Черепно-мозговые нервы лекция. ЧМН - лекция. Название Основные функции нерва
 Скачать 53.34 Kb.
|
|
План описания нерва: Название Основные функции нерва Анатомия – основные части нерва - топографические ориентиры Ядра нерва - расположение - функция Симптомы поражения Причины поражения Методика исследования Черепно-мозговые нервы Чувствительность кожи лица, слизистых оболочек носо- и ротоглотки, гортани, а также иннервация мышц глаза, лица, мягкого нёба, глотки, языка обеспечивается черепными нервами. В отличие от спинальных нервов, всегда смешанных (и чувствительные и двигательные) 12 пар ЧМН делятся на 6 чисто двигательных: III – глазодвигательный IV – блоковой VI – отводящий VII – лицевой и XI – добавочный XII – подъязычный 3 смешанных: V – тройничный IX – языкоглоточный X – блуждающий 3 пары относятся к органам чувств (чувствительные): I – обонятельный II – зрительный VIII – преддверно-улитковый Двигательный путь от коры больших полушарий к мышцам лица, языка, глотки и т.д. - двухнейронен. Чувствительный путь состоит из трех нейронов. I пара — обонятельный нерв (n. olfactorius). Обеспечивает функцию обоняния . Передача импульсов ведется по цепи трех нейронов, поражение которых отличается некоторыми особенностями клинических проявлений. Первые нейроны располагаются в слизистой оболочке верхней носовой раковины и носовой перегородки. Клетки первых нейронов являются биполярными,— дендриты их заканчиваются рецепторами, а аксоны в виде тонких нитей (fila olfactoria) входят через пластинку (laminacribrosa) решетчатой кости в полость черепа и заканчиваются в обонятельной луковице (bulbusolfactorius), где располагаются тела клеток вторых нейронов. Их аксоны в составе обонятельного тракта (tractusolfactorius) направляются к первичным обонятельным центрам — trigonumolfactorius, substantiaperforataanterior и septumpellucidum, где и оканчиваются. От клеток обонятельных центров начинаются третьи нейроны, аксоны которых заканчиваются в обонятельных корковых проекционных областях своей и противоположной стороны, находящихся в парагиппокампальной извилине, главным образом в ее крючке (uncus). Методика исследования. Исследование обоняния ведется при помощи специального набора ароматических веществ (камфора, гвоздичное масло, мята, валериана, сосновый экстракт, эвкалиптовое масло и др.). Обследуемому при закрытых глазах и зажатой одной половине носа подносят пахучие вещества и просят сказать, какой запах он ощущает, одинаково ли хорошо воспринимает запахи каждой ноздрей в отдельности. Каждая половина носа исследуется отдельно. Однако нельзя пользоваться веществами с резкими запахами (нашатырный спирт, уксусная кислота и др.), так как в этих случаях, кроме раздражения рецепторов обонятельного нерва, одновременно возникает раздражение окончаний тройничного нерва, поэтому результаты исследования будут неточными. Симптомы поражения. Различаются в зависимости от уровня поражения обонятельного нерва. Основными являются выпадение обоняния — аносмия, снижение обоняния — гипосмия, повышение обоняния — гиперосмия, извращение обоняния — дизосмия, обонятельные галлюцинации (ощущение несуществующих запахов). Для клиники в основном имеет значение одностороннее снижение или выпадение обоняния, так как двусторонняя гипосмия или аносмия нередко обусловливается явлениями острого или хронического ринита. Гипосмия или аносмия возникает при поражении обонятельных путей до обонятельного треугольника, т. е. на уровне первого и второго нейронов. В связи с тем что третьи нейроны имеют корковое представительство как на своей, так и на противоположной стороне, поражение коры в обонятельном проекционном поле не вызывает выпадения обоняния. Однако в случаях раздражения коры этой области могут возникать ощущения несуществующих запахов, т. е. обонятельные галлюцинации (в частности при опухоли, локализующейся в гиппокамповой области) или в качестве ауры, которая является началом эпилептического припадка. Близость обонятельных нитей, обонятельной луковицы и обонятельного тракта к основанию черепа ведет к тому, что при патологических процессах на основании черепа и мозга нарушается и обоняние. II пара — зрительный нерв (n. opticus). Представляет собой тяж белого мозгового вещества, волокна которого берут начало от клеток сетчатки глаза. Зрительный нерв проникает в полость черепа через канал зрительного нерва и впереди турецкого седла образует перекрест зрительных нервов (хиазма). В нем участвуют лишь волокна, идущие от внутренних (носовых) половин сетчатки. Основные части N.Opticus: 1. Зрительный нерв 2. Хиазма 3. Зрительный тракт В каждом зрительном тракте идут волокна от одноименных половин сетчатки обоих глаз. В связи с этим при поражении правого зрительного тракта выпадают левые половины поля зрения, а при поражении левого зрительного тракта выпадают правые половины поля зрения. 