Акушерство. Реферат Бородай А. И.. Неплідність. Медичносоціальне значення проблеми неплідності у шлюбі
 Скачать 32.83 Kb.
|
|
Реферат на тему: Неплідність. Медично-соціальне значення проблеми неплідності у шлюбі. Подготовил студент 6 курса 5 группы Бородай Алексей Игоревич Запорожье 2021 Неплідність. Медично-соціальне значення проблеми неплідності у шлюбі. Частота непліддя становить 50% жіночого та 50 % чоловічого непліддя. За даними ВООЗ (1999 — 2000 p.), 20 % сімей в Європі відчувають затримку в настанні І вагітності, а 3 — 5 % від цієї кількості залишаються неплідними на майбутнє. Довгий час дискутувалося питання: непліддя — це захворюва – j ність чи синдром. За визначенням ВООЗ — це захворювання чоловіка і жінки, а тому в X Міжнародному переліку захворювань непліддя шифрується як захворювання чоловіка і жінки під різними номерами. Визначення непліддя: з сучасної точки зору непліддя в сім’ї — це мимовільне або патологічне непліддя. Таким чином, розглядається неплідний шлюб, а не жіноче непліддя, як було в минулому. За визначенням ВООЗ, непліддя — це епередбачене непліддя в сім’ї. Переважна більшість клініцистів вважає, що шлюб слід оцінювати неплідним, якщо вагітність не настала протягом 2 — 3 років статевого життя без j застосування будь-яких протизаплідних засобів. При цьому ВООЗ вважає основною перемінною в цьому визначенні вік жінки. Фертильним за оцінкою ВООЗ є вік від 18 до 49 років. Класифікація непліддя: I — фізіологічне (до настання менархе та менопаузи); II — патологічне. Первинне — до 30 %, коли вагітності не було ніколи. Вторинне — > 60 %, вагітність була, закінчилась пологами, абортом, позаматковою вагітністю, а більше не настає. Непліддя абсолютне (коли немає гонад, матки) і відносне (запальні процеси та інше). Непліддя може бути вроджене, набуте, тимчасове і постійне. Основні причини чоловічого непліддя: Патологічний склад сперми або відсутність сперматозоїдів; Відсутність еякуляції (або її патологія); Облітерація вивідних канальців спермогенеруючих органів чоловіка; Хронічна інфекція; Аутоімунні захворювання; 6. Непліддя неясного генезу, коли відхилень у здоров’ї не виявлено. Причини жіночого непліддя можуть бути спричинені патологією репродуктивної системи жінки та рядом екстрагенітальних захворювань. Згідно з даними ВООЗ, виділяють декілька причин непліддя. Понад 50 % становить ендокринне непліддя. Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють 7 груп: Ендокринні непліддя 1 гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність; 2 гр. — гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція (у більшості хворих цієї групи наявні ознаки полікістозу яєчників); 3 гр. — первинна недостатність яєчників; 4 гр. — порушення функцій геніталій (сексуальні порушення, порушення еякуляції); 5 гр. — гіперпролактинемія за наявності пухлини гіпофіза; 6 гр. — гіперпролактинемія за відсутності пухлини гіпофіза, яку не можна виявити сучасними засобами; 7 гр. — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність за наявності пухлини гіпофіза. Тести функціональної діагностики: базальна t°, феномен «зіниці», краще «цервікальне число» — сума балів по 5 параметрах, що характеризують слиз шийки матки. Гормональні проби при аменореї з прогестероном. Рентгенограма гіпофіза. Гістеросальпінгографія. УЗД-дослідження. Посткоїтальний тест для підтвердження інтравагінальної еякуляції (проба Шуварова—Гунера). При 2 від’ємних пробах — імунологічний тест — проба Курцрок— Міллера. Гістероскопія. Лапароскопія. Діагностичне вишкрібання матки. Гормональна палітра (дослідження гормонів в крові): а) пролактин; б) визначення ФСГ, ЛГ, тестостерону; в) естрогени і прогестерон; г) визначення