Текст доклада конф 2. Нарушения дыхания во сне являются клинической основой синдрома обструктивного апноэ сна соас
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Слайд 3(проблема) В индустриальных странах, общество которых ориентировано на прагматизм, расстройство сна и отсутствие чувства удовлетворения от него представляет значительную социально-экономическую проблему. В международной классификации нарушений сна, которая поедверглась пересмотру (ICSD-R: I- international C-classification of S-sleep D-disorders, Revised), выделено более 80 видов таких нарушений.Поскольку лишь несколько из них бывают связаны с заболеваниями уха, горла и носа, мы рассмотрим лишь обструктивные расстройства дыхания, ассоциированные со сном, патофизиологические механизмы которых коренятся в нарушении функции верхних дыхательных путей. Нарушения дыхания во сне являются клинической основой синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС. Так же и без того очень высокая распространённость СОАС возрастает в связи со старением популяции и глобальной эпидемией ожирения. (сентябрьский номер журнала European Respiratory Journal отчёт специальной рабочей группы по нарушениям дыхания во сне ERS и ESRS во главе с Winfried Randerath и Claudio L. Bassetti под заголовком «Важнейшие проблемы и перспективы при синдроме обструктивного апноэ сна».) Слайд 4 (ИСТОРИЯ) Синдром обструктивного апноэ сна раньше называли «пиквикский синдром». Своё название этот синдром получил с легкой руки Чарльза Диккенса, описавшего в 1837г. в романе « Посмертные записки Пиквикского клуба» клинический симптомокомлекс этого состояния. «Жирный краснолиций парень Джо» на рисунке является героем данного романа, который постоянно попадал в смешные ситуации, т.к. он умудрялся засыпать на козлах, во время еды и даже звоня в дверь. Слайд 5 (статистические данные) 1.Распостраненность СОАС в популяции США оценивается в 10-17%( Руководство от Американской коллегии врачей в журнале Annals of Internal Medicine) 2.СОАС поражает примерно 4% взрослой популяции( По данным декларации Всемирного дня сна от 13 марта 2022г) 3.В популяционном исследовании 2013 года было подсчитано, что обструктивного апноэ во сне(СОАС) поражает 14% мужчин и 5% женщин.( По данным статьи: “Quality measures for the care of adult patients with obstructive sleep apnea: 2022 update after measure maintenance” в Journal Clinical Sleep Medicine) Слайд 6 (ЧТО ТАКОЕ ХРАП?) Храп-это звуковой феномен, или непроизвольное негармоничное звуковое явление низкочастотного диапазона различной громкости, переодически повторяющееся во время сна человека, возникает чаще на вдохе, и свидетельствует о затруднении прохождения воздуха через верхние дыхательные пути. Слайд 7 (ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ)  СЛАЙД 8 (ЭТИОЛОГИЯ) 1. Анатомическое сужение полости носа, носо - или ротоглотки вследствие таких заболеваний как искривления перегородки носа, отек слизистой носа при различного генеза ринитах, гипертрофии носовых раковин или миндалин, аномалии лицевого скелета, такие как ретро - и микрогнатия, посттравматические деформации, а также заболевания, приводящие к указанным изменениям [5, 9, 122, 139, 124, 158]. 2. Функциональные нарушения тонуса мышц глотки. 3. Отложение жира у тучных лиц. Ожирение считают основным кофактором в патогенезе СОАС. СЛАЙД 10 (ПАТОГЕНЕЗ)   СЛАЙД 11 (КЛИНИКА)  СЛАЙД 12(ДИАГНОСТИКА) Классификация диагностического оборудования, которое потенциально может быть использовано для диагностики дыхательных нарушений во время сна
