вфывф. Рак стравоходу

• Название: Рак стравоходу
• Анкор: вфывф
• Дата: 08.11.2021
• Размер: 194.45 Kb.
• Имя файла: т2.docx
• Тип: Документы; #265930
• страница: 7 из 9

М — віддалені метастази

М_х — оцінити стан регіонарних лімфатичних вузлів не виявляється можливим.

М₀ — немає ознак віддалених метастазів. М₁ — є віддалені метастази.
Т — первинна пухлина.

Т_is — преінвазивна карцинома.

Т₀ — первинна пухлина не визначається.

Т₁— пухлина обмежена слизовою оболонкою шлунка або слизовим і підслизовим шаром, незалежно від величини і локалізації.

Т₂ — пухлина інфільтрує м'язовий або субсерозний шар.

Т₃ — пухлина проростає серозну оболонку без інвазії в сусідні структури.

Т₄ — пухлина, що поширюється на сусідні структури.

Т_х — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини.
N — регіонарні лімфатичні вузли

N₀ — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N₁ — наявність метастазів у 1%6 регіонарних лімфовузлах;

N₂ — наявність метастазів у 7%15 регіонарних лімфовуз%

лах;

N₃ — наявність метастазів більш, ніж у 15 регіонарних лімфовузлах.
(Підрегіонарнимирозуміютьсялімфатичнівузли,розташо%вані уздовж великої і малої кривизни, черевного стовбура, лівоїшлункової, загальної печінкової і селезінкової артерій. Наведенізміни свідчать про те, що класифікації 5%6 перегляду орієн%товані на застосування в хірургічному лікуванні раку шлункасистемноїрозширеноїлімфаденектомії).
Гістологічно верифіковане розповсюдження пухлинного процесу — рТNM.

Категорії рТ, рN, рM відповідають ка% тегоріям ТNM: pN0 — відповідно до класифікації 2002 р., матеріал для гістологічного дослідження після регіонарної лімфаденектомії повинний включати не менше 25 лімфо% вузлів).
G — ступінь диференціювання пухлини

G_х — ступінь диференціювання не визначений.

G₁ — високий ступінь диференціювання.

G₂ — середній ступінь диференціювання.

G₃ — низький ступінь диференціювання.

G₄ — недиференційований рак.
Напідставіособливостейанатомічногоростуракушлун%каприйняторозрізнятитакійогомакроскопічніформи:

1. 
   Екзофітна форма (50%60%), коли пухлина росте в просвіт шлунка:
   
   1. 
      Бляшковидний;
      
   2. 
      Поліповидний;
      
   3. 
      Блюдцевидний;
      
   4. 
      Невизначеної форми.
      
2. 
   Інфільтративна форма (40%50%), ендофітна — пухлина інфільтрує стінку органа:
   
   1. 
      Виразково%інфільтративна;
      
   2. 
      Дифузно%інфільтративна: а) скір;
      

б) субмукозний;

в) плоскоінфільтративний.

г) невизначеної форми.

3. 
   Змішана (мезофітна) форма.
   

ЗагальновизнаноюєтакожкласифікаціязаBorrmann(1926),згіднозякоюрозрізняють:

1. 
   Грибовидний або поліповидний тип з екзофітним ростом в просвіт шлунка.
   
2. 
   Екзофітно%виразковий тип — блюдцеподібний рак з чіткими межами.
   
3. 
   Виразково%інфільтративний тип — пухлина без чітких меж з інтрамуральною інфільтрацією стінки шлунка.
   
4. 
   Дифузно%інфільтративний тип — дифузне ураження стінки шлунка за типом linitis plastica.
   

Установлено, що поширення ракових клітин за межі пухлини, головним чином, по підслизовому шару, складає при екзофітних пухлинах 6%8 см від краю пухлини, а при ендофітних — 8%10 см, найбільш виражено це в прокси% мальному напрямку.

При пухлинах верхньої третини шлун% ка в 14%35% хворих відзначається ураження стравоходу (га% строезофагеальний рак), а при раку кардії — у 80% (кардіо% езофагеальний рак). Значно рідше буває поширення на дванадцятипалу кишку при пухлинах вихідного відділу шлунка (3%5%).
Метастазування раку шлунка

Рак шлунка належить до пухлин з високим метастатич ним потенціалом, при цьому лімфогенний шлях метастазу% вання є основним.

Морфологічною основою лімфогенного метастазування є лімфатичні сплетення в глибоких шарах субмукози й у субсерозному шару (слизова шлунка не містить лімфатичних судин). Пухлинні емболи проникають у просвіт інтрамуральних лімфатичних судин і струмом лімфи зано% сяться в лімфовузли. В міру росту пухлини спочатку з'явля% ються лімфогенні метастази, потім — гематогенні, а при виході пухлини на серозу (Т₃%Т₄) — імплантаційні.

