вфывф. Рак стравоходу
 Скачать 194.45 Kb.
|
|
Лікування раку шлунка Основним методом лікування раку шлунка залишається хірургічний. Радикальнаоперація припускає видалення пухлини в межах здорових тканин, видалення регіонарного лімфатичного апарата (зв'язок з лімфовузлами, позазв'язкових лімфовузлів і заочеревинної клітковини), дотримання принципів абластики й антибластики. За японською класифікацією радикальна операція (типу А) — передбачає відсутність резидуальної пухлини з макси% мально сприятливим прогнозом виживання. Умовнорад кальна операція (типу В) допускає високу імовірність на% явності осередків субклінічного метастазування з погіршенням прогнозу. Показаннями до радикальної операції є: можливість повного видалення пухлини в межах здорових тканин; відсутність віддалених лімфо% і гематогенних метастазів, а також дисемінації пухлини по очеревині; функціональна перенесеність хірургічного втручання. Мета паліативноїоперації (тип С — наявність резидуальної пухлини) — видалення можливо більшої маси пухлини для припинення прогресування процесу, усунення і профілактика розвитку супутніх пухлині усклад% нень. Симптоматичні операції спрямовані на усунення розвинених ускладнень (накладення обхідного анастомозу, зупи% нення кровотечі, ушивання перфорації). Як радикальні операції в сучасній хірургії раку шлунка застосовують: субтотальнудистальнучипроксимальнурезекціїігастректомію. Більшість онкологів вважають, що резекція шлунка повинна виконуватися тільки при невели% ких (Т1%Т2) екзофітних пухлинах вихідного чи проксималь% ного відділів, у всіх інших випадках необхідна гастректомія, ці вимоги стосуються й операцій при ранньому раку шлунка (рис. 23). У разі раннього раку (неінвазивна карцинома в межах слизової, діаметром менше 2 см) можлива ендоскопічна мукектомія, видалення ділянки слизової оболонки шлунка через гастроскоп за допомогою коагулюючої петлі. Подібна методика краща, ніж різні методи лазерної або термічної деструкції пухлини, тому що дозволяє виконати детальне післяопераційне гістологічне дослідження видалених тка% нин. При пухлинах Т1-Т2 можливі відеоендоскопічні оперативні втручання з обов'язковим виконанням стандартної лімфаденектомії. Відповідно до принципів онкологічного радикалізму, опе% рація повинна включати широке видалення зв'язкового апа% рата, повне видалення великого сальника і регіонарних лімфовузлів 1%2 етапів метастазування (перигастральних і паравазальних). Останніми роками широко обговорюється питання про застосування при раку шлунка розширеної лімфаденектомії (ЛАЕ), яка включає видалення заочеревин них і парааортальних лімфовузлів. Багаторічний досвід японських хірургів свідчить про те, що застосування прин% ципової розширеної ЛАЕ при раку шлунка дозволяє значно (на 15%25%) поліпшити виживання хворих. Незважаючи на неоднозначне ставлення до цієї проблеми, у багатьох краї% нах світу (у тому числі й європейських) на даний час стандартною для радикальної операції вважається системна лімфодиссекція в обсязі D2 (моноблочне видалення пери% гастральних і заочеревинних лімфовузлів). При поширенні пухлини проксимального відділу шлунка на стравохід, виконується гастректомія або проксимальна резекція з видаленням частини абдомінального чи наддіаф рагмального відділів стравоходу. У випадках виходу пухлини за межі шлунка і на сусідні органи необхідні розширені, комбінованіоперації з видаленням 2-3 органів: селезінки, товстої кишки, частини печінки і т.