Наряд-допуск №
на производство работ на высоте
Организация: ООО «РУСЭНЕРГО»
Подразделение: Отдел ЭПБ
Выдан "____" _______________ 2023 года
Действителен до "____" _______________ 2023 года
Ответственному руководителю работ: _____________________________________________
(фамилия, инициалы)
Ответственному исполнителю работ: _____________________________________________
(фамилия, инициалы)
На выполнение работ: ____________________________________________________________
Состав исполнителей работ (члены бригады):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)
|
С условиями работ ознакомлен (подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место выполнения работ: ___________________________________________________________
Содержание работ: _______________________________________________________________________
Условия проведения работ: _с трубопроводов и конструкций, площадок с расстоянием менее 2 метров от перепада по высоте более 1,8 метра,с подмостей и лестниц, работа с автовышки, работа с трубопроводов
Опасные и вредные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть в местах выполнения работ: _опасность падения с высоты не более 1,8 метров, опасность травмирования работников падающими предметами, недостаточная освещенность рабочей зоны, неблагоприятные метеорологические условия, острые кромки, шероховатость на поверхности зданий и сооружений, воздействие шума, вибрации.
Начало работ: ________ час. ________ мин. "______" ______________ 2023 г.
Окончание работ: ________ час. ________ мин. "_____" _______________ 2023 г.
Системы обеспечения безопасности работ на высоте:
|
Состав системы:
|
Удерживающие системы
|
|
Системы позиционирования
|
|
Страховочные системы
|
|
Эвакуационные и спасательные системы
|
|
1. Необходимые для производства работ:
материалы: ___________________________________________________________________________
инструменты: __________________________________________________________________________
приспособления ___подъемные_________________________________________________________
2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт
|
Срок выполнения
|
Ответственный исполнитель
|
Работы проводить аттестованным персоналом соответствующей квалификации, прошедшими медицинскую комиссию. Обеспечить работников СИЗ и СИЗОД. Ознакомить с необходимой технической документацией. Провести инструктаж. Проверить исправность инструмента. Проверить комплектность и исправность личного страховочного снаряжения, касок. Проверить рабочее место и подходы к нему на соответствие требований безопасности. Определить и установить границы опасных зон в местах возможного падения предметов, оградить их и выставить наблюдающего.
|
До начала выполнения работ
|
|
3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте
|
Срок выполнения
|
Ответственный исполнитель
|
Не допускается:
в открытых местах при скорости воздушного потока (ветра) 15 м/с и более;
при грозе или тумане, исключающем видимость в пределах фронта работ, а также при гололеде с обледенелых конструкций и в случаях нарастания стенки гололеда на проводах, оборудовании, инженерных конструкциях (в том числе опорах линий электропередачи), деревьях;
при монтаже (демонтаже) конструкций с большой парусностью при скорости ветра 10 м/с и более.
|
В течении всего времени выполнения работ
|
|
4. Особые условия проведения работ:
Наименование условий
|
Срок выполнения
|
Ответственный исполнитель
|
При изменении технологии работ, оборудования, приспособлений и инструментов влияющих на безопасные условия труда, а также при нарушении требований охраны труда работники, выполняющие работы на высоте, должны проходить внеплановый инструктаж.
Повторный инструктаж работники, выполняющие работы на высоте, проходят не реже одного раза в квартал.
|
В момент наступления особых условий проведения работ
|
|
Наряд выдал: __ _______________ Подпись: ________________________
(дата время) (подпись фамилия, инициалы)
Наряд продлил: ______________________ Подпись: ________________________
(дата время) (подпись фамилия, инициалы)
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)
|
Дата, время
|
Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ _________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место
|
Работа закончена, бригада удалена
|
наименование рабочего места
|
дата, время
|
подписи (подпись) (фамилия, инициалы)
|
дата, время
|
подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)
|
ответственный руководитель работ
|
ответственный исполнитель работ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Изменения в составе бригады:
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)
|
Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)
|
Дата, время
|
Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
Инструктаж провел:
|
Инструктаж прошел:
|
|
|
Лицо, выдавшее наряд:
|
Ответственный руководитель работ
|
____________________________
|
______________________________________
|
(подпись)
|
(подпись)
|
Ответственный руководитель работ
|
Ответственный исполнитель работ
|
__________________________
|
_______________________________________
|
(подпись)
|
(подпись)
|
|
|
Ответственный исполнитель работ
|
Члены бригады:
|
(подпись)
|
______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_____ __________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
____ _____________._______________________ (фамилия, инициалы, подпись)
|
|
________________ ________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
|
_________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
|
Наряд-допуск выдал: ____________________________________________
(лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)
9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):
__________________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить
к выполнению работ: _____________________ _____________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
Наряд-допуск продлен до: _____________________ _____________________
(дата, подпись) (фамилия, инициалы)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.
Ответственный
руководитель работ
|
Лицо, выдавшее
наряд-допуск
|
_____________________________________
(дата, подпись)
|
_____________________________________
(дата, подпись)
| |
Скачать 34.2 Kb.