4. Первичные зрительные центры: Наружное коленчатое тело Подушка зрительного бугра (таламус) Передние бугры четверохолмия 5. Зрительный пучок Грациоле (зрительное сияние) 6. Заднее бедро внутренней капсулы 7.Корковый центр зрения - внутренняя поверхность затылочной доли вокруг шпорной борозды Методика исследования. Выясняют, имеются ли жалобы на снижение остроты зрения, выпадение полей зрения, появление перед глазами искр, темных пятен, мушек и др. Основные приемы состоят в определении остроты зрения, полей зрения, цветоощущения, исследовании глазного дна. Исследование полей зрения проводится при помощи периметра. Результат исследования изображается на специальных картах. Нередко приходится прибегать к ориентировочному определению полей зрения. Исследование цветоощущения проводится при помощи специальных полихроматических таблиц, на которых с помощью пятен разного цвета изображены цифры, фигуры и т. д. Известно, что примерно 8% мужчин не различают красного и зеленого цветов. Явление это получило название «дальтонизм» от имени английского ученого Дальтона, страдавшего этим недостатком зрения. Дальтонизм передается по наследству и является частичной цветовой слепотой. Полная слепота на все цвета называется ахроматопсией. Она может быть врожденной и может возникать при атрофии зрительных нервов, распознать которую помогает исследование глазного дна. Исследование глазного дна проводится при помощи офтальмоскопа и фотоофтальмоскопа, позволяющего получать как черно-белые, так и цветные снимки глазного дна. При исследовании глазного дна могут быть выявлены спазм сосудов сетчатки, различная степень атеросклероза сосудов, симптомы Гунна — Салюса, «феномен перекреста», возникающий за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной. Этот признак характерен для склеротической стадии артериальной гипертонии. Выявление гиперемии дисков зрительных нервов, стушеванность их границ с расширением артерий характерны для неврита зрительного нерва, если имеется снижение остроты зрения, или для воспалительных поражений нервной системы. Если отмечаются отек, нечеткость границ диска с расширением вен и явлениями кровоизлияния, говорят о застойных дисках. Они развиваются чаще всего при наличии опухоли мозга (гидроцефалии). Побледнение диска зрительного нерва с сужением артерий наблюдается при спинной сухотке, побледнение височных половин — при рассеянном склерозе. Исследование глазного дна является необходимым условием при подозрении на наличие патологического процесса головного мозга. Симптомы поражения. Если страдает зрительный нерв, наступает слепота соответствующего глаза (амавроз) при сохранности содружественной зрачковой реакции на свет. Понижение зрения называется амблиопией. Если поражаются клетки сетчатки или в зрительном нерве поражается только часть волокон, выпадают участки поля зрения и возникает так называемая скотома. Скотома имеется в поле зрения любого нормального глаза. Участок, на котором из глаза выходит зрительный нерв, лишен светочувствительных нейроэпителиальных элементов и является слепым. Дефект поля зрения в области слепого пятна соответствует форме диска зрительного нерва и несколько вытянут в вертикальном диаметре овала. Эта скотома субъективно не воспринимается и может быть выявлена лишь при специальном обследовании. При поражении хиазмы возникает двусторонняя слепота. Но иногда, например при опухоли гипофиза, увеличении III желудочка мозга с расширенной воронкой (infundibu-lum), страдают лишь внутренние волокна, которые совершают полный перекрест; в этом случае нарушается проведение импульсов от внутренних частей сетчатки. Клинически это будет проявляться выпадением наружных, или височных, половин полей зрения. Наступает так называемая битемпоральная гемианопсия. Так как в одном глазу выпадает правая, а во втором — левая половина, такая гемианопсия называется гетеронимной, т. е. разноименной. Если страдают наружные половины волокна хиазмы с двух сторон, что бывает редко, например при двусторонних аневризмах сонных артерий, которые располагаются по сторонам турецкого седла, нарушается проведение импульсов