Сорокин биография. сорокин реферат. Неотложная помощь при острых отравлениях
 Скачать 28.97 Kb.
|
|
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ Отравление - это патологический процесс, возникающий при воздействии на организм ядовитых веществ, поступающих из окружающей среды (химических веществ, токсинов бактериального, растительного и животного происхождения). При острых экзогенных отравлениях различают две основные стадии: Токсикогенная стадия - стадия непосредственного токсического действия яда на организм. Клиническая картина токсикогенной стадии обусловлена физико-химическими свойствами яда, В этой стадии принято выделять 4 периода: 1. Скрытый период - с момента поступления яда в организм до появления первых признаков отравления. 2. Период нарастания резорбтивного действия - от момента появления первых признаков до развития отчетливой клинической картины отравления. 3. Период максимального резорбтивного действия. В этом периоде наиболее ярко выражены все специфические симптомы отравления. 4. Восстановительный период. Концентрация яда в организме постепенно снижается и симптомы интоксикации претерпевают обратное развитие. Соматогенная стадия наступает после удаления яда из организма. Клиническая картина в этой стадии зависит от выраженности поражения различных органов в период токсикогенной стадии. Клиническая картина острых отравлений определяется избирательным (специфическим) и общетоксическим (неспецифическим) действием яда. Симптомы острых отравлений очень разнообразны и при тяжелых отравлениях практически включают поражение всех систем организма. На догоспитальном этапе чаще всего наблюдается синдром поражения желудочно-кишечного тракта, проявляющийся рвотой, токсическим гастроэнтеритом и желудочно-кишечными кровотечениями. Острые токсические гастроэнтериты быстро ведут к обезвоживанию и нарушению электролитного равновесия. В 1/3 случаев отравления сопровождаются синдромом нарушения нервно-психической сферы. Чаще - это развитие токсической комы. Реже возникают острые интоксикационные психозы. У лиц, страдающих алкоголизмом, даже легкая степень отравления может вызвать тяжелый психоз. Дилириозные состояния возникают при отравлении веществами, содержащими атропин, димедрол, дипразин, тетраэтилсвинец. Дилирий возникает при отравлении наркотиками. Токсическая кома при отравлениях имеет свои особенности, однако в каждом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз с комами другого происхождения (ЧМТ, инсульт, сахарный диабет и др.). Для токсической комы в ранних стадиях отравления характерно отсутствие очаговой симптоматики. В поздних стадиях отравления может развиваться вторичная кома, связанная с гипоксическим отеком мозга и нарушением мозгового кровообращения. Поражение органов дыхания при острых отравлениях может быть обусловлено: угнетением дыхательного центра; аспирацией желудочного содержимого; обтурацией дыхательных путей; повреждением ткани легкого парами токсического вещества; нарушением транспортной функции гемоглобина. Дыхательная недостаточность при этом может проявляться асфиксией, отеком легкого, бронхоспазмом, гипоксией. Позже возможно развитие пневмонии. Расстройства дыхания наблюдаются при всех тяжелых интоксикациях, особенно в случаях развития комы, и являются самой частой причиной гибели отравившихся. При острых отравлениях возникают различной степени выраженности сердечно - сосудистые расстройства. Нарушения кровообращения могут быть вызваны не только токсическим действием яда на сердце, но и патологическими сдвигами в функции других органов и систем. В то же время расстройства гемодинамики усугубляют нарушения дыхания, деятельности ЦНС и других органов. Непосредственной причиной расстройств кровообращения может явиться угнетение сосудодвигательного центра (наркотики, снотворные); парез периферических сосудов (мышьяк, хлорированные углеводороды); уменьшение ОЦК (отравление кислотами и щелочами, хлором, аммиаком, фосгеном); прямого действия яда на сердце (хинин и др.); гипоксия; нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Синдром печеночно-почечной недостаточности встречается довольно часто при острых экзогенных отравлениях. В основе печеночно-почечной недостаточности лежат первичные повреждения ядами паренхимы этих органов, а также гипоксия, нарушения кровообращения и дыхания. В ряде случаев у врача, при острых отравлениях, нет данных ни о характере яда, ни о времени его приема. В этих случаях применяются общие принципы оказания неотложной помощи и проводят терапию имеющихся органных и системных нарушений. Принципы неотложной помощи при отравлениях Лечение острых экзогенных отравлений имеет характерные особенности, которые заключаются в необходимости сочетанного проведения ряда лечебных мероприятий. Основные направления интенсивной терапии состоят из: Использования методов ускоренного выведения токсических веществ из организма. Применения специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсических веществ в организме или уменьшающих его токсичность. Симптоматической терапии. Лечебные мероприятия, направленные на