вфывф. Рак стравоходу
 Скачать 194.45 Kb.
|
|
Диференціальна діагностика раку стравоходу Диференціальний діагноз раку стравоходу з іншими зло% якісними новоутвореннями заднього середостіння не вик% ликає утруднень у III і IV стадіях захворювання, тому що типові симптоми ураження стравоходу на рак виражені чітко, рентгенологічна картина не викликає сумнівів, а додаткові дослідження потрібні для вирішення питання про допустимість радикальної операції. При диференціальному діагнозі РС у ранніх стадіях не% обхідно мати на увазі ряд патологічних процесів, які суп% роводжуються схожою клінічною картиною: рубцеві зву% ження стравоходу, спазми стравоходу, доброякісні пухлини (поліпи, аденоми, фіброми, нейрофіброми, міоми, лейоміо% ми), виразкові процеси стравоходу (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз), дивертикули, ретенційні кісти, пристінно розташовані сторонні тіла стравоходу і т.і.. Серед захворювань заднього середостіння, які виклика% ють звуження просвіту стравоходу і тим самим симулюють рак, необхідно відзначити: аневризма аорти, пухлини зад% нього середостіння, пакети бронхіальних лімфатичних вузлів при туберкульозі і лімфогрануломатозі, аномалії відходжен% ня судин (подвійна дуга аорти та ін.). Пухлини стравоходу поділяються на екзо% і ендофітні. Екзофітні пухлини ростуть переважно в просвіт органа і тому обумовлюють дефект наповнення в тіні контрастної речовини. За характером дефекту виділяють поліповидний рак, який має вузлову форму, і чашеподібний рак — пухлина з цен% тральним розпадом. Заповнюючи виразку, контрастна ре% човина утворює нішу з нерівними поїденими краями. Ендофітний рак інфільтрує стінку стравоходу на її про% тязі. Він обумовлює плоский дефект наповнення і веде до постійного звуження просвіту стравоходу, часто циркуляр% ного. На ранній стадії розвитку ендофітний рак можна знайти в першу чергу за нерівним контуром стравоходу на обме% женій ділянці. Як екзофітний, так і ендофітний рак інфільтрує і руйнує складки слизової оболонки і перетворює стінку стравоходу в щільну нерухому площадку, позбавлену перистальтики. При достатній величині пухлини прохідність по стравоходу порушена, утворюється супрастенотичнерозширення. Варто згадати про можливість і необхідність ранньої діагностики плоскоклітинного раку стравоходу при профі% лактичному обстеженні груп ризику, а також виявлення стравоходу Барретта як стану, який безпосередньо передує аденокарциномі стравоходу. Діагностика стравоходу Бар% ретта можлива при проведенні хромоскопії — забарвлення слизової оболонки стравоходу розчином Люголя. Лікування раку стравоходу Хірургічне лікування раку стравоходу Застосовуються два види хірургічних втручань: радикальні операції і паліативні (симптоматичні). Мета радикальної операції — повне видалення основної пухлини і регіонарних метастазів. Паліативні операції спрямовані на попередження або лікування ускладнень пухлинного процесу і тимчасове пол% іпшення якості життя хворих. При пухлинах середньоьі нижньогрудного відділів стравоходу застосовується одномоментна правостороння торакоабдомінальна субтотальна резекція стравоходу з внутрішньоплевральним анастомозом між шлунковим трансплантатом і стравоходом (операція Льюїса). Як правило, опера% ція починається з лапаротомії, ревізії черевної порожнини на предмет виявлення лімфогенних (паракардіальні і заоче% ревинні лімфовузли) або гематогенних (печінка) метастазів, мобілізації шлунка з виконанням лімфодиссекції, форму% вання шлункового трансплантата, діафрагмотомії, пілоро% томії. Потім виконується правостороння бокова торакото% мія в 5%6 міжребер'ї, широка медіастинотомія, мобілізація стравоходу на 5 см вище видимого краю пухлини, медіас% тинальна лімфодиссекція, резекція стравоходу, формування стравохідно%шлункового анастомозу. Пластика стравоходу виконується шлунковим