Неонатальная желтуха
 Скачать 2.64 Mb.
|
Неонатальная желтухаЖелтуха определяется как появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови Желтуха – наиболее часто встречаемое состояние в периоде новорожденности:
Неонатальная желтуха является результатом гипербилирубинемииДля большинства новорожденных желтуха является нормальным процессом адаптации к внеутробной жизни Желтуха становиться видимой при уровне общего билирубина сыворотки (ОБС) ≥ 80 мкмоль/л или 5 мг/дл Физиологическая желтухаОбычно проявляется после 36 часов жизни ребенка Пик уровня билирубина у доношенного ребенка на - 3-4 день, у недоношенного ребенка на 5-7 день Пиковый уровень билирубина 12 мг/дл (205 мкмоль/л) Удовлетворительное клиническое состояние ребенка Убывание до 14 дня жизни у доношенного новорожденного, до 21 дня жизни у недоношенного новорожденного Патологическая желтуха (1)Появление желтухи в первые 24 часа жизни и после 7 дня жизни ребенка Темп прироста ОБС > 0,2 мг/дл/час = 3,5 мкмоль/л/час ИЛИ > 5 мг/дл/сутки = 85 мкмоль/л/сутки Уровень прямого билирубина > 34 мкмоль/л (2 мг/дл) или ≥ 20% от уровня ОБС Патологическая желтуха (2)Нарушенное состояние ребенка Увеличение размеров печени и селезенки Обесцвеченный стул или темная моча испражнения Сохранение желтухи без тенденции к убыванию > 14 дня жизни у доношенного новорожденного и > 21 дня жизни у недоношенных новорожденных, так называемая затяжная желтуха Возможные осложнения неонатальной желтухи (1)Билирубиновая энцефалопатия - острое поражение центральной нервной системы Ядерная желтуха – необратимое хроническое поражение центральной нервной системы Возможные осложнения неонатальной желтухи (2)Большинство причин развития неонатальной желтухи являются физиологическими но очень важно тщательно наблюдать за ребенком с желтухой для своевременного выявления и начала лечения «опасной» желтухи Очень важно своевременно определять развитие патологических признаков у ребенка с желтухой для немедленного начала терапии и соответствующего обследования Клиническое обследование (1)Оценка цвета кожных покровов
Осматривать участок кожи после легкого надавливания до уровня подкожно-жировой клетчатки Определить локализацию желтухи Оценить локализацию желтухи
Модифицированная шкала Крамера Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Amer J Dis Child. 1969; 118:454-458 4 4 Клиническое обследование (2)Оценка общего состояния, включая оценку активности ребенка (рефлексы) Оценка адекватности грудного вскармливания Оценка характера мочи и стула (частота и цвет) Оценка размеров печени и селезенки Проверка на наличие гематом или кефалогематом АнамнезМатеринская группа крови и Rh-принадлежность Инфекции во время беременности или родов Наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ, гипотиреидизм и другие редко встречаемые заболевания) Наличие желтухи у предыдущего ребенка Вес ребенка при рождении и срок гестации Вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота) Проводилась ли ребенку неонатальная реанимация Факторы рискаОстрый гемолиз Недоношенность Кровоизлияния или кефалогематомы Резкое снижение массы тела ребенка (более 10%) Неонатальная асфиксия или ацидоз Гипогликемия Неонатальная инфекция Гипоальбуминемия (< 30 г/л) Ведение неонатальных желтухАнтенатальный и ранний послеродовый периоды Постнатальный уход за ребенком с желтухой На дородовом этапе всем беременным женщинам рекомендуется определить группу и Rh-принадлежность крови [B] Мать с Rh-отрицательной принадлежностью крови
Мать с группой крови 0 (I) и Rh-положительной принадлежностью определить из пуповинной крови ребенка группу крови ребенка и пробу Кумбса [С] Постнатальный периодОсмотр ребенка как минимум каждые 8-12 часов в течение первых нескольких дней Обеспечить основные принципы ухода соответствующие принципам ухода за здоровым новорожденным:
