|
|
Дифагия. Нейрогенная Дисфагия Подготовила Бегалиева Мадина
Нейрогенная Дисфагия Подготовила: Бегалиева Мадина РНК-201 ГР ВВЕДЕНИЕ - Нарушения глотания являются одним из признаков множества заболеваний, одной из ключевых проблем при диффузных и очаговых поражениях мозга. Дисфагия встречается у независимых в быту пожилых людей в 27,2%, пожилых пациентов палат интенсивной терапии – в 47,4%, лиц, нуждающихся в постороннем уходе – в 51% случаев. При деменции дисфагия развивается у 13-57% пациентов, болезни Паркинсона – 19-81%, нейродегенеративных заболеваниях - 44-60%. Нейрогенная дисфагия встречается у 25-65% больных с инсультом, при этом летальность среди пациентов с постинсультной дисфагией и зондовым питанием варьирует от 20 до 24%. Нарушения глотания развиваются в 15-17% случаев после удаления опухолей задней черепной ямки и является одним из грозных послеопеационных осложнений. Дисфагия крайне негативно влияет на качество жизни, приводит к тяжелым осложнениям со стороны дыхательной системы, становится причиной обезвоживания, нарушений энергетического обмена, кахексии и усугубления инвалидизации. Она значительно ухудшает прогноз и усложняет реабилитацию больного.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ - Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) – клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка. Дисфагия – это восприятие того, что имеется препятствие для нормального движения проглоченной пищи, не сопровождающееся болевым синдромом, возникающее вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок.
ПРИЧИНЫ ДИСФАГИИ - Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (неневрологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях). Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата
Уровень поражения
|
Заболевание, патологическое состояние
|
Глоточные мышцы
|
Дистрофия мышц глотки и глазного яблока, окулофарингеальная миодистрофия, миопатия, миастения, дистрофическая миотония, полимиозит, склеродермия
|
Каудальная группа черепных нервов (IX, X и XII пары)
|
Патологические процессы в задней черепной ямке, перелом костей основания черепа, опухоли мозга медиобазальной локализации, саркома основания черепа, хронический менингит или карциноматоз мозговых оболочек, криптогенное рецидивирующее поражение черепных нервов с преимущественным вовлечением V, VII, VIII и XII пар, аномалия развития кранио-вертебрального стыка (напр. Арнольда-Киари), сирингобульбия, тромбоз яремной вены, воспаление околоушной железы, опухоль или туберкулез верхней доли легкого, дифтерия
|
Продолговатый мозг с вовлечением двигательных ядер нервов, обеспечивающих иннервацию глотательной мускулатуры
|
Сосудистая патология ствола мозга с развитием альтернирующих синдромов, боковой амиотрофический склероз
|
Супрануклеарные структур с вовлечением кортиконуклеарного тракта с двух сторон с развитием псевдобульбарного синдрома
|
Сосудистое поражение головного мозга, перинатальная травма, дегенеративное поражении обоих полушарий, в том числе при прогрессирующем супрануклеарном параличе, болезни Паркинсона, множественной системной атрофии, болезни Пика, Крейтцфельдта-Якоба и др.
|
Таблица 5. Заболевания и патологические состояния, приводящие к развитию дисфагии
Диагностика - Важнейшим фактором диагностики дисфагии является тщательное обследование пациента с патологией нервной системы, которое должно решать следующие задачи: - определение этиологии и механизма нейрогенной дисфагии; - определение ранней индивидуальной стратегии питания больного (через рот или необходима заместительная терапия); - профилактика и выявление возможных осложнений дисфагии; - разработка программы лечебно-реабилитационных мероприятий.
