вфывф. Рак стравоходу
 Скачать 194.45 Kb.
|
|
Клінічні прояви захворювання в більшості випадків з'яв% ляються тоді, коли зростаюча пухлина призводить до пору% шення функції органа. У ряді випадків з'явленню клініки захворювання передують скарги на відчуття неприємного дискомфорту і печіння за грудниною. Але в більшості ви% падків початкові клінічні прояви захворювання пов'язані зі звуженням отвору стравоходу і порушенням проходження харчової грудки. Непрохідність стравоходу в 85%90% спос% тережень обумовлена наявністю раку і лише в 10%15% спо% стережень причиною непрохідності є рубцева стриктура, ахалазія, пептична виразка, дивертикул, грижа стравохідно% го отвору діафрагми та ін. Провідним симптомом раку стравоходу є дисфагія,яку треба розуміти як порушенняпроходженнястравипостра(воходурізного ступеня вираженості. Дисфагія виникає відносно рано, але хворі, серед яких переважають чоловіки, які вживають алкоголь і палять, найчастіше не надають значення епізодичним проявам захворювання, тому від появи скарг до моменту звернення до лікаря проходить у середньому 2%4 місяці. Ранні і малі форми раку, розташо% вуючись в межах слизово%підслизового шару, самі по собі не утворюють перешкоди для проходження їжі. Разом з тим вони є подразником, хоча і слабким, не завжди достатнім для виникнення езофагоспазму. Під час хвилювання, прий% мання спиртних напоїв, спецій, слабкий подразник, який викликається патологічним осередком, може бути посилений, в результаті чого виникає епізодичний спазм — функ% ціональна фаза дисфагії при РС. В міру росту пухлини, коли вона уражає близько 2/3 кола стінки органа і звужує його отвір на 50%75%, настає органічна фаза дисфагії. Розрізняють такі ступені вираженості дисфагії (за О.І.Савицьким): 1 ступінь — утруднене проходження по стравоходу грубої страви (хліб, м'ясо); 2 ступінь — утруднене проходження напіврідкої страви (супи, каші); 3 ступінь — утруднене проходження рідкої страви (вода, сік і т.і.); 4 ступінь — повна відсутність прохідності страви по стравоходу. Для раку стравоходу характерне швидке наростання інтен сивності симптому дисфагії на відміну від стабільного ха рактеру порушень при доброякісних пухлинах стравоходу. Гіперсалівація і регургітація також з'являються при вира% женому стенозі і є одним із ознак утруднення проходження страви і посилення секреції слизових залоз стінки страво% ходу, незалежно від того, яким патологічним процесом воно викликано. Тому даний симптом не є специфічним для раку стравоходу. Болі під час раку стравоходу зустрічаються досить часто, вони тупі, неозначені, ниючі, іноді «скребучі», нагадують стенокардію (але без змінень на ЕКГ). Болі можуть спос% терігатися без зв'язку з дисфагією або супроводжують остан% ню, виникаючи під час проковтування їжі. Поява болів підчасковтання(одинофагія), іррадиюючих у спину, часто свідчить про вкриття виразками пухлини, у той час як болі за грудниною, не пов'язані з ковтанням, характерні для поширення пухлини на середостіння і діафрагму. Як пра% вило, болі свідчать про місцеворозповсюджений пухлинний процес. Наявність загальних симптомів, виражених у різній мірі, має місце більш ніж у половини хворих на рак стравоходу. Втратаувазіпов'язана, головним чином, зі змушеним зменшенням кількості прийнятої їжі і рідини внаслідок дисфагії і прогресує в міру її наростання. Однак, у ряді випадків відзначається виражена втрата маси тіла без сут% тєвих порушень прохідності стравоходу, що вказує на ме% таболічні порушення в результаті впливу продукованих пухлиною гуморальних факторів. На більш пізніх етапах настає згущення крові, що суп% роводжується гіперглобулінемією і збільшенням рівня ге% моглобіну крові. З'явлення бронхопульмональних скарг: кашель, виділеннямокротиння (гнійного, з домішкою їжі і т.