Наиболее точным методом диагностики СОАС является стационарная полисомнография под контролем персонала (стандарт), которая проводится в условиях сомнологического центра. Полисомнография включает в себя одновременную регистрацию таких параметров как электроэнцефалограмма, электроокулограмма, подбородочная электромиограмма, назальный (при помощи носовых канюль) и ороназальный (при помощи термистора) воздушный поток, торако-абдоминальные дыхательные усилия, электрокардиограмма, сатурация крови кислородом, положение тела, электромиограмма с нижних конечностей. В нашей стране под кардиореспираторным мониторированием традиционно понимают такой вариант респираторной полиграфии, при котором в числе прочего регистрируется электрокардиограмма. Если оценивается только частота пульса на основании пульсоксиметрии, то говорят о респираторном мониторировании. Применительно к диагностике СОАС эта разница несущественна, а использование такой классификации не обязательно (мнение). На сегодняшний день различными производителями выпускается широкий модельный ряд кардиореспираторных и респираторных мониторов, которые по формальным критериям могут быть отнесены к устройствам 3 типа. Минимально достаточный набор регистрируемых параметров предполагает оценку назального воздушного потока с помощью носовой канюли, регистрацию дыхательных усилий посредством индуктивной плетизмографии и сатурацию крови кислородом (стандарт). Использование двух торакоабдоминальных ремней, позволяющих по отдельности оценить дыхательные усилия в области груди и живота, предпочтительно, однако наличие только одного ремня также приемлемо (рекомендация). СЛАЙД 13(ЛЕЧЕНИЕ) Лечение СОАС Целью лечения СОАС являются нормализация индекса апноэ-гипопноэ, устранение храпа, избыточной дневной сонливости, гипоксемии во сне и восстановление нормальной структуры сна (стандарт). На сегодняшний день существуют следующие основные подходы к лечению СОАС: снижение веса при ожирении, неинвазивная вентиляция постоянным положительным давлением воздушного потока во время сна (СИПАП-терапия) с различными модификациями, внутриротовые устройства и хирургическая коррекция обструкции верхних дыхательных путей, каждый из которых имеет свою область применения и ограничения (стандарт). Позиционная терапия (методы, устраняющие сон на спине), может быть использована у пациентов с выраженной позиционной зависимостью (рекомендация). Метод электростимуляции подъязычного нерва может быть эффективным при различной степени тяжести СОАС, особенно при ведущей роли снижения тонуса мышц глотки в патогенезе СОАС (рекомендация), но остаётся дорогостоящим и недоступным в Российской Федерации. Другие методы лечения в настоящее время не могут рассматриваться как эффективные при СОАС. СЛАЙД 14(СНИЖЕНИЕ ВЕСА) Одним из основных факторов, приводящих к возникновению СОАС, является ожирение, поэтому у всех больных с избыточной массой тела следует добиваться снижения веса. Одного лишь значительного похудения бывает достаточно для устранения или существенного уменьшения нарушений дыхания во время сна (стандарт) Консервативные мероприятия, направленные на снижение веса, особенно при морбидном ожирении, часто оказываются недостаточно эффективными. Хирургическая коррекция ожирения (бариатрическая хирургия) обычно дает выраженные результаты по снижению веса. Целесообразность использования бариатрической хирургии в качестве метода лечения СОАС представляется достаточно спорной, учитывая высокий риск различных осложнений при любом хирургическом вмешательстве у этой категории пациентов. СЛАЙД 15 (СИПАП ТЕРАПИЯ) СИПАП-терапия создает пневматический каркас, предупреждающий смыкание верхних дыхательных путей во время сна. СИПАП-терапия является наиболее эффективным и безопасным методом лечения СОАС средней и тяжёлой степени (стандарт); рутинное использование СИПАП-терапии у пациентов с легким СОАС не рекомендуется (рекомендация). Аппараты, обеспечивающие вентиляционную поддержку двумя или тремя уровнями положительного давления (БиПАП- и ТриПАП-терапия) могут оказаться необходимыми при плохой переносимости высокого уровня положительного давления воздушного потока, а также при сочетании СОАС с синдромами альвеолярной гиповентиляции/гипоксемии во сне (при выраженном ожирении, хронической