защиту или поддержание той функции организма, которая поражается данным токсическим веществом. Выведение токсических веществ из организма. Своевременно проведенные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсических веществ и удаление их из организма, - основа этиологической терапии острых отравлений. При этом лечебные мероприятия состоят из: немедленного прекращения дальнейшего поступления яда в организм; усиления естественных процессов детоксикации организма; использование методов искусственной детоксикации. Прекращение поступления яда. При ингаляционных отравлениях пострадавшего следует, прежде всего, вынести из пораженной атмосферы на свежий воздух. При возможности обеспечить ингаляцию кислорода. При отравлении контактными ядами кожные покровы необходимо обмыть холодной проточной водой. Слизистые промывают 2-3% раствором гидрокарбоната натрия (питьевая сода). При попадании токсических веществ в полости (прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь) производят их промывание с помощью клизмы, спринцевания. При отравлении токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательно проводят промывание желудка через зонд, независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента отравления. Введение желудочного зонда и промывание желудка производят в положении больного на боку. Больным, находящимся в бессознательном состоянии, с целью предотвращения аспирации желудочного содержимого введение зонда в желудок производят после предварительной интубации трахеи трубкой с надувной манжетой. Желудок промывают водой комнатной температуры общим объемом 4 - 8 литров до полного очищения, при этом в желудок многократно (вводят и выводят) небольшое количество жидкости (500,0 - 600,0 мл). При тяжелых отравлениях промывание желудка повторяют через каждые 3-4 часа. Для удаления яда из кишечника в желудок после его промывания через зонд вводят антидоты, адсорбенты (активированный уголь 1-2 столовые ложки) и слабительные средства (вазелиновое масло - 100-150 мл, сульфат магния или натрия - 30-50 г). Слабительное не следует вводить при отравлениях прижигающими ядами (кислоты, щелочи и т.л.) чтобы не вызвать поражения нижележащих отделов кишечника. Для удаления яда из толстого кишечника во всех случаях показаны очистительные и сифонные клизмы. Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсических веществ считают его промывание - кишечный лаваж. Усиление процессов естественной детоксикации. Гемодилюция – метод искусственного разведения крови - приводит к снижению концентрации токсических веществ в крови, чем уменьшается степень их повреждающего действия. Достигается это внутривенным введением 800-1000 мл. растворов электролитов (физиологический 0,9% раствор хлористого натрия, растворы Рингера, Рингера-Лока и т.п.) Большинство ядов выводятся из организма почками. Поэтому одним из важнейших мероприятий, направленных на удаление токсических веществ из кровеносного русла, является искусственное увеличение диуреза. Метод получил название форсированного диуреза. Он основан на стимуляции мочевыводящей функции почек в сочетании с инфузионной терапией, направленной на поддержание водно-электролитного равновесия. Методика форсированного диуреза предусматривает создание предварительной водной нагрузки (гемодилюции), введение диуретиков и проведения заместительной инфузии солевых растворов. Метод форсированного диуреза предусматривает инфузию в объеме 6-10 и более литров растворов электролитов в сутки и получение такого же количества мочи. Диуретики (фуросемид, лазикс) применяют при всех тяжелых отравлениях, а также в случае недостаточного мочеотделения. При проведении форсированного диуреза необходим постоянный контроль ЦВД, диуреза и элетролитного состава крови. При отравлениях токсическими веществами, которые удаляются из организма легкими (угарный газ, хлорированные углеводороды, сероводород и др.) используют лечебную гипервентиляцию, которую вызывают ингаляцией карбогена или применением ИВЛ. При отравлении угарным газом, нитритами, нитратами и их производными применяется гипербарическая оксигенация (ГБО). Сущность метода заключается в увеличении растворимости кислорода в плазме крови при повышенном давлении. Если при нормальном атмосферном давлении в 100 мл крови содержится 19 мл кислорода, связанного с гемоглобином, и только 0,3 мл (0,3 об.%) растворено в плазме крови, то при вдыхание кислорода под давлением 3 ата, в плазме растворяется 7 об.