і.), кровохаркання,осиплість голосу — свідчить про поширення пухлини на трахео%бронхіальне дерево і легені; ураження медіастиналь% них лімфовузлів і можливе утворення стравохідно%бронхі% альної нориці, для якої характерні приступи сильного каш% лю під час прийому страви чи рідини. Постійний або перемежований субфебрилітет, а іноді гектична лихоманка спостерігається внаслідок некрозу та інфікування пухлини, що супроводжуються всисанням продуктів її розпаду. Температурна реакція в цих хворих з трудом коректується жарознижуючими засобами й антибіо% тиками. Анемія при раку стравоходу розвивається внаслідок роз% паду або вкриття виразками пухлини й іноді довгий час може бути єдиним симптомом захворювання, супроводжу% ючись слабістю, апатією, зниженням працездатності та інших характерних симптомів. При цьому в анамнезі за допомо% гою цілеспрямованого опитування можна виявити епізоди мелени (дігтьовидне чорне рідке випорожнення) або офор% мленого чорного калу. У ряду хворих «віддалені» симптоми з'являються раніше, ніж симптоми безпосереднього ураження слизової страво% ходу, і хворі звертаються за допомогою до лікаря, не пред'% являючи ніяких скарг на розлади чи біль під час ковтання. Кашель, задишка, почуття ядухи, осиплість голосу, афонія, болісний «гавкаючий» кашель — можуть бути наслідком утягнення в процес блукаючого або зворотнього нерва; симптом Бернара-Горнера (птоз, міоз і енофтальм) — обумовлений ураженням симпатичного стовбура. Запах з рота, неприємний присмак у роті, відрижка, нудота, зригування як ранні симптоми раку стравоходу фігурують рідко, тому що поки ще вони незначні, хворі не додають їм значення і лікар не фіксує свою увагу на так званому «синдромі малих ознак». До достовірних ознак раку, при наявності відповідної клінічної картини, варто віднести збільшення лімфатичних вузлів у надключичних зонах, частіше зліва (вірховський метастаз), і шийних лімфовузлів. Клінічна картина при різних локалізаціях раку с травоходу має свої особливості. При пухлинах нижньогрудного і наддіафрагмального відділів стравоходу провідним симптомом є дисфагія. Не% рідко утруднення при проходженні твердої їжі по стравохо% ду раптово з'являються на фоні загального, цілком задов% ільного стану. За короткий час (2%3 місяці) дисфагія досягає значної вираженості, наростаючи швидше, ніж при карді% оезофагеальних пухлинах, для яких характерний синдром «малих ознак», що передує дисфагії. При раку середньої третини стравоходу першими симптомами нерідко також бувають дисфагія і біль під час ковтання. При локалізації пухлини в зоні біфуркації трахеї та утягненні трахеї або бронхів спостерігається болісний приступоподібний кашель з тупими болями в правій чи лівій половині грудної клітки, кровохаркання. З'явлення в мокротинні гною або страви вказує на утворення стравхідно-бронхіальної нориці. При раку верхньогрудного відділу стравоходу першою ознакою захворювання нерідко буває симптом глоткової недостатності, який обумовлений швидким включенням у злоякісний процес нервових сплетінь глотки. Дисфагія настає рано, виражена чітко і прогресивно наростає, причому хворі іноді не можуть точно вказати місце перешкоди. Болісні відчуття — майже постійний симптом. Болі можуть виникати не тільки під час проходження харчових мас, але й незалежно від цього, як правило, підсилюючись під час ковтання. Болі на фоні глоткової недостатності і дисфагії створюють для хворих болісний стан, нерідко змушуючи їх зовсім відмовлятися від прийому їжі і рідини, що швидко призводить до виснаження. ДІАГНОСТИКА РАКУ СТРАВОХОДУ У своєчасній діагностиці раку стравоходу можна виділити такі важливі моменти: Установлення факту внутрішньо— або позастравохідного захворювання, що звужує його просвіт. Диференціювання злоякісного процесу від доброякіс% них новоутворень та інших захворювань стравоходу. Установлення точної локалізації пухлини і її поширен% ня за протяжністю і за ступенем ураження стінок стравоходу (бік ураження, циркулярне розташування і т.і.). Ступінь і довжина звуження стравоходу, а також роз% ширення його над місцем звуження. З'ясування стану навколостравохідної клітковини, лімфатичних вузлів середостіння, пророщення пухлини в сусідні органи (легені, бронхи, аорта, перикард, діафрагма). Стадіювання пухлинного процесу і вирішення питання про можливість радикальної операції або необхідність іншого виду лікування. Ці задачі можуть бути вирішені лише за допомогою всього комплексу сучасних діагностичних методів: рентге% нологічного дослідження, езофагоскопії, КГ і методів ци тологічної і гістологічної діагностики. Алгоритм діагностики раку стравоходу    Анамнез, езофагографія, ЕФГДС, хромоезофагоскопія, петльова біопсія Контрастнерентгенівськедослідженнязастосовується на початкових етапах обстеження, перед ендоскопією, з метою уточнення характеру патології, локалізації і поширеності процесу. Рентгенологічне дослідження дозволяє одержати базову інформацію про локалізацію і розміри пухлини, про морфофункціональний стан органа в цілому (наявність спазму стінок стравоходу, ахалазії кардії, грижі стравохід% ного отвору діафрагми і т.