желтуха. 8 желтуха. Неонатальная желтуха
 Скачать 116.75 Kb.
|
|
Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) – по- явление видимого желтого окрашивания кожи, склер и/или слизистых ребенка вследствие повышения уровня билиру- бина в крови новорожденного. Общие положенияНеонатальная желтуха развивается у 60% доношенных новорожденных и у 80% недоношенных детей. Практическиувсехноворожденныхпослерождениянаблю- дается временное повышение уровня билирубина в сыво- ротке крови, но только половина из них реализует видимую желтуху. В большинстве случаев желтуха проявляется в первые трое суток жизни ребенка, ее течение благоприятно и расценивается как «физиологическое» состояние. Клиническая классификацияКлинически целесообразно классифицировать неона- тальную желтуху по времени ее появления. ранняя желтуха, которая проявляется до 36 часов жизни ребенка. Желтуха, появившаяся в первые 24 часа – это всегда признак патологии; «физиологическая» желтуха проявляется после 36-ти часов жизни ребенка. Эта желтуха чаще всего обуслов- лена особенностями развития и метаболизма новорож- денного в данный период жизни. «Физиологическая» желтуха может иметь как неосложненное, так и ослож- ненное течение и в связи с этим требует наблюдения за состоянием ребенка; пролонгированная (затяжная) желтуха появляется по- сле 14-годняжизни у доношенногоноворожденногои после 21-го дня жизни у недоношенного ребенка; поздняяжелтухапоявляетсяпосле 7-годняжизниноворож- денного. Эта желтуха всегда требует тщательного обсле- дования. Дифференциальная диагностика дана в приложениях 1 и 2. Исследования в дородовойи в ранний послеродовой периоды В дородовой период всем беременным женщинам необ- ходимо определить группу и резус-принадлежность кро- ви. Немедленно после рождения ребенка от матери с Rh-отри- цательной принадлежностью крови необ- ходимо взять кровь из пуповины для опре- деления группы крови и ее резус-при- надлежности. Если у ребенка определяется резус-положи- тельная принадлежность крови, необходимо дополни- тельно провести прямую пробу Кумбса и определить уро- вень билирубина из набранной пуповинной крови*. При рождении ребенка от женщины с неизвестной группой крови и ее резус-принадлежности, необходимо взять кровь из пуповины ребенка для определения группы крови, ее резус-принадлежности, прямой пробы Кумбса и уровня билирубина. При рождении ребенка от женщины с группой крови 0 (I), резус-положительная – необходимо взять кровь из пу- повины новорожденного для определения группы крови. Если у ребенка определяется любая группа крови кроме 0 (I), необходимо дополнительное определение ее резус- принадлежности и уровня билирубина. Клиническое обследование и оценка желтухиЦвет кожных покровов Осмотр на наличие желтушного окрашивания кожных покровов необходимо проводить у полностью раздетого ребенка в условиях достаточного (оптимально дневного) * Нормальный показатель уровня билирубина в пуповинной кро- ви – до 50 мкмоль/л. освещения. Для этого проводится легкое надавливание на кожу ребенка до уровня подкожной основы. Распространенность желтушного окрашивания кожных покровов
 Для оценки этапности появления желту- хи целесообразно использование моди- фицированной шалы Крамера. На рис. 1 показано, что желтуха первоначально появляется на лице, постепенно распространяясь по направлению к ко- нечностям ребенка, отражая степень нарастания уровня билирубина в сыворотке крови. Рядом с рисунком приве- дены ориентировочные показатели уровня билирубина. Рисунок 1. Этапность появления желтушного окрашивания кожи у доношенных новорожденных в зависимости от ори- ентировочного уровня билирубина (модификация шкалы Крамера). При выявлении окрашивания кожных покровов ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение транскутанного билирубина или общего билирубина сы- воротки крови (ОБС). Время появления желтухи и ее тяжестьЖелтуха, появившаяся в первые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, поэтому таким новорожденным требуется немедленное определение уровня билирубина сыворотки крови и одновременно начало терапии. Также серьезными признаками опасности является рас- пространение желтушного окрашивания на зону 4 на вто- рые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов (см. табл. 1). Таблица 1 Критерии «опасной» желтухи новорожденного (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
При появлении симптомов «опасной» желтухи необхо- димо немедленно начать проведение фототерапии (см. приложение 3), не дожидаясь получения результата ана- лиза на общий билирубин сыворотки крови. Клиническое состояние новорожденногоПри появлении желтухи необходимо оценивать клиниче- ское состояние ребенка: степень активности, выраженность рефлексов; адекватность грудного вскармливания; частоту мочеиспускания и характер мочи; размеры печени и селезенки. У новорожденных с желтухой чрезвычайно важно сле- дить за появлением симптомов, свидетельствующих об остром поражении центральной нервной системы (били- рубиновая энцефалопатия) по мере тяжести: появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетение сосательного рефлекса на ранних стадиях; повышенная раздражимость, мышечная гипертония, крик высокой тональности, возможное повышение тем- пературы в более позднем периоде; на необратимых стадиях у ребенка отмечается опи- стотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома. Билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха)– осложнение, характеризующееся острым поражением центральной нервной системы. Может привести к необ- ратимому хроническому поражению центральной нерв- ной системы. Факторы риска, влияющие на уровень билирубинаи тяжесть желтухи: недоношенность; кровоизлияния (кефалогематома, кожные геморрагии); плохое вскармливание, частая рвота; резкое снижение массы тела ребенка; наличие генерализованной инфекции; несовместимость крови матери и ребенка по группе и резус-фактору; наследственная анемия или гемолитическая болезнь. Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови более 50 мкмоль/лНеобходимо повторно определить общий билирубин сыво- ротки крови (ОБС) – не позднее чем через 4 часа после рож- дения, ирассчитатьпочасовойприростуровнябилирубина. В последующем рекомендуется проводить лабораторное обследование в зависимости от клинического состояния ребенка. Новорожденный с ранней или «опасной» желтухойНеобходимо немедленно начать фототерапию (см. при- ложение 3). Одновременно с началом фототерапии произвести забор крови для определения общего билирубина сыворотки. В том случае, если при рождении ребенка не определя- лась его группа крови, ее резус-принадлежность и пря- мая проба Кумбса, необходимо провести данные иссле- дования. Рекомендуется определение уровня гемоглобина, гемато- крита, а также подсчет количества эритроцитов и ретику- лоцитов. При наличии клинических данных, свидетельствующих о других заболеваниях, проводятся дополнительные ис- следования согласно соответствующим протоколам. Новорожденный с «физиологической» желтухойТаблица2 Новорожденный с неосложненной «физиологической» жел- тухой
Терінің сарғаю дәрежесін анықтау |