дегідроепіандростерону в сечі і плазмі крові. Реакція на сифіліс, ВІЛ, tbc, хламідіоз. Біопсія яєчників та тестикул. Генетичне дослідження хворих на непліддя. ЧОЛОВІЧА БЕЗПЛІДНІСТЬ Фізіологія репродуктивної системи чоловіка Система гіпоталамус-гіпофіз-яєчка у чоловіків є замкненою коловою системою, що постійно функціонуює та забезпечує біологічну надійність репродуктивної функції, продукуючи декілька мільйонів сперматозоїдів (спер-матозоонів) щодня. Зрілі чоловічі статеві клітини складаються з голівки, шийки та хвостової частини. Голівка має форму овоіда завдовжки 4,5 мкм, завширшки 2,5 мкм, що містить велике ядро. Хвостик забезпечує активну рухливість клітини в статевих шляхах жінки. Енергію, необхідну для руху, сперматозоїди отримують шляхом метаболізму ендогенних та екзогенних субстратів. Механізм моторної функції сперматозоїдів надзвичайно складний, кожне коливання являє собою ензимо-іонно-руховий комплекс. Спермальна флагелярна аксонема—структурно і хімічно складна органела, здатна генерувати ундулюючі хвилі з енергії гідролізу АТФ. Характеристика сперми. Зразки сперми збирають після 2-3-денного утримання від статевого життя. Для спермограми необхідно досліджувати сперму не пізніше ніж через 1-1,5 год після еякуляції. її отримують або шляхом мастурбації, або під час перерваного статевого акту. Збирають її у чисту суху посудину і доставляють у лабораторію. Об'єм еякуляту в здорових чоловіків — від 2 до 5 мл. Загальна кількість сперматозоїдів повинна складати не менше 50 млн. Нижня межа норми — 20x106. Нормальною вважається сперма, у якій не менше 50% сперматозоїдів мають хорошу рухомість. Рух сперматозоїдів повинен бути поступальним, в одному напрямку. Спермії з коливальними або коловими рухами вважаються інфертильними або низькофертильними. Патологічні зміни можуть виявлятися в неправильній формі та розмірах голівки чи хвоста. ЖІНОЧА БЕЗПЛІДНІСТЬ Основні причини жіночого безпліддя. • ендокринні фактори — 35-40%; • трубний і перитонеальний фактори — 20-30%; • імунологічні фактори — 20%; • шийковий фактор — 20%. Приблизно в 10-15% випадків причина безпліддя залишається нез'я-сованою. Діагностика жіночої безплідності полягає, насамперед, у ретельному збиранні анамнезу (вік, професія, вплив шкідливих факторів на виробництві, перенесені захворювання, шкідливі звички). Тактовно з'ясовують психо-сексуальні умови життя, дітородну функцію, маючи на увазі, що первинна безплідність часто зумовлена інфантилізмом, а вторинна — наслідок пере-несених запальних процесів. При об'єктивному дослідженні звертають увагу на будову тіла, вира-женість вторинних статевих ознак, наявність чи відсутність інфантилізму. Ретельно досліджують внутрішні органи, а за необхідності — й функції залоз внутрішньої секреції. При гінекологічному дослідженні звертають увагу на оволосіння лобкового горба, наявність аномалій зовнішніх статевих органів, стан бартолінових залоз. Оцінюють стан вагіни (ширину піхви, глибину склепінь), форму та величину шийки матки, наявність ерозивного ектропіону. Досліджують матку — величину, положення, консистенцію, форму, рухомість та співвідношення між розмірами шийки і матки. Ендокринна безплідність Найчастіше причиною жіночої безплідності є ендокринні захворювання, пов'язані з порушенням овогенезу та процесу овуляції. На безплідність страждають хворі з різними формами гіперпролактинемії, гіперандрогенії, із синдромом полікістозних яєчників, постпубертатною формою адреноге-нітального синдрому та з іншими формами ендокринних розладів. Обстеження хворих повинно включати: • тести функціональної діагностики: вимірювання базальної температури (БТ) впродовж 2 місяців для оцінки наявності