обструктивной болезни лёгких, нервномышечных заболеваниях, патологии грудной клетки и др.) (стандарт). СЛАЙД 16(ВНУТРИРОТОВЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ) Использование внутриротовых аппликаторов на сегодняшний день является одним из основных методов лечения СОАС и устранения храпа. Существует два принципиально отличающихся по механизму типа внутриротовых приспособлений: выдвигающие вперёд нижнюю челюсть и удерживающие корень языка. Эффективность приспособлений, удерживающих во время сна корень языка, до настоящего времени не доказана. Ротовые аппликаторы, обеспечивающие протрузию нижней челюсти, предпочтительны (стандарт). СЛАЙД 17(ХИРУРГИЧЕСКАЯ МОДИФИКАЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ) Хирургическая коррекция СОАС ставит своей задачей устранение анатомических причин, лежащих в основе обструкции верхних дыхательных путей во время сна. В настоящее время достигнут значительный прогресс в области хирургической модификации верхних дыхательных путей, и хирургические методы лечения занимают законное место в арсенале имеющихся способов борьбы с СОАС. При выборе метода хирургической модификации верхних дыхательных путей с целью лечения СОАС и устранения храпа и для уточнения хирургической тактики, локализации и объёма вмешательства целесообразным является эндоскопическое обследование верхних дыхательных путей в условиях медикаментозного сна – слип-эндоскопия (рекомендация). Эффективность операции должна в последующем подтверждаться с помощью инструментальных методов исследования – полисомнографии или респираторной полиграфии (стандарт Существует несколько хирургических мтеодов лечения на сегодняшний день: 1) Трахеостомия Трахеостомия является единственным абсолютно эффективным способом хирургической коррекции СОАС, однако в настоящее время рассматривается как калечащая операция, имеет эффективную альтернативу в виде СИПАП-терапии и применяется лишь в исключительных случаях при тяжёлом СОАС, при невозможности СИПАП-терапии и по жизненным показаниям (рекомендация). 2) Ортогнастические операции на лицевом скелете Потенциальной целевой группой для таких хирургических вмешательств являются пациенты с выраженными челюстно-лицевыми аномалиями (стандарт). 3) Увулопалатопластика О которой мы поговорим далее 4) Радиочасттотная редукция мягкого неба и корня языка Радиочастотная редукция мягкого нёба и корня языка – воздействие волнами радиочастотного диапазона на соответствующие анатомические структуры глотки с целью их последующего уплотнения и уменьшения объема. Если при использовании лазера рубец образуется поверхностно, то при радиочастотной редукции участок повреждения возникает и рубцуется под слизистой оболочкой. В результате такое вмешательство менее болезненно и легче переносится, сопровождается небольшим числом побочных эффектов и может быть эффективно при СОАС лёгкой и средней степени тяжести. СЛАЙД 18 УВУЛОПАЛАТОПЛАСТИКА.КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР. Суть этой операции заключается в увеличении воздушного пространства в глотке. Увулопалатопластика предполагает расширение дыхательных путей, расположенных за небной занавеской, и включает резекцию и сшивание передних и задних нёбных дужек, иссечение слизистой оболочки мягкого нёба и нёбного язычка. Эта процедура может быть эффективна при СОАС лёгкой и средней степени тяжести в случае изолированной обструкции верхних дыхательных путей на уровне мягкого нёба (рекомендация). При увулопалатофарингопластике перед коррекцией мягкого нёба проводятся тонзиллэктомия и выделение и сшивание нёбно-глоточной и нёбно-язычной мышц, что может устранить проявления выраженного СОАС у пациентов с гипертрофией нёбных миндалин 2-3 степени (стандарт). Если обструкция верхних дыхательных путей связана только с гипертрофией нёбных миндалин, эффективной может быть изолированная тонзиллэктомия, без вмешательства на мягком нёбе (стандарт). СЛАЙД 19 (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Больной Р.,52лет поступил в ЛОР- отделение Рязанской клинической больницы им. Н.