трансплантатом, розташованим у задньому середостінні, при неможливості використання шлунка для пластики можна використовувати тонку чи товсту кишку (рис. 9%12). При пухлинах верхньогрудного відділу стравоходу необ хідна ономоментна тотальна екстирпація стравоходу торакоабдоміноцервікальним доступом, за описаною вище методикою, з пластикою стравоходу шлунком або товстою кишкою й анастомозом на шиї (рис. 6%8). При раку нижньогрудного відділу стравоходу виконується одномоментна резекція нижньої третини стравоходу і проксимального відділу шлунка з малим сальником (операція Гарлока з лівостороннього торакоабдомінального доступу) і формується внутрішньогрудний стравохідншлунковий анастомоз При локальному раку Т1—Т2N0М0 і можливості організу% вати за хворим динамічне спостереження припустимі орга% нозберігаючі втручання з застосуванням електро% або лазер% ної коагуляції пухлини, або радикальна променева терапія. Якщо організувати динамічне спостереження за хворим неможливо, — показана одномоментна радикальна опера% ція за загальноприйнятою методикою. При наявності вираженої дисфагії і серйозних порушень харчування першим етапом виконується гастростомія (можливо лапароскопічна) з ревізією черевної порожнини. Після відновлення стану хворого другим етапом виконується одномоментна радикальна операція. Якщо стан хворого викликає сумнів — виконується операція Торека-Добромислова з відстроченою (через 6 місяців) езофагопласт кою. При локальних пухлинах нижньогрудного відділу стравоходу можливе виконання абдоміномедіастинальних операцій (за А.Г.Савіних) з анастомозом на шиї Сучасні модифікації хірургічного доступу з широкою сагітальною або поперечною діафрагмотомією дозволяють під повним візуальним контролем виконати резекцію нижньогрудного відділу стравоходу з адекватною лімфодиссекцією. Паліативні, а точніше симптоматичні операції, показані у випадку розвитку таких тяжких ускладнень як дисфагія і стравохідно%бронхіальні нориці. У більшості випадків у по% дібних ситуаціях формують гастро% чи ентеростому, причому ентеростома (за Майдлем) краща, тому що догляд за нею значно простіший. Однак, все рівно, різні «стоми» значно погіршують якість життя хворих, тому багато авторів пропонують, при мож% ливості, виконувати хворим шунтуючі операції типу езофа% гофундоанастомозу або стравохідного анастомозу з антипе% ристальтичним шлунковим трансплантатом, викроєним з великої кривизни. У провідних клініках роблять спроби оперувати хворих зі стравохідно%бронхіальними фістулами, іноді вдається виконати їм комбіновані резекції стравоходу і легень. Оскільки подібні, дуже складні і ризиковані опе% рації не продовжують життя хворих, показання до їх засто% сування повинні бути колегіально обговорені й обґрунто% вані. Хірургічне лікування при супутніх захворюваннях серце% во%судинної системи протипоказано в стані декомпенсації або нестійкої компенсації кровообігу й органів дихання з явищами легенево%вентиляційної недостатності IV ступеня. У хворих з дефіцитом маси тіла понад 20% ризик хірургі%чного втручання підвищений у зв'язку з можливістю розвит% ку післяопераційних ускладнень, що можуть призвести до летального результату. При супутніх захворюваннях печінки і нирок функціонально операбельними варто вважати хво% рих, у яких відсутні клінічні і лабораторні ознаки печінкової та ниркової недостатності і симптоми загострення супутніх захворювань. Комбінована терапія раку стравоходу Променева терапія в лікуванні раку стравоходу Променева терапія, у плані комбінованого лікування, при операбельному раку стравоходу застосовується у виг% ляді до% (неоад'ювантна) чи післяопераційних (ад'ювантна) курсів опромінення. Як основний метод лікування, проме% нева терапія використовується при неоперабельних пухли нах у комплексі з поліхіміотерапією. Вданий час для клінічного застосування можуть