овуляції та тривалості лютеїнової фази; оцінку симптомів «зіниці» та «папороті», натягу церві-кального слизу, взяття мазків на «гормональне дзеркало»; • визначення та оцінку рівня гормонів у крові; • біопсію ендометрія з метою визначення повноцінності фази секреції; • сонографічний контроль росту фолікулів та товщини ендометрія протягом менструального циклу; • лапароскопію. Лікування полягає в нормалізації менструального циклу, корекції проявів основного захворювання, що спричинило ендокринну безплідність, стимуляції овуляції. Овуляцію можна стимулювати шляхом уведення кломіфену цитрату по 50 мг з 5-го по 9-й день циклу, пурегону у поєднанні з хоріонічним гона-дотропіном (прегніл). Трубна та перитонеальна безплідність Причиною перитонеальної безплідності є спайковий процес у малому тазі, що спричиняє перегин труб при збереженні їх прохідності. Трубна безплідність зумовлена анатомо-функціональними порушеннями у маткових трубах. Діагностику трубної безплідності проводять шляхом гістеросальпінго-графії, гідротубації чи пертубації. Гістеросальпінгографію краще проводити водними рентгеноконтрастними розчинами (кардіотраст, урографін, ве-рографін, тріобласт). Метод дає можливість оцінити прохідність маткових труб Розрізняють 4 ступені непрохідності маткових труб: • повна прохідність маткових труб: розчин із шприца надходить в матку легко і після видалення шийкового наконечника назад не повертається; • труби непрохідні в перешийковому відділі: 1 порція розчину (до 2 мл) надходить більш-менш легко, а потім при введенні відчувається перешкода. При зменшенні тиску на поршень рідина повертається в шприц. Після витягнення наконечника рідина виливається з матки; • труби непрохідні в ампулярних відділах: рефлюкс з'являється наприкінці введення (більше 4-5 мл рідини); • труби частково прохідні: рідина повільно проходить в порожнину матки, при зменшенні тиску на поршень спостерігається слабовиражений і швидкоминучий рефлюкс. Інколи використовують барвники. Наприклад, проба Спека з 0,06 розчином фенолсульфофталеїну. При прохідності маткових труб цей барвник через 40-60 хв з'являється в сечі, яка після додавання до неї декількох крапель 10 % розчину NaOH забарвлюється в червоний колір. Аналогічно проводять пробу Абурела (з 0,3 % розчином індигокарміну, який забарвлює сечу в зелений колір). Безплідність, викликана матковими та цервікальними факторами Діагностику проводять у такій послідовності: • слід з'ясувати наявність збереження функції яєчників при відсутності менструацій шляхом тестів функціональної діагностики; • провести гормональні проби з прогестероном, комбінованими гестаген-естрогенними препаратами. При матковій аменореї вони негативні; • провести гістерографію, гістероскопію для виявлення синехій у порожнині матки; • протягом менструального циклу кілька разів провести УЗД-контроль товщини ендометрія; • провести біопсію ендометрія; • тест контакту сперми з цервікальним слизом. Безплідність може виникати як результат запалення шийки матки — ендоцервіциту. Це наслідок змін структури епітелію шийкового каналу, в'язкості та кислотності шийкового слизу, що призводить до порушення процесів капацитації, перешкоджає просуванню сперматозоїдів у порожнину матки. Щоб виключити вплив виділень вагіни та шийки матки на сперму, проводять, зокрема, пробу Шуварського-Хунера. Цю пробу беруть у день очікуваної овуляції. Перед пробою слід утриматись від статевих зносин 3-4 дні. У день обстеження після статевого акту беруть вміст заднього склепіння на предметне скельце і розглядають його під мікроскопом, визначаючи кількість рухомих сперматозоїдів у полі зору. Проба вважається позитивною за наявності 5 активних