і.), виявити дивертикули страво% ходу, що необхідно знати перед ендоскопічним досліджен% ням. Пухлини стравоходу поділяються на екзо і ендофітні. Екзофітні пухлини ростуть переважно в просвіт органа і тому обумовлюють дефект наповнення в тіні контрастної речовини. За характером дефекта виділяють поліповидний рак, якиймає вузлову форму, і чашеподібний рак — пухлина з цен% тральним розпадом. Заповнюючи виразку, контрастна ре% човина утворює нішу з нерівними виїденими краями. Ендофітний рак інфільтрує стінку стравоходу на її про% тязі. Він обумовлює плоский дефект наповнення і веде до постійного звуження просвіту стравоходу, часто циркуляр% ного. На ранній стадії розвитку ендофітний рак можна виявити в першу чергу за нерівним контуром стравоходу на обме% женій ділянці. Як екзофітний, так і ендофітний рак інфільтрує і руйнує складки слизової оболонки і перетворює стінку стравоходу в щільну нерухому площадку, позбавлену перистальтики. При достатній величині пухлини прохідність по стравоходу порушена, утворюється супрастенотичне розширення. Езофагоскопія з біопсією є основним методом діагностики раку стравоходу. При злоякісних стенозах стравоходу під час ендоскопічного дослідження визначається пухлина різної консистенції і довжини, яка росте або в його просвіт, перекриваючи його частково чи цілком, і має нерівну гор% бисту поверхню, ділянки виразок і некрозів, або інфільтру% юча стінки стравоходу. В усіх випадках у разі підозри на злоякісний процес обов'язково береться щипцева чи щітко% ва біопсія. У разі необхідності, для підвищення ефектив% ності дослідження, особливо на ранніх стадіях, застосо% вується хромоендоскопія із забарвленням слизової страво% ходу абсорбційними барвниками: розчином Люголя чи метиленового синього. Для уточнюючої діагностики застосовується комплекс різних досліджень, котрий включає як неінвазивні (ультра% звукове дослідження, комп'ютерна томографія, позитрон% но%емісійна томографія. остеосцинтиграфія), так і інвазивні методи (торакоскопія, лапароскопія). Сучасні методи ультразвукового дослідження (УЗД), насам% перед ендосонографія,найбільш ефективні для уточнення глибини інвазії пухлини (особливо при Т1%Т2) і ступеня утягнення лімфатичних вузлів середостіння. З їх допомогою можлива тонкоголкова пункційна біопсія медіастинальних лімфатичних вузлів. Однак застосування УЗД неможливо при стенозуючих пухлинах стравоходу, кількість яких перевищує 30%35% від загального числа. Ендоскопічне УЗД дозволяє виявити практично невидиму пухлину, яка локалізується тільки в слизовій оболонці стравоходу, а у пацієнтів з потен% ційно резектабельними пухлинами дає можливість обрати найбільш раціональний підхід до оперативного лікування. Комп'ютернатомографія(КТ) є традиційним методом обстеження при раку стравоходу і практично не має обме% жень, на відміну від УЗД. З високим ступенем вірогідності КТ дозволяє виявити поширення пухлини на структури середостіння, знайти зміни в медіастинальних лімфовузлах і органах грудної клітки та черевної порожнини (виявлення віддалених метастазів). Суттєвим моментом в умовах Украї% ни є також значно більша доступність КТ. Електронно(позитроннатомографія(ПЕТ)іядерно(маг(нітно(резонанснатомографіямають достатню ефективність стосовно діагностики раку стравоходу, однак застосовують% ся рідше, головним чином, за спеціальними показниками, для стадіювання розповсюджених форм захворювання. Інвазивні методи (торакоскопія, лапароскопія) викори% стовують для уточнення поширеності пухлинного процесу в грудній і черевній порожнині. При відеоторакоскопії стає можливою візуалізація і прицільна біопсія уражень медіа% стинальної плеври, перикарду, лімфатичних вузлів середо% стіння та коренів легень і т.і. З тією ж метою, за показан% нями, виконується лапароскопія. |