от наружных частей сетчатки, выпадают внутренние половины полей зрения, возникает биназальная гемианопсия. Чаще встречаются гемианопсии гомонимные, т. е. одноименные право- или левосторонние. Они возникают в случаях, когда поражаются зрительный тракт, наружное коленчатое тело, задняя ножка внутренней капсулы, зрительная лучистость или область шпорной борозды. Если эти структуры страдают справа, то гемианопсия левосторонняя, если слева — правосторонняя. Если поражается зрительный тракт до зрительной лучистости, больные осознают свой дефект в поле зрения. Это так называемая положительная скотома. При поражении зрительной лучистости и других структур до области коры мозга больные своего дефекта в поле зрения не замечают (отрицательная скотома). Однако признаки эти относительные, так как иногда и при трактусовой гемианопсии больные могут не замечать дефекта своего зрения. В случае, если страдают небольшие участки зрительной лучистости или поражаются участки коры, что может быть при опухолях или абсцессах височной и затылочной долей, то выпадают не половины полей зрения, а квадранты (т. е. четвертые части поля зрения), поэтому такая гемианопсия называется квадрантной. При повреждении передней части поля 17с двух сторон сохраняются центральные участки полей зрения и остается лишь телескопическое, или трубчатое, поле зрения. При раздражении корковых зрительных областей возникают ощущения светящихся точек, искр, блеска молний, светящихся колец, огненных поверхностей, появление изломанных линий и т. п., получивших название фотопсий. Они могут возникать при нарушении кровообращения мозговой коры, при мигрени, опухолях, воспалительных процессах. Нередко они являются аурой эпилептического припадка. При поражении более обширных участков коры полушарий большого мозга могут возникать зрительные галлюцинации в виде зрительных ощущений и (или) образов, а также метаморфопсии (искажение зрения), когда предметы воспринимаются как имеющие неправильную форму. III пара — глазодвигательный нерв (n. oculomotorius). Иннервирует наружные мышцы глаза (за исключением наружной прямой и верхней косой), мышцу, поднимающую верхнее веко (т. levatorpalpebraesuperioris), мышцу, суживающую зрачок (т. sphincterpupillae) и ресничную мышцу (т. ciliaris), которая регулирует конфигурацию хрусталика (его выпуклость), что позволяет глазу приспосабливаться к близкому и дальнему видению (рис. 86). Система III пары состоит из двух нейронов. Центральный представлен клетками коры прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядрам глазодвигательного нерва как своей, так и противоположной стороны. Волокна периферического двигательного нейрона глазодвигательного нерва начинаются из клеток указанных выше ядер и выходят из ножек мозга на их медиальной поверхности, затем прободают твердую мозговую оболочку и далее следуют в наружной стенке пещеристого синуса. Из черепа глазодвигательный нерв выходит через верхнюю глазничную щель и входит в орбиту. Симптомы поражения. Нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей верхнее веко, расположены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверхностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поражаются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко. Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает (рис. 87). При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних. При поражении ядра «драма заканчивается опусканием занавеса». В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней прямой, которая изолированно выключается на противоположной стороне. В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышцы глаза — расходящееся косоглазие (strabismusdivergens). Если страдает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза,— наружная офтальмоплегия. Так как при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в патологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдром Вебера, т. е. поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне. Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга располагается в межножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлекается в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко,— развивается птоз. IV пара — блоковый нерв (n. trochlearis). Система включает два нейрона. Центральный нейрон представлен клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково-ядерного пути подходят к ядру IV пары своей и противоположной сторон, расположенному в ножке мозга на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга (периферический нейрон). Волокна периферического нейрона блокового нерва начинаются в клетках ядра. Выйдя из этого ядра, волокна проходят через центральное серое вещество, затем резко поворачивают кзади и, приняв нисходящее направление, спускаются в мозговой парус, где корешки обоих блоковых нервов перекрещиваются. После перекреста волокна выходят из вещества мозга позади нижних холмиков, огибая боковую поверхность верхней части моста. Достигнув основания мозга, блоковый нерв проходит по наружной стенке пещеристого синуса, вступает в глазницу через верхнюю глазничную щель и иннервирует верхнюю косую мышцу, которая поворачивает глазное яблоко вниз и кнаружи. Симптомы поражения. При изолированном поражении блокового нерва, которое встречается очень редко, отмечается ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, оно повернуто кверху и несколько кнутри. Больные жалуются на двоение в глазах (диплопия) при взгляде под ноги и несколько в сторону. VI пара — отводящий нерв (n. abducens). Система состоит из двух нейронов. Центральный нейрон располагается в нижнем отделе прецентральной извилины. Аксоны его в составе корково-ядерного пути направляются к ядру своей и противоположной стороны. Оно расположено в мозговом мосту, в его задних отделах. Волокна периферического нейрона отводящего нерва начинаются в ядре, идут в вентральном направлении и выходят из мозга на заднем крае моста в борозде между мостом и пирамидой. По выходе из мозга отводящий нерв проходит в латеральном направлении вперед и позади спинки турецкого седла вступает в пещеристый синус, который он оставляет вблизи верхней глазничной щели, через которую и входит в орбиту и иннервирует наружную прямую мышцу глаза (поворот глазного яблока кнаружи) Симптомы поражения. Нерв часто вовлекается в патологические процессы, происходящие на основании мозга: арахноидит, опухоли, трещины основания черепа, интоксикация и др. При поражении отводящего нерва возникает сходящееся косоглазие (strabismuscon-vergens) (рис. 88). Больные жалуются на двоение в глазах в горизонтальной плоскости. Поражение нерва в области моста обычно сопровождается также поражением пирамидного пути,— возникает альтернирующий синдром Гюблера (на стороне поражения глаз повернут внутрь, а на противоположной стороне — гемиплегия). V пара — тройничный нерв (n. trigeminus). Главный чувствительный нерв лица и ротовой полости, но в его составе имеются двигательные волокна, иннервирующие жевательные мышцы (рис. 91). Чувствительные волокна V пары группируются в три ветви. / ветвь — глазной нерв (п. ophthalmicus). Входит в глазницу, перегибаясь в надглазничную вырезку (incisurasupraorbita-lis) у медиального края глазницы по верхней части. Нащупав эту вырезку, определяют место выхода I ветви. При поражении этой ветви возникают нарушения чувствительности в области кожи лба, передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, слизистой оболочки верхней части носовой полости, глаза, решетчатой пазухи, слезной железы, конъюнктивы и роговицы, твердой мозговой оболочки, мозжечкового намета, лобной кости и надкостницы. Глазной нерв разделяется на три ветви: носоресничный, слезный и лобный нервы. // ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). Его ветви: 1) скуловой нерв, иннервирующий кожу височной и скуловой областей; 2) крылонебные нервы, идущие к кры-лонебному узлу, количество их весьма изменчиво (от 1 до 7), они отдают нервам, начинающимся от узла, чувствительные волокна; часть волокон присоединяется к ветвям узла, не заходя в узел. Чувствительные волокна иннервируют слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и основной пазухи, полости носа, свода глотки, мягкого и твердого неба, миндалин. 3) Подглазничный нерв (п. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва, выходит на лицо через подглазничное отверстие (for. infraorbitale) под квадратную мышцу верхней губы, разделяясь на конечные ветви. 4) верхние луночковые нервы, которые иннервируют зубы и верхнюю челюсть и делятся на задние, средние и передние ветви. 5) носовые ветви 6) верхние губные ветви. /// ветвь — нижнечелюстной нерв (п. mandibularis).