сперматозоїдів у полі зору. Лікування безплідності Вибір методу лікування залежить від причини безплідності. За наявності запального процесу проводять його лікування, широко використовуючи фізіотерапевтичні методи (діатермію, озокеритотерапію, грязелікування, магнітотерапію, лазеротерапію), біостимулятори, протизапальні препарати. У разі непрохідності маткових труб проводиться лікування методом гідротубації із введенням у матку та труби лікувальних сумішей, до складу яких входять антибіотики, ферменти, кортикостероїди. У лікуванні трубної безплідності за відсутності ефекту від консервативної терапії використовують лапароскопію. За наявності в матці синехій проводять їх руйнування під контролем гістероскопи з наступним призначенням протизапальної розсмоктуючої терапії, а також гормональних препаратів, упродовж 2-3 менструальних циклів для відновлення менструальної функції. У випадку, коли безплідність пов'язана із недорозвитком статевих органів, призначають загальнозміцнювальну терапію, фізіотерапевтичні процедури (переважно теплові — озокерит, грязі), гінекологічний масаж у поєднанні з гормонотерапією. Гормонотерапія обов'язково повинна проводитись відповідно до фази менструального циклу. Використовують естро-ген-гестагенні препарати, стимулятори овуляції — кломіфену цитрат, пу-регон, прегніл. Профілактика безплідності полягає в запобіганні захворюванням, що до неї призводять: інфекційним захворюванням у дитинстві, у період статевого дозрівання, запальним процесам у дорослих жінок. Важлива роль у профілактиці безплідності належить лікарям жіночих консультацій, які повинні пропагувати сучасні методи контрацепції, що дасть можливість запобігти абортам. Проводячи санітарно-просвітницьку роботу, особливу увагу слід звертати на питання гігієни статевого життя, шкідливості аборту, надто при першій вагітності. ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ Показаннями до застосування методу для жінки є: • аномалії репродуктивного апарату (старі розриви промежини, які є причиною витікання сперми назовні відразу після статевого акту, анкілозні пошкодження кульшових суглобів, різні деформації кісток таза, внаслідок чого не може відбутися статевий акт, анатомічні порушення піхви чи матки через вроджені аномалії чи набуті стенози); • важкі форми вагінізму; • імунологічні та шийкові фактори; • безплідність нез'ясованої етіології. Для чоловіка: • сексуальні дисфункції різної етіології; • великі розміри гідроцеле або пахово-калиткової грижі, що унеможливлює статевий акт; • ретроградна еякуляція; • виражена гіпоспадія, деякі форми олігоастеноспермії, азооспермія, аспермія. Для подружжя: • несприятливий медико-генетичний прогноз стосовно потомства. Наявність запальних, пухлинних та гіперпластичних процесів матки та придатків, соматичні та психічні захворювання, непрохідність маткових труб, вік жінки більше 40 років є протипоказаннями до застосування інсе-мінації спермою чоловіка (донора). Методика проведення екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку матері включає декілька етапів: • відбір і підготовка пацієнтів до програми; • стимуляція суперовуляції; • моніторинг росту та дозрівання фолікулів з наступною їх пункцією та аспірацією; • підготовка сперміїв; • запліднення in vitro, культивування (кріоконсервація); • трасплантація ембріона в матку; • контроль розвитку вагітності. Перенесення ембріона в матку здійснюється на 3-4-у добу з моменту запліднення, що повинно відповідати стадії 8 чи 16 клітин. Для цього використовується спеціальний катетер, за допомогою якого ембріон з невеликою кількістю культурального середовища через канал шийки матки проводять до ділянки дна матки. |