бутирекомендованітаківаріантидоопераційноїпроменевоїте%рапії. Методика укрупненого фракціонування дози інтенсивним ритмом по 4 Гр 5 разів на тиждень, сумарною осеред% ковою дозою 20 Гр. За біологічним ефектом ця доза відпо% відає 30 Гр, що підводиться в режимі 2 Гр 5 разів на тиждень протягом 3 тижнів. Операцію виконують на 3%5 добу після закінчення лікування. Зазначена методика променевої те% рапії показана при екзофітному характері росту пухлини ухворих на рак стравоходу III стадії, довжиною ураження небільше 5-6 см, загальному задовільному стані хворого у віці не більше 60 років. В ослаблених хворих при великій дов% жині пухлини, вираженому ендофітно%виразковому харак% тері росту застосування методики може викликати розпад пухлини й інші тяжкі ускладнен%ня. Методика класичного фракціонування дози по 2 Гр 5 разів на тиждень до сумарної осередкової дози 40%45 Гр. Методика динамічного фракціонування дози по 4 Гр протягом 3 днів, потім по 2 Гр щодня до сумарної осеред% кової дози 36%42 Гр. За біологічним ефектом ця доза екв% івалентна 40%45 Гр при фракціонуванні 2 Гр на день. Другий і третій варіанти доопераційної променевої те% рапії показаніприIIIстадіїзахворюванняздовжиноюпухлини більше 6 см. Операцію при цьому виконують через 2%3 тижні після закінчення лікування. Варто підкреслити, що якщо при першому варіанті до% операційної променевої терапії основна мета — підвищити радикалізм операції, то при другому і третьому варіантах поряд з цим прагнуть підвищити резектабельність. Після завершення доопераційної променевої терапії про% водять клінічну, рентгенологічну та ендоскопічну оцінку її ефективності. Однак, якісна оцінка проведеної променевої терапії — визначення ступеня променевого пошкодження пухлини можливе лише після виконання хірургічного етапу комбінованого лікування. В ролі доопераційної терапії добре зарекомендувала себе схема імунохіміопроменевого лікування: імунофан 1 г протягом перших 5 днів; 5-ФУ 750 мг протягом 5 днів; препа рати платини по 90-100 мг на фоні гіпергідратації одночасно з підведенням укрупнених фракцій дистанційної промене вої терапії. Опромінення здійснюють за схемою динамічно% го фракціонування до СОД 40-45 Гр з обов'язковим вклю% ченням в обсяг опромінення шийно%надключичних зон. Через 10%14 днів проводиться контрольне клінічне обсте% ження. Відсутність позитивної динаміки свідчить про рад% іорезистентність пухлини і є негативним прогностичним фактором При плануванні післяопераційної променевої терапії, на% самперед, необхідно оцінити ступінь радикалізму операції. Операції визнаються паліативнимив тих випадках, коли залишений невидалений фрагмент пухлини або метастаз, є ознаки пухлинного росту по краю резекції, метастази в декількох лімфатичних колекторах вище і нижче діафрагми, вихід пухлини за межі стінки органа, пухлинні емболи в кровоносних або лімфатичних судинах. У подібних випад% ках у зону опромінення необхідно включати ложі(е) стра% воходу від груднинно%ключичного зчленування до діафраг% ми, параезофагеальну зону, шийно%надключичні і паракар% діальні лімфатичні колектори (осередкова доза 45%50 Гр в режимі укрупненого чи класичного фракціонування). Коли операція розцінена як паліативна, але немає фраг% мента пухлини в середостінні, проведення післяоперацій% ної променевої терапії найбільш доцільно в режимі кла% сичного фракціонування або суперфракціонування дози. В обсяг опромінення входять ложі стравоходу, зони шийно% надключичних і паракардіальних лімфатичних колекторів (на ложі стравоходу до 50 Гр, на зони регіонарного мета% стазування — 40%45 Гр). При наявності видалених у ході операції метастазів у верхні перигастральні лімфатичні колектори цю зону підда% ють опроміненню в дозі до 40%50 Гр. При радикальному характері операції в обсяг опромінен% ня, крім ложа стравоходу від груднинно%ключичного зчле% нування до діафрагми