і. При виявленні одиничних віддалених метастазів (у печінку, підшлункову за% лозу, парааортальні лімфовузли) і технічній можливості видалення шлунка останніми роками в усьому світі вико% нуються паліативнігастректомії і резекції шлунка. При неоперабельній пухлині з розвитком стенозу вихідного відділу або шлунка вираженої дисфагії виникає не% обхідність виконання симптоматичних операцій: обхіднийгастроентероанастомоз,гастроабоентеростома. Операції такого типу спрямовані на усунення тяжких ускладнень розповсюдженого пухлинного процесу. З інших методів лікування раку шлунка варто згадати хіміотерапію і променеву терапію. Поліхіміотерапіяв ос танні роки все ширше застосовується в лікуванні раку шлунка як компонент комбінованого лікування у плані ад'ювантної (передопераційної) чи неоад'ювантної (після% операційної) терапії. У ряді випадків вдається одержати добрі найближчі результати, однак періоди ремісії частіше бувають недовгими. Сучасна хіміотерапія — надто складний метод лікування і, безумовно, повинна проводитись виключно в спеціалізо% ваних відділеннях. Існують методики системної (внутрішньовенної або пероральної) хіміотерапії, регіонарної (внут% рішньоартеріальної) та ендолімфатичної (введення препа% ратів у лімфатичне русло) хіміотерапії. Продовжуються до слідження щодо вивчення ефективності внутрішньочерев% ної хіміо% і гіпертермохіміотерапії, які поєднують внутріш% ньочеревне введення хіміопрепаратів на фоні локальної гіпертермії черевної порожни%ни (до 42%43 градусів за Цельсієм). При неоперабельному процесі після застосуван% ня поліхіміотерапії у 20%30% випадків удається одержати частковий ефект, однак періоди ремісії частіше бувають недовготривалими. Ефективність ад'ювантної хіміотерапії раку шлунка поки що не висока. Існує безліч різних схем хіміотерапії, які відрізняються набором препаратів, способами і послідовністю їх введення, застосуванням модифікаторів і т.і. Найбільш ефективні при захворюванні на рак шлунка: 5%фторурацил, фторафур, ксе% лода, цисплатин, етопозид, доксорубіцин, CCNU, епіруб% іцин, мітоміцин%С, доцетаксел, кампто, паклітаксел. Засто% сування цих препаратів у режимі моно% або поліхіміотерапії дозволяє в 15%35% випадків домогтися часткового ефекту і, в ряді випадків, тимчасового покращання стану хворого. Тем не менш, дослідження, спрямовані на підвищення ефективності хіміотерапії в лікуванні раку шлунка, набува% ють усе більшого розмаху. Сьогодні дослідження у цьому напрямку продовжуються, існуючі на нинішній час дані, дозволяють дійти висновків, що застосування променевої терапії у комбінованому ліку% ванні місцеворозповсюдженого, низькодиференційованого і прогностично несприятливого раку шлунка дозволяє сут% тєво покращити показники 5% і 10%річного виживання хво% рих. Застосовуються як дистанційна, так і внутрішньопо% рожнинна й інтраопераційна променева терапія у різних режимах фракціонування дози із застосуванням різних ра% діомодифікаторів до і після хірургічного лікування. Багато авторів вважають, що сучасне інтенсивне передопераційне опромінення показано в усіх випадках операбельного раку шлунка, тому що суттєво покращуючи віддалені результати, практично не збільшує частоти післяопераційних усклад% нень. Подальші дослідження ефективності різних методів про% меневої терапії в комбінованому лікуванні раку шлунка продовжуються. Віддалені результати лікування раку шлунка Віддалені результати лікування раку шлунка залежать, насамперед, від стадії захворювання. При ранньому раку (Т1N0М0) після радикального хірургічного лікування 5%ти і навіть 10%річне виживання досягає 80%90%. Уже при пухлинах, які поширюються на м'язовий шар (Т2), 5%річне виживання знижується до 50%60%, а при наявності лімфо% генних метастазів — до 30%40%. Розширена лімфаденекто% мія при радикальних операціях з приводу раку шлунка Т1% 2 N+ дозволяє значно поліпшити віддалені результати. У хворих з пухлинами ТЗ%Т4 у 60%80% випадків існують не лише лімфогенні, але і гематогенні метастази, тому рівень 5%річного виживання в цих стадіях не перевищує 30%37% навіть після комбінованого лікування з застосуванням променевої і хіміотерапії. Лікування хворих з місцеворозповсюдженим раком шлун% ка — Т3%4 N+ є однією з актуальних проблем сучасної онкології, тому що частка цих пацієнтів досягає в Європі 50%60%, а в Україні — 80%85%. Тривалість життя хворих після симптоматичних операцій або не оперованих взагалі рідко перевищує декілька міся% ців. Наведені результати ще раз демонструють необхідність організації системи раннього виявлення захворювання, тому що в ранніх стадіях рак шлунка можна успішно вилікуватихірургічнимшляхом. Медична реабілітація хворих на рак шлунка Покращання виживання хворих на рак шлунка висунуло на порядок денний в останні роки проблему «якості життя» оперованих хворих, які перенесли великі хірургічні втручан% ня. Це пов'язано з тим, що більшість пацієнтів, котрі пере% несли субтотальні резекції і, особливо, гастректомії, страждають потім від різних функціональних порушень травлен% ня. Найчастіші з них: рефлюкс%езофагіт, демпінг%синдром, рубцевий стеноз анастомозу. Так, наприклад, багато авторів вважають, що рефлюкс%езофагіт має бути у всіх хворих, які перенесли гастректомію. Медикаментозна корекція згаданих ускладнень малоефек% тивна і єдиним методом їх запобігання є застосування спеціальних хірургічних методик, котрі мають функціональ% но заміщуючу дію. В нинішній час на практиці найбільш широко застосо% вуються 3 основні методики постгастректомічної реконст% рукції: пластичні методи формування стравохідно%тонкокиш% кового анастомозу, які частково заміщують функцію кар% діального жому; формування міжкишкового анастомозу, який уповіль% нює поступання їжі в тонку кишку; відновлення пасажу їжі через дванадцятипалу кишку. Прикладом є розроблені в ДПЦ методики антирефлюк% сного стравохідно%тонкокишкового анастомозу, резекція шлунка з «антральним жомом» та ін. Муфтоподібний стравохідно%тонкокишковий анастомоз настільки ефективно заміщує функцію кардії, що при спе% ціальному контрастному дослідженні рефлюкс контрасту з тонкої кишки у стравохід відсутній практично у всіх хворих. Це пояснюється складним механізмом функціонально заміщуючої дії з формуванням аналогу газового міхура шлунка. Наші дослідження показали, що функція анасто% мозу зберігається протягом усього подальшого життя хво% рих, на відміну від більш «простих» методик, які часто ефективні лише в руках авторів. Застосування хірургічних методів профілактики функ% ціональних порушень дозволяє значно підвищити ефек% тивність медичної реабілітації хворих і, що особливо важ% ливо, повернути багатьох з них до активної трудової діяль% ності. Для оцінки «якості життя» хворих застосовуються спе% ціальні тестові методики, які дають можливість оцінити за допомогою математичних методів сугубо клінічні поняття. На сьогоднішній день застосування функціонально зам% іщуючих методів реконструкції травного тракту є обов'яз% ковим компонентом лікування хворих на рак шлунка. Диспансеризація хворих на рак шлунка Хворі після закінчення спеціального лікування знахо% дяться на диспансерному обліку в онколога за місцем про% живання. Протягом першого року вони повинні обстежу% ватися щоквартально, потім — два рази на рік. Обстеження включає вивчення скарг, загальний огляд, рентгенографію органів грудної клітки, УЗД черевної порожнини. Після резекції шлунка — обов'язкову фіброгастроскопію не рідше одного разу на рік. При виявленні метастазів або рецидиву захворювання хворі направляються в спеціалізовану клініку.  38 39 |