— третья смешанная ветвь тройничного нерва; кроме чувствительных волокон, содержит всю его двигательную часть. Нерв выходит из черепа через овальное отверстие в подвисочную ямку, где разветвляется, давая чувствительные и двигательные ветви. Чувствительные ветви представлены крупным нижним альвеолярным нервом, который проходит в канале нижней челюсти, иннервирует зубы и выходит на лицо через подбородочное отверстие, снабжая кожу подбородка и нижней губы. Язычный нерв крупный, направляется к языку, где иннервирует слизистую оболочку передних двух третей языка; он содержит вкусовые и парасимпатические волокна, присоединяющиеся к нему в составе барабанной струны, отходящей от лицевого нерва. Ушно-височный нерв проходит в толще околоушной железы и иннервирует кожу височной области и ушной раковины, он содержит постганглионарные секреторные волокна для околоушной железы, идущие от ушного узла. Щечный нерв иннервирует слизистую щеки и кожу угла рта. Со стволом нижнечелюстного нерва соединен расположенный под овальным отверстием ушной узел; к узлу подходит малыйкаменистый нерв (ветвь языкоглоточного нерва), несущий преганглионарные парасимпатические волокна для околоушной железы. Двигательные ветви нижнечелюстного нерва идут к жевательным мышцам, к челюстно-подъязычной мышце, к переднему брюшку двубрюшной мышцы, а также к мышцам, напрягающим барабанную перепонку и нёбную занавеску. Методика исследования. Наличие болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек) в области лица. Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва Исследование болевой и тактильной чувствительности Наличие смещения нижней челюсти при открывают рта Оценка степени напряжения жевательных мышц с обеих сторон и ее равномерность. Исследование конъюнктивального, корнеального и нижнечелюстного рефлексов. Симптомы поражения. Поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности по сегментарному типу. Возможно диссоциированное расстройство чувствительности, когда утрачивается болевая и температурная чувствительность при сохранении глубоких видов (чувство давления, вибрации и др.). Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича в основном жевательных мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височной мышц, их слабость, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичных жевательных мышц. При двустороннем поражении возникает отвисание нижней челюсти. При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (так называемый тризм). Жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении проекционных центров жевательных мышц в коре головного мозга и идущих от них путей. Тризм развивается при столбняке, менингите, тетании, эпилептическом припадке, опухолях в области моста мозга. Он может возникать рефлекторно вследствие раздражения области нижней челюсти, при воспалительных процессах в жевательных мышцах, невралгии V нерва, невротических реакциях при истерии. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Выражено нервно-психическое напряжение. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного. Ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языко-глоточным и блуждающим нервами и содержат симпатические волокна. При воспалительных процессах в лицевом нерве возникают боли в соответствующей половине лица, чаще всего в области уха, за сосцевидным отростком, реже в области лба, в верхней и нижней губах, нижней челюсти. При раздражении языко-глоточного нерва боль распространяется от корня языка до его кончика. Поражение ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Поражение III ветви ведет также к снижению вкусовой чувствительности на двух передних третях языка соответствующей стороны. Если страдает I ветвь, выпадает надбровный рефлекс (он вызывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век), а также роговичный (корне-альный) рефлекс (его вызывают прикосновением ватки к роговице — обычно происходит смыкание век). При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс (его вызывают нанесением удара молоточком по нижней челюсти при слегка открытом рте,— происходит закрывание рта). В тех случаях, когда поражается полулунный узел, возникает расстройство чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Такая же симптоматика наблюдается и при поражении корешка тройничного нерва (отрезка нерва от полулунного узла до моста мозга). Распознавание этих поражений представляет большие трудности. Оно облегчается, когда появляются герпетические высыпания, характерные для поражения полулунного узла. Так как двигательные ядра тройничного нерва имеют двустороннюю корковую иннервацию, то при поражении центральных нейронов с одной стороны нарушения жевания не возникает. Оно возможно при двустороннем поражении корково-ядерных путей. |