міцних алкогольних напоїв і паління. В Європі і Північній Америці провідними причинами раку стравоходу є паління і вживан% ня алкоголю. Паління може патологічно впливати двома шляхами: по%перше, як фактор, який прямо пошкоджує слизову оболонку стравоходу внаслідок наявності нітрозо% амінів, і, по%друге, як причина зниження функції нижнього стравохідного сфінктера і розвитку рефлюкса, що відіграє важливу роль у патогенезі стравоходу Барретта. Передба% чається, що паління і зловживання алкоголем у значній мірі визначають більш Безсумнівним етіологічним фактором є постійне хімічне, механічне і термічне подразнення слизової оболонки стра% воходу, яке веде до хронічного езофагіту і диспластичних процесів. Тривалий контакт слизової оболонки стравоходу з соляною кислотою призводить до розвитку запалення, а при деяких обставинах — до її виразки. Репарація супро% воджується збільшенням кількості стовбурових клітин. В умовах низького рН, котрий супроводжує рефлюкс, ці клітини можуть диференціюватися в циліндричний епі% телій, який більш стійкий до впливу кислоти, однак у цих умовах він підданий малігнізації. Хронічний езофагіт у сполученні з лейкоплакією, за даними різних авторів, може трансформуватися в рак стравоходу в 4%5,5% випадків. Серед етіологічних факторів, пов'язаних з дієтою, нази% вають також дефіцит цинку, молібдену і вітаміну А. Певну роль у виникненні РС відіграють і професійні фактори, відомо, що частота раку стравоходу вища в пра% цівників гумової (нітрозаміни) і поліграфічної (бензол, аз% бест) промисловості. Передракові захворювання стравоходу До передракових захворювань стравоходу відносять: син% дром Пламмера%Вінсона, опікові стриктури, ахалазію стра% воходу, стравохід Барретта, дівертикул стравоходу, хроніч% ний рефлюкс%езофагіт, папіломавірусну інфекцію, тілоз. Синдром Пламмера(Вінсона характеризується розвитком хронічного езофагіту, фіброзних змін стінки стравоходу і дисфагії, обумовлених недостачею заліза. Імовірність ви% никнення раку при цій патології досягає 10% і, скоріше всього, пов'язана з травматизацією слизової на фоні хрон% ічного езофагіту. Тілоз або локальна пламарно%плантарна кератодермія, рідкісна спадкоємна патологія, що передається аутосомно— домінантним шляхом і характеризується розвитком ано% мального плоского епітелію слизової стравоходу, в якому знаходять ген 17g25. Ризик розвитку раку на фоні хроніч% ного езофагіту в цих хворих у 5%10 разів вищий, ніж у популяції. Розвиток раку при рубцевихстриктурахстравоходу також пов'язаний з постійною травмою слизової на фоні хроніч% ного езофагіту, тому малігнізація відбувається через 20%30 років після опіку. Ахалазія— дилятація нижньогрудного відділу стравоходу внаслідок порушення моторики і дисфункції кардіального жому в 16%20 разів підвищує ризик розвитку раку. Пухлина виникає, в середньому, через 15%17 років від початку зах% ворювання, в результаті хронічного подразнення слизової дилятованого відділу стравоходу неевакуйованою стравою. Папіломавіруснаінфекціяє однією з основних причин раку стравоходу в Азії і Південній Африці, а також причи% ною раку шийки матки та орофарингеального раку Останнім часом усе більшу увагу приваблює гастроезо(фагеальна рефлюксна хвороба, котра призводить до розвитку стравоходу Барретта (циліндроклітинної метаплазії слизової стравоходу, що супроводжується розвитком стриктури або виразками) — однієї з найчастіших причин аденокарцино% ми стравоходу. СтравохідБарретта(СБ) виявляється при гістологічному дослідженні наявністю клітин циліндричного епітелію кишкового типу — ентероцитів з ацидофільними гранулами (клітин Панета), бокаловидних клітин і клітин типу епіте% лію кардіального чи фундального відділів шлунка. Основний метод діагностики СБ — ендоскопічне досл% ідження, при якому виявляється зона гіперемії слизової стравоходу у вигляді осередків або «язиків полум'я», котра поширюється до рівня верхньої межі нижнього стравохід% ного сфінктера. Однак загальноприйнятим критерієм діаг% ностики на даний час визнається морфологічна верифікація захворювання. ЗакласифікацієюA.Paull.(1976)розглядуютьсятримор%фологічнихпідтипиСБ: кардіальний тип, який має фовеолярну поверхню з наявністю муцинпродукуючих клітин; фундальний тип, який несе крім муцинпродукуючих клітин специфічні для шлункового епітелію головні і пар% ієтальні клітини; циліндроклітинний тип, що несе муцинпродукуючі клітини, які утворюють вільозні складки з включенням бокаловидних клітин, що є ознакою кишкової метаплазії. Саме наявність бокаловидних клітин багато авторів про% понують розглядати як патогномонічну ознаку СБ. Ендоскопічними і морфологічними дослідженнями підтверджено, що хронічнийезофагітможна віднести не лише до фонових захворювань, але і до факультативного передраку. Суттєвою є роль хронічних езофагітів у розвитку дифузних атрофічних і гіперпластичних змін, а згодом, у розвитку лейкоплакії, яка вважається облігатним передра% ком. До облігатних передракових захворювань відносять також виразки й епітеліальні доброякісні пухлини (папіломи,аденоми). Лімфатична система стравоходу Для адекватного планування і застосування комбіновано% го і комплексного лікування хворих на рак стравоходу мають значення особливості лімфатичної системи органа (Рис. 1). Лімфатична система стравоходу представлена ме% режею капілярів і судин, які розташовуються в слизовому, підслизовому і м'язових шарах, а також в адвентиції. Найбільш розвинена підслизова мережа лімфатичних су% дин, де розташовуються лімфатичні колектори, котрі йдуть по всій довжині стравоходу у висхідному і низхідному на% прямках, пов'язуючи лімфатичні мережі всіх шарів страво% ходу. Від шийного відділу стравоходу лімфатичні судини прямують до паратрахеальних і глибоких латеральних шийнихлімфатичнихвузлів. У цьому ж напрямку йде більшість відвідних лімфатичних судин від верхньогрудного відділу стравоходу. У той же час частина судин прямує до верхніх і нижніх трахеобронхіальних і передхребетних лімфатичних вузлів. Від середньогрудноговідділу стравоходу одна частина лімфатичних судин йде уверх до глибоких передніх і латеральнихшийнихлімфатичнихвузлів. Однак існує достатня кількість судин, які прямують до верхніх і нижніх трахеобронхіальних і передхребетнихлімфатичнихвузлів. Від нижньої третини стравоходу лімфа відтікає в латральніперикардіальні,верхнідіафрагмальні,легеневінавколостравохідні,бронхопульмональніінижнітрахеобронхіальнілімфатичнівузли. Частина лімфатичних судин за% кінчується в ланцюжку лівих шлункових лімфатичних вузлів. Слідпідкреслити,щонерідковідвіднілімфатичнісудинистравоходу,минаючирегіонарнілімфатичнівузли,безпосе(редньовпадаютьусистемугрудноїпротокиаболівішлункові |