% кислорода, что достаточно для полного покрытия потребностей организма в кислороде. Методы искусственной детоксикации организма. В тех случаях, когда почки не в состоянии обеспечить полное выведение токсических веществ из организма необходимо использовать методы искусственной детоксикации. Перитонеальный диализ является наиболее простым и общедоступным методом искусственной детоксикации. Он основан на способности токсических веществ переходить из крови через поверхность брюшины в диализирующую жидкость, введенную в брюшную полость. При отравлениях, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, перитонеальный диализ может оказаться единственным методом активной детоксикации. Гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» позволяет быстро вывести токсические вещества, циркулирующие в крови. Принцип метода основан на способности токсических веществ переходить из крови через полупроницаемые мембраны в диализирующую жидкость. Гемосорбция основана на способности активированного угля, поглощать и удерживать на своей поверхности токсические вещества, циркулирующие в крови. Плазмаферез – обменное переливание плазмы. При лечебном плазмоферезе кровь больного разделяется на форменные элементы и плазму. Эритроциты возвращаются обратно больному, а вместо удаленной плазмы, содержащей токсические вещества, переливаются плазмозамещающие растворы (полиглюкин, альбумин, донорская плазма). Электрохимическая гемотерапия позволяет значительно ускорить биотрансформацию токсических веществ в организме за счет их интенсивного окисления. С этой целью используют внутривенное введение гипохлорита натрия. Специфическая (антидотная) терапия преследует важнейшую цель -нейтрализацию яда, попавшего в организм. При этом может использоваться следующие свойства противоядий: Воздействие на физико-химическое состояние яда. Например, использование тиоловых и комплексообразующих веществ (унитиол, ЭДТА) для образования растворимых соединений (хелатов) с солями металлов (свинца, кобальта и др.). Выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме (например, применение этилового алкоголя при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем). Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме (например, применение реактиваторов холинэстеразы при отравлении ФОС). Использование фармакологического антагонизма в действии на одни и те же биохимические системы (например, антагонизм между атропином и ацетилхолином, прозерином и пахикарпином). Симптоматическая терапия. Эта группа мероприятий включает восстановление и поддержание нарушенных функций различных органов и систем. Симптоматическое лечение остается основным в тех случаях, когда яд неизвестен или нет специфических антидотов. В некоторых случаях, в связи с крайне тяжелым состоянием пострадавшего приходится сначала начинать борьбу за восстановление основных жизненных функций, после чего лишь возможна антидотная и дезинтоксикационная терапия. Нарушение сознания в виде ступора, сопора, комы может встретиться при любом отравлении и служит одним из критериев для оценки тяжести интоксикации. Синдром нарушения сознания обусловлен или непосредственным воздействием яда на кору головного мозга ( барбитураты, снотворные, транквилизаторы, ФОС, спирты, наркотики и т.д.), или обусловлен гипоксией мозга и расстройствами мозгового кровообращения. При тяжелых отравлениях, особенно протекающих с развитием коматозного состояния, очень часто встречаются нарушения дыхания, которые могут наступать как в первые часы, так и в последующем. Лечение ОДН заключается в обеспечении проходимости дыхательных путей, оксигенотерапии. При тяжелых степенях ОДН показан перевод больного на ИВЛ до полного восстановления самостоятельного дыхания. При снижении кислородной емкости крови, например, при отравлении СО, метгемоглобинобразующими или гемолитическими ядами показана гипербарическая оксигенация (ГБО). В нарушениях кровообращения при острых отравлениях играют роль токсины, угнетающие сосудодвигательный центр, ганглионарную блокаду, токсическое воздействие на сосудистую стенку, кровопотеря, обезвоживание и плазмопотеря, обильная рвота, понос, острая надпочечниковая недостаточность, нарушение КОС и прочее. Острая сердечная недостаточность развивается при многих отравлениях за счет прямого воздействия яда на сердце и как следствие гипоксии. Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности при отравлениях заключается в восстановлении ОЦК (инфузионная терапия), сосудистого тонуса (норадреналин, мезатон), кардиотропных средств (дофамин, добутамин, адреналин), гормонов, ликвидации гипоксемии. Судорожный синдром встречается при многих отравлениях и обусловлен различными причинами. Судороги возможны в результате специфического действия яда на ЦНС (отравления ФОС, этиленгликолем, амидопирином, стрихнином и др.), гипоксии головного мозга в результате ОДН или расстройства гемодинамики. При возникновении судорог всегда следует применять противосудорожные средства,- барбитураты (тиопентал, гексенал), диазепам (седуксен, реланиум). Без особых показаний не следует применять аналептики ЦНС (кофеин, кордиамин, цититон, лобелин, коразол и др.). При наличии готовности к судорогам, особенно на фоне гипоксии, эти средства могут их вызвать. От того, насколько быстро и эффективно оказана медицинская помощь, обычно зависит исход отравления. Своевременные мероприятия в большинстве случаев гарантируют жизнь человеку, получившему отравление даже несколькими смертельными дозами. Запоздалая или нерациональная помощь оказывается неэффективной. Очень важно выбрать в клинической картине отравления синдромы, имеющие наиболее важное патогенетическое значение, что позволяет правильно определить тактику лечения. |