А.Семашко 13.07.2022 года с жалобами на затруднение дыхания через естественные пути, одышку в покое, сильный храп во сне в любом положении тела, сопровождающийся периодическими остановками дыхания во сне. Впервые храп периодического характера появился у больного около 20 лет назад, исчезал при перемене положения тела. В дальнейшем проявления храпа усиливались, и с 2016 года храп во сне стал постоянным, родственники пациента больного стали отмечать возникновение у него периодических остановок дыхания во сне, с посинением губ, после которых каждый раз просыпался. С 40 летнего возраста отмечена значительная прибавка в весе с 87 до 147 килограммов при росте тела 168 см. Последние 2 года из-за ухудшения дыхания в положении лежа больной стал спать сидя. Днем больной отмечал сонливость и желание поспать, из-за чего мог легко уснуть в любой остановке и любое время дня. В анамнезе 3 ангины, последняя в 2015 г , был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы № 10, где консультирован отоларингологом, рекомендована тонзиллэктомия. При поступлении пациент повышенного питания, избыточное отложение жира на животе и шее, других участках тела. Кожа лица цианотична, дышит преимущественно через рот, дыхание шумное, голос с гнусавым оттенком. При исследовании ЛОР- органов выявлены отечность слизистой оболочки носа застойного характера, носовые раковины увеличены, после анемизации сокращаются слабо, носовые ходы сужены, перегородка носа утолщена. На представленной рентгенограмме околоносовы х пазух носа незначительное снижение прозрачности правой лобной в медиальном отделе за счет нарушения вентиляции. Небные миндалины гипертрофированы до 3 степени, почти соприкасаются по средней линии друг с другом. Верхний полюс небных миндалин вдается в толщу мягкого неба и полость носоглотки. Было проведено полисомнографическое исследование, на котором были выявлены апноэ и гипапноэ обструктивного характера. Показатели: индекс апноэ/гипапноэ 8,1, осбтруктивный апноэ 5,8, время храпа 18% от времени сна, сатурация средняя 95%. Поставлен диагноз: Ронхопатия, синдром обструктивного апноэ сна , тяжелая форма. Гипертрофия небных, язычной миндалин. гипоталамическое ожирение 3 ст, Синдром Пиквика. Хронический обструктивный бронхит вне обострения. Эмфизема легких ДН-2 ст., ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 4. 14.07.2022. пациенту проведена операция- двухсторонняя тонзилэктомия, увулопалатофарингопластика, пластика нижних носовых раковин с их латеропексией под эндотрахеальным наркозом(назотрахеальная интубация) по нашей собственной модификации. 22.07.2022 г. сняты швы с мягкого неба, больной выписан в удовлетворительном состоянии. При выписке отмечено снижение массы тела на 2 кг. При контрольном осмотре через месяц больной отметил значительное улучшение общего самочувствия, исчезла сонливость, улучшилась работоспособность, повысился интерес к жизни, храп исчез. Больной отметил снижение веса на 13 кг за это время. Эффективность проведенного нами лечения оценивали в течение ближайшего послеоперационного периода и через 3 месяца после операции. При измерении размеров глотки после УПФП было отмечено значительное расширение орофарингеального пространства за счет увеличения расстояния между задней стенкой глотки и задней поверхности мягкого неба, а также передними небными дужками. Полисомнографическое исследование, проведенное через 3 месяца после операции показал значительное улучшение показателей средняя сатурация 97%, индекс апноэ\гипопноэ 2,2, обструктивный апноэ 0,1. Таким образом, проведенные нами исследования показали, что хирургическое лечение дает существенный положительный эффект у большинства больных с храпом и синдромом обструктивного апноэ сна по сравнению с другими методами лечения |