не рекомендуется выпаивать детей водой или раствором глюкозы в дополнение к грудному вскармливанию Обеспечение тепловой защиты Физиологическая желтухаЖелтуха появляется не ранее 2 суток, распространяется не более 1-3 зон по шкале Крамера Ребенок активный, имеет хороший сосательный рефлекс и нормальную температуру Размеры печени и селезенки не увеличены Моча светлая, стул окрашен Определить «ориентировочный» уровень билирубина по шкале Крамера и/или провести ТКБ Обеспечить адекватное вскармливание Обеспечить ежедневный мониторинг ребенка Обучить мать наблюдать и ухаживать за ребенком Ребенка можно выписать домой Желтуха, связанная с грудным молокомОпределяется у 3-5% новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании Диагностируется у здоровых новорожденных в случае отсутствия клинических проявлений любого заболевания Может быть 2 пика повышения билирубина: между 4-5 и 14-15 днями Желтушное окрашивание кожи может сохранятся до 12 недель жизни ребенка Дети с этой желтухой не нуждаются в медикаментозной терапии и прекращении грудного вскармливания Патологическая желтухаЖелтуха появилась в первые 24 часа или определяется на подошвах и ладонях Желтуха появилась после 7 дня жизни Желтуха сохраняется более 14 дней у доношенных и более 21 дня у недоношенных без четкой тенденции к уменьшению Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным Печень и селезенка могут быть увеличены Возможно изменение цвета мочи и испражнений Немедленное начало фототерапии Определить общий билирубин сыворотки крови и его фракции Определить уровень гематокрита, гемоглобина, количество эритроцитов и ретикулоцитов Провести контроль веса новорожденного Оценить адекватность грудного вскармливания При наличии данных за другое заболевание – дополнительные вмешательства согласно соответствующих заболеваний «Опасная» желтуха
4. Оценка тяжести желтухи Терапия неонатальных желтухФототерапия Заменное переливание крови График 1. Показания к фототерапии у доношенных новорожденных [C]График 2. Показания к фототерапии у недоношенных новорожденных или у новорожденных с признаками гемолиза [C]Проведение фототерапииРебенок должен быть полностью раздет Прикрыть глаза светонепроницаемой повязкой Лампу установить на возможно близком расстоянии Проводить фототерапию непрерывным способом (кроме перерывов на кормление) Мониторинг во время фототерапииКонтроль температуры тела ребенка как минимум каждые 3 часа Взвешивать ребенка как минимум 1 раз в сутки Изменять положение тела ребенка как минимум после каждого кормления Продолжить кормление грудью не менее 8 раз в сутки без ночного перерыва Лабораторное обследование в динамике Прекращение фототерапииФототерапия у доношенного новорожденного
Фототерапия у недоношенного новорожденного прекращается при удержании результата билирубина ниже уровня, указанного на графике 2 согласно возраста ребенка на протяжении как минимум 12 часов и наличия либо отсутствия факторов риска Если у ребенка светлый стул или темная моча Критерии выписки и последующее наблюдение за ребенком (1)Удовлетворительное клиническое состояние ребенка Локализация желтухи в 1-3 зонах по шкале Крамера Налаженное грудное вскармливание Мать/семья проинформированы и обучены:
содержать ребенка в тепле немедленно обратиться за помощью, если у ребенка возникли проблемы со вскармливанием или ребенок кажется больным Критерии выписки и последующее наблюдение за ребенком (2)Решение о выписке ребенка принимается индивидуально в каждом случае согласно результатов обследования и присутствия или отсутствия факторов риска [C] ЗаключениеКаждый новорожденный ребенок нуждается в наблюдении с целью раннего выявления желтухи Выявленная желтуха должна быть дифференцирована как физиологическая или патологическая Желтуха, проявившаяся в первые 24 часа жизни, всегда является патологической У каждого ребенка с желтухой необходимо наблюдать за клиническим состоянием и оценивать риск развития «опасной» гипербилирубинемии Фототерапия является основным методом лечения неонатальных желтух ЗаключениеВ случае неэффективности фототерапии и/или наличия показаний необходимо провести заменное переливание крови Вопрос о выписке ребенка с желтухой в каждом случае решается индивидуально в зависимости от уровня желтушного окрашивания кожи, клинического состояния ребенка и проводимой терапии. Каждая мать/семья должны быть обучены наблюдению за ребенком с желтухой и уметь определять «опасные» симптомы |