і параезофагеального лімфатичного колектора, включають паракардіальну зону і шийно%над% ключичні зони з підведенням СОД 40%45 Гр у режимі класичного фракціонування або укрупненого — з денним дробленням дози. Останніми роками в сполученні з дистанційною проме% невою терапією усе ширше застосовується внутрішньопрос% вітна брахітерапія, яка забезпечує значно більшу осередкову дозу при мінімальному впливі на оточуючі тканини і доз% воляє продовжити променеве лікування до розвитку макси% мального ефекту з тривалою ремісією. Променева терапія протипоказана при декомпенсованих захворюваннях серцево%судинної системи, хронічних захворюваннях легень із симптомами вираженої легеневої не% достатності, тяжких ураженнях печінки, нервової системи, а також проростання пухлини стравоходу в бронхи, трахею, аорту, розпаді пухлини з ознаками кровотечі або нориць, вираженої кахексії. Туберкульоз легень в активній фазі також є протипоказанням до променевої терапії, однак деяких хворих можна спробувати лікувати на фоні прове% дення спе%ціальної протитуберкульозної терапії. До додаткових протипоказань до променевої терапії варто віднести з неоад'ювантною метою (при операбельному раку перед хірургічним лікуванням); з ад'ювантною метою (після радикального хірургічного втручання); з паліативною метою при місцеворозповсюджених і метастатичних формах. Лікарське лікування хворих на рак стравоходу Лікарське лікування хворих на рак стравоходу є допом% іжним методом терапії, хоча в монорежимі частота досяг% нення лікувального ефекту (повний + частковий регрес) для 5%фторурацилу, цисплатину, і паклітакселу досягає 20%30%, що свідчить про певну чутливість пухлини до хіміопрепа% ратів. При використанні зазначених препаратів у схемах (цисплатин + 5%фторурацил, цисплатин + паклітаксел, цис% платин + іринотекан) можливо одержати лікувальний ефект у 44%55% хворих. Причому, частота регресів майже не за% лежить від гістологічної форми пухлини (аденокарцинома або плоскоклітинний рак). Важливою причиною обмежено% го використання хіміотерапії є також такі протипоказання як ослаблений загальний стан і кахексія в значної частини хворих. Хіміопроменеве лікування хворих на рак стравоходу Тим не менш, більшість дослідників досить обґрунтова% но вважають, що неоад'ювантнахіміопроменеватерапіядозволяє підвищити резектабельність, не погіршує безпосе% редніх післяопераційних результатів, дозволяє в більшості випадків ліквідувати дисфагію і поліпшити якість життя хворих, дозволяє знизити в 2%3 рази променеве навантажен% ня, необхідне для досягнення регресії пухлини на 50%, може вважатися альтернативним методом терапії в групі хворих літнього віку і таких, що страждають на тяжку супутню патологію. Тому в ряді країн неоад'ювантна радіохіміотерапія в ком% бінованому лікуванні раку стравоходу вважається на сьо% годнішній день стандартним методом лікування, незважа% ючи на те, що дає ефект не більш ніж у 50% хворих. Що стосується неоад'ювантної хіміотерапії, то її ефек% тивність, у порівнянні з радіохіміотерапією, невелика і не дає підстав рекомендувати широке застосування цього ме% тоду в клініці. Застосування хіміотерапії в ад'ювантному режимі також, за даними ряду проспективних досліджень, не призводить до поліпшення результатів лікування пухлин стравоходу, але може вважатися обґрунтованим при різних несприятливих факторах прогнозу. У зв'язку з цим, хворим з місцеворозповсюдженими формами раку стравоходу доц% ільно комплексне лікування з 3%5 курсами ад'ювантної поліхіміотерапії препаратами платини, блеоміцину, метот% рексату, циклофосфану, етопозиду. При розповсюдженому пухлинному процесі поліхіміотерапія, у ряді випадків, дає можливість тимчасово поліпшити якість життя хворих і уникнути симптоматичних операцій, тому її застосування, при відсутності протипоказань, цілком виправдано. Паліативна терапія хворих на рак стравоходу Більшість хворих на рак стравоходу (70%85%) до моменту поступання на лікування є неоперабельними через розпов% сюдження пухлинного процесу, серйозні супутні захворю вання або ослаблений стан, зумовлений стенозом стравохо% ду, який призводить до дисфагії і різних порушень харчу% вання. Насьогоднішнійденьіснуєбезлічспособівліквідаціїдисфагії,застосовуванихяксамостійно,таківкомбінації: Хірургічний: резекція стравоходу, езофагектомія, обхідний анастомоз, гастростома, ентеростома. Променевий: дистанційнатерапія;брахітерапія.