Інтенсивність лімфогенного метастазування прямо пов'язана з розповсюдженням пухлинного процесу, метастази в лімфовузли виявляються приблизно в 70% усіх лапаротомій з приводу раку. При пухлинах Т₁ лімфогенні метастази виявляються в 9%11% випадків, при Т₂ — у 35%40%, при Т₃% Т₄ — у 62%70%.
У залежності від локалізації пухлини існують різні шляхи лімфогенного метастазування.
Відповідно до неї, в шлунку розрізняють чотири основних басейни лімфовідто ку, кожний з який включає 4 етапи (рис. 18).
Перший басейн збирає лімфу від нижньої третини шлунка, яка прилягає до великої кривизни: перший етап метастазування — лімфовузли шлунково-ободової зв'язки, другий — лімфовузли по нижньому краю підшлункової залози і за воротарем, третій — лімфовузли брижі тонкої кишки, четвертий — парааортальні лімфовузли.

У другий басейн відтікає лімфа від нижньої третини малої кривизни: перший етап — ретропілоричні вузли, другий — лімфовузли малого сальника, третій — лімфовузли печінково%дванадцятипалої зв'язки, четвертий — лімфовузли воріт печінки.

Третій басейн збирає лімфу від середньоїтретинишлунка,передньоїізадньоїстінок,кардії: перший етап — лімфовузли малого сальника, другий — лімфовузли по ходу лівих шлункових судин, третій — лімфовузли по верхньому краю підшлун% кової залози, четвертий — параезофагеальні лімфовузли.

Четвертий басейн збирає лімфу від верхньої третини шлунка: перший етап — лімфовузли шлунково%ободової зв'язки, другий — лімфовузли по ходу коротких артерій, третій — лімфовузли воріт селезінки, четвертий — лімфовузли самої селезінки.
Крім того, у 10%15% ви% падків виявляються так звані «плигаючі метастази» — ураження лімфатичних вузлів наступного анатомічного етапу метастазування, минаючи попередній.


Японське товариство з вивчення раку шлунка (JRSGC) запропонувало в 1963 році їх класифікацію, яка в даний час одержала загальне визнан% ня.

Відповідно до класифікації(JRSGC),виділяють такі групи регіонарних лімфовузлів шлунка:

1 — праві паракардіальні,

2 — ліві паракардіальні,

3. 
   — малої кривизни,
   
4. 
   — великої кривизни:
   

4s — ліва група (лімфовузли уздовж лівої шлунково% сальникової артерії і коротких артерій),

4d — права група (лімфовузли уздовж правої шлунково% сальникової артерії),

3. 
   — надворотареві,
   
4. 
   — підворотареві,
   
5. 
   — уздовж лівої шлункової артерії,
   
6. 
   — уздовж загальної печінкової артерії, 9 — навколо черевного стовбура,
   

10. 
    — воріт селезінки,
    
11. 
    — уздовж селезінкової артерії,
    
12. 
    — печінково%дванадцятипалої зв'язки,
    
13. 
    — задньої поверхні підшлункової залози, 14 — кореня брижів,
    
14. 
    — навколо середньої ободової артерії, 16 — парааортальні,
    
15. 
    — нижні параезофагеальні,
    
16. 
    — діафрагмальні.
    

У залежності від локалізації пухлини, всі згадані лімфовузли умовно розділені на групи (N₀, N₁, N₂, N₃), що відповідають символам N у системі ТNМ. Варто підкреслити, що й у Міжнародній і в Японській системах класифікації лімфовузлів шлунка символNнівякійміріневідбиваєетапністьлімфовідтокуіпослідовністьметастазування,позначаючилишеїханатомічнулокалізацію.

N₁ — перший етап, перигастральні лімфовузли, розташовані у зв'язковому апараті шлунка, № 1-6;

N₂ — другий етап, заочеревинні лімфовузли уздовж гілок черевного стовбура, № 7-11;

N₃ — третій етап, лімфовузли гепатодуоденальної зв'язки, ретропанкреатодуоденальні, брижі ободової кишки, па% рааортальні, № 12-16.
При раку шлунка Т₃-Т₄, коли пухлина виходить за межі стінки органа, створюються умови для поширення ракових клітин імплантаційним шляхом, як наслідок — у 32%39% хворих розвивається канцероматоз очеревини.

До імплантаційних метастазів відносять метастаз Шнітцлера-Блюммера (в очеревину дугласова простору), метастаз сестри Джозеф (у пупок) і метастаз Крукенберга (у яєчник). Серед інших віддалених метастазів, які свідчать про неоперабельність процесу, можна назвати метастаз Вірхова (у надключичні вузли зліва), метастаз Айриша (у пахвові лімфовузли) і, що рідше зустрічаються, легеневі лімфангоїти.