Жалобы и анамнез - Центральной частью всех определений дисфагии является описание симптомов, появляющихся во время питья и приема пищи: - затруднения жевания - нарушение гигиены рта - слюнотечение или неспособность сглатывать слюну - «смазанная» речь - выпадения пищи изо рта во время еды - кашель (сразу или с задержкой) или прочистка горла (до, во время или после глотка) - поперхивание (изменения цвета лица или слезящиеся глаза) - усиление одышки - изменение качества голоса во время или после глотания, (голос влажный», «булькающий», хрипота, временная потеря голоса) - срыгивание - затрудненное или прерывистое дыхание после глотания - увеличение продолжительности акта еды - тревожность по поводу приема пищи
При сборе анамнеза необходимо уточнить: - 1. Приём какой пищи нарушает глотание (затруднения при проглатывании жидкой пищи более характерна для глоточной, а твердой - для пищеводной дисфагии). 2. Время между глотанием и появлением чувства «кома». Чувство «кома» в горле в большинстве случаев исключает механическую причину дисфагии. 3. Характер нарастания симптомов. Короткий (менее 3 мес) и прогрессирующий характер дисфагии является характерным для злокачественной опухоли. 4. Уменьшение массы тела 5. Наличие срыгивания и изжоги (дает основание заподозрить рефлюкс-эзофагит) 6. Кашель во время еды, питья (свидетельствует о забросах содержимого пищевода в трахеобронхиальное дерево) 7. Боль во время акта глотания (одинофагия) часто является проявлением дисфагии при ахалазии, диффузном спазме пищевода и эзофагите 8. Симптомы, характерные для системных заболеваний, включая железодефицитную анемию.
Клиническое обследование: - - тщательный осмотр области шеи, ротовой полости, ротоглотки, гортани, исследование полости рта, зубов и десен, пальпация регионарных лимфоузлов, что важно для уточнения многих причин дисфагии, включая злокачественные опухоли; - оценка чувствительности слизистой гортаноглотки прикосновением бронхоскопа (шпателя) к слизистой оболочке гортани, глотки, надгортанника. Сохранность чувствительности и степень её нарушения определяется двигательной реакцией мышц ротоглотки: · живое сокращение мышц, смыкание голосовых складок, движение надгортанника в полном объеме - реакция сохранена; · вялая, ослабленная реакция-реакция частично сохранена; · реакция отсутствует. - исследование глоточного рефлекса, при этом следует иметь в виду, что наличие глоточного рефлекса не исключает диагноз дисфагии (например, при псевдобульбарном синдроме); снижение или даже отсутствие глоточного рефлекса отмечается у курящих, не имеющих проблем с глотанием; - оценка функции глотания является неотъемлемой и обязательной частью неврологического осмотра и производится по разработанной стандартизированной скриннинговой шкале
Инструментальные методы диагностики - Фиброларинготрахеоскопия Наиболее информативным методом для оценки динамики расстройств глотания является фиброларинготрахеоскопия. Она позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею, оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.
Эзофагоскопия - Выполняется с помощью фиброоптического эндоскопа, проводимого через рот в желудок с детальной визуализацией верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Позволяет определить наличие спазма пищевода, псевдоахалазии, связанной с опухолью пищеводно-желудочного соединения, механического препятствия пассажу болюса по пищеводу, провести биопсию с целью цитологического исследования материала на ранней стадии.
Рентгенологическое исследование - Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч). Бариевая эзофагография (проводится в положении лежа и стоя) позволяет обнаружить сужение просвета пищевода и идентифицировать причины обструкции, наличие мембран и колец, Исследование с применением контраста в период проглатывания является наиболее приемлемым начальным тестом, оно полезно для выявления ахалазии и диффузного спазма пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода может также быть полезным в тех случаях, когда результаты эндоскопии оказались неинформативными.
Видеофлюороскопия - Золотой стандарт диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально - трансферной, фарингеальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить аспирацию до, во время и после глотания. Однако имеет существенные ограничения, связанные с использованием радиоактивных изотопов. Обычно это исследование проводят после рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Именно этого времени достаточно для очищения пищевода от бария. Позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие мышечного спазма пищевода).
Недостатки метода: - радиационное воздействие - не видно непосредственно голосовые связки - нужен рентгенологический кабинет и некоторая степень мобильности больного - недоступно видение секреций - ограничена информация о сенсорном компоненте. - Электромиография позволяет оценить вклад мышечной дисфункции в развитие дисфагии.
