Неспецифический язвенный колит и болезнь крона доцент кафедры вмгт
 Скачать 1.53 Mb.
|
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ И БОЛЕЗНЬ КРОНАДоцент кафедры ВМГТ Кудрина О.М. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ– хроническое заболевание иммунно-воспалительной природы с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки толстой кишки, характеризуется прогрессирующим течением и частыми осложнениями. Заболевание впервые описано Wilks и Moxon в 1875 году. ЭПИДЕМИОЛОГИЯЧастота встречаемости – от 40 до 80 на 100000 человек. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-35 и затем 50-70 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин - 1,39:1 Белые болеют в 4 раза чаще, чем негры, азиаты латиноамериканцы. Фактор риска: случаи НЯК в семье ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПричина развития НЯК остается неизвестной. Под действием различных факторов (дисбактериоз, нерациональное питание, стресс, запоры, дефекты местного иммунитета) происходит выработка аутоантител к слизистой оболочке (антиген) и образование иммунных комплексов в стенке толстой кишки. Иммунные комплексы активируют иммунокомпетентные клетки, что ведет к высвобождению медиаторов воспаления (простогландины; простоциклины; лейкотриены; факторы агрегации тромбоцитов, интерлейкинов, альфа-интерферона). В результате развивается иммунное воспаление слизистой толстой кишки, со склонностью к некротическим процессам и язвообразованию. ПАТОМОРФОЛОГИЯ* Преобладает лимфоплазмоцитарный компонент воспаления слизистой оболочки. * Часто развиваются криптиты и крипт-абсцессы. * Значительное утолщение стенки кишки и сужение ее просвета за счет воспалительной инфильтрации слизистой, гипертрофии мышечной пластинки и разрастания соединительной ткани и жира. * Атрофия слизистой оболочки и образование язв и эрозий. * Образование множественных воспалительные псевдополипов на поверхности слизистой толстой кишки. * Повреждение и заживление происходит одновременно. КЛАССИФИКАЦИЯ НЯКПо протяженности процесса: - проктит - левосторонний колит (включая проктосигмоидит) - тотальный колит (с ретроградным илеитом или без него) По форме (по характеру течения): - острый - с фульминантным (молниеносным началом) - с постепенным началом - рецидивирующий (редко, часто - 2 и более раз в год) - непрерывный (персистирование симптомов в течение 6 мес. при адекватной терапии) По тяжести атаки: легкий, средний, тяжелый По эндоскопической активности: минимальная, умеренная, выраженная По ответу на стероидную терапию: - стероидорезистентность - стероидозависимость КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОсновной клинической характеристикой НЯК является наклонность к рецидивированию с потенциальным распространением процесса. Заболевание может развиваться постепенно или остро. Дебют заболевания, как правило, связан с перенесенной острой кишечной инфекцией или стрессовой ситуацией. Обострения часто провоцируются респираторными инфекциями и стрессами. У 50% больных обострения происходят ежегодно. Периоды ремиссии могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Типичные симптомы НЯККишечные симптомы - Диарея с примесью слизи и крови (от 1-4 до 30 раз в сутки) - Императивные позывы и тенезмы - Недержание кала - Спастические боли внизу живота перед дефекацией - Вздутие живота - Урчание в животе Общие симптомы - Быстрая утомляемость - Слабость - Потеря веса - Повышение температуры КИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫДиарея и примесь крови в кале -наиболее характерны. Диарея жидкая или водянистая, многократная (от 3 до 10, при тяжелом течении до 20-40 раз в сутки). Объем испражнений увеличен до 500-800г\сут, с неприятным, гнилостным запахом. Примесь крови в кале в виде прожилок, сгустков или более массивных кровотечений. Поражение дистальных отделов толстой кишки сопровождается тенезмами, выделением небольшого количества крови, слизи и гноя, даже при отсутствии собственно каловых масс («ректальный плевок»). Схваткообразные боли в животе, преимущественно в левой половине появляются или усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после него. При тяжелом и\или длительном течении НЯК появляются признаки синдрома мальабсорбции. ВНЕКИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ (часто)Поражение суставов: артралгии мелких суставов, артриты крупных суставов, анкилозирующий спондилоартроз и сакроилеит. Поражение кожи и слизистых: узловатая эритема на разгибательной поверхности голеней; мультиформная эритема; дерматит; уртикарные высыпания; афтозный стоматит. Гангренозная пиодермия, осложненная септицемией (при тяжелом течении). Трофические язвы нижних конечностей. Поражения глаз: конъюнктивит, увеиты, иридоциклиты, эписклериты, катаракта, язвы роговицы, неврит зрительного нерва. Поражение печени и ЖВП: жировой гепатоз, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит. Остеопороз. ВНЕКИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ (редко)Аутоиммунный тиреоидит Аутоиммунный гепатит Аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения Амилоидоз Псориаз ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