Хіміотерапевтичний: системна чи інтратуморальна ПХТ. Ендоскопічний: механічний(бужування);балоннадилата(ція; деструкція (хімічний некроліз, електрохірургічний, лазер(на коагуляція, аргоноплазменна коагуляція, фотодинамічнатерапія);ендопротезування(жорсткимитрубчастимистен(тами,гнучкимистентами,якісаморозправляються). З механічних способів відновлення прохідності стравохо% ду найпростішим є б у ж у в а н н я. Принцип методу заснований на введенні по інструментальному каналу ен% доскопа направляючої струни з подальшим проведенням по цій струні бужів наростаючого діаметра. Схожою є методика б а л о н н о ї г і д р о д и л а т а ц і ї, застосовувана при коротких (до 2%3 см) стенозах. Серйозним ускладненням цього методу є високий ризик розриву зміненої стінки стравоходу, що зустрічається в 7% 12% випадків. Варто помітити, що ці способи лише тимча% сово усувають дисфагію і більш виправдано їх застосування як підготовчий етап для подальшого ендоскопічного або хірургічного лікування. Для ендоскопічного відновлення просвіту стравоходу ши% роко використовуються методи, спрямовані на часткову деструкцію пухлини збоку просвіту. Найбільш доступним і технічно нескладним є метод х і м і ч н о ї деструкції пухлини за допомогою 96% етилового спирту, яким обко% люється внутрішня поверхня пухлини через ендоскопічний ін'єктор (8 — 10 ін'єкцій по 1 мл.). При необхідності, через 5%7 днів маніпуляція повторюється. Будь%які ускладнення, пов'язані з цією методикою, крім помірних болів за груд% ниною і субфебрилітету, — не описані. Розповсюджений метод ендоскопічної е л е к т р о х і р у р г і ч н о ї високочастотної діатермокоагуляції і резекції пухлини з використанням стандартних поліпектомічних пе% тель, що дозволяє розширити просвіт стравоходу в серед% ньому на 30%36 днів. Найбільш небезпечними ускладнення% ми цього методу є кровотечі і перфорації стравоходу в 5% 10% випадків. З більш сучасних методів широке розповсюдження в ендоскопічній хірургії раку стравоходу одержали л а з е р и. Високоенергетичне лазерне випромінювання дозволяє реканалізувати пухлинний стеноз за рахунок фотокоагуляції і випаровування. Доповнення лазеротерапії внутрішньоп% росвітною брахітерапією дозволяє відстрочити розвиток рецидиву до двох місяців, а в сполученні з поліхіміотера% пією — до трьох місяців. Метод аргоно%плазменної коагу% ляції розроблений наприкінці 90%х років і за рахунок фізич% них ефектів дозволяє викликати висушування і контрольо% вану коагуляцію пухлини на глибину до 3 мм. До недоліків методу можна віднести необхідність великої кількості се% ансів лікування. Метод ф о т о д и н а м і ч н о ї терапії заснований на цитотоксичній дії різних фотосенсибілізаторів, які виборчо накопичуються в пухлинних клітинах і при опроміненні їх світлом певної довжини хвилі викликають загибель клітини. Ця методика частіше застосовується при початкових фор% мах раку стравоходу як метод радикального лікування. Історія застосування методів э н д о п р о т е з у в а н н я стравоходу нараховує уже більше 100 років, на данийчас застосовуються, головним чином, гнучкі стенти різних конструкцій, що саморозправляються, котрі вводяться ен% доскопічним шляхом після попередньої реканалізації пух% лини, коли можливості інших методів паліативної терапії вичерпані. |