- Ультрасонография и КТ сканирование средостения редко используются при диагностике дисфагии, но могут быть применены для определения проблем средостения и аневризмы аорты.
- Для более точной постановки диагноза дисфагии может потребоваться консультация оториноларинголога и гастроэнтеролога.
- Проведенный анализ расстройств глотания с учетом данных визуализации (с использованием фиброларинготрахеоскопии) позволяет выделить пять вариантов, послуживших основой оценочной шкалы нарушений глотания.
Клиническая шкала оценки функции глотания включает семь признаков, связанных с глотанием: - затруднение инициации акта глотания
- задержка прохождения пищи в ротовой полости
- задержка прохождения пищи в глотке
- назальная регургитация (попадание пищи в носовую полость)
- легочная аспирация
- снижение способности управлять слюновыделением
- нарушения речи и фонации
ОСЛОЖНЕНИЯ ДИСФАГИИ Осложнениями дисфагии являются: мальнутриция, дегидратация, снижение веса, обструкция дыхательных путей, аспирационная пневмония. Мальнутриция, которая выявляется в течение первой недели после инсульта у пациентов с дисфагией в 48,3%, без дисфагии – в 13,6%. Случаи недостаточности питания больных с инсультом варьируются от 7% до 15% в остром периоде и от 22% до 35% спустя 2 недели от начала заболевания. Голодание или недостаточное питание, связанное с дисфагией, приводят к активизации катаболических процессов, отягощают течение острого инсульта. Среди пациентов, требующих длительной реабилитации, недостаточность питания может достигать 50%. Синдром мальнутриции является фактором риска пневмонии, повышает восприимчивость к орофарингеальной флоре, приводит к угнетению иммунного статуса, уменьшает силу кашлевого толчка, снижает уровень бодрствования, осложняет проведение реабилиатционных мероприятий. Аспирация является одним из самых тяжелых осложнений дисфагии, приводящей к обструкции дыхательных путей, аспирационной пневмонии. Клинические признаки, повышающие вероятность аспирации при дисфагии пациента с поражением ЦНС в острый период течения заболевания: наличие более 2-х факторов из перечисленных ниже - дизартрия - дисфония - аспирационная пневмония - аномальный кашель - слабый рвотный рефлекс или его отсутствие - кашель (сразу после проглатывания воды) - изменение голоса (в течение 1 минуты после проглатывания воды больной должен сказать: «Ааа») Риск аспирации считается низким, если имеется 1 фактор. Риск аспирации отсутствует, если перечисленные факторы отсутствуют ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДИСФАГИЕЙ - Лечение дисфагии проводится в комплексе с основным заболеванием, послужившим причиной ее развития. Реабилитация показана для всех пациентов с дисфагиями при заболеваниях ЦНС. Пациенты нуждаются в наблюдении и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий мультидисциплинарной командой, включающей: нутритивную поддержку, физические тренировки и физиотерапию, логопедическую коррекцию, терапию боли, психологическую коррекцию. До скринингового тестирования больному не предлагается НИЧЕГО перорально. При возникновении подозрений на наличие дисфагии показан осмотр логопедом. Если логопед считает невозможным пероральное питание, над постелью больного вывешивается табличка «НИЧЕГО через рот», а в дальнейшем вывешиваются рекомендации по кормлению.
Реабилитационные мероприятия - • подбор оптимальной по консистенции, количеству, кратности, температурному режиму пищи для больного в данный момент; • решение вопроса о необходимости «докармливания» пациента через назо-гастральный зонд медицинской сестрой или медицинским персоналом (родственниками); • логопедический массаж (активизирующий /расслабляющий) органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса; • активная/пассивная гимнастика органов артикуляции, лица, шеи и плечевого пояса • стимуляция и восстановление глоточного рефлекса; • восстановление сенсорных компонентов черепных нервов; • использование постуральных методик; • переход от одной консистенции к другой (кисель, пюреобразная пища, вода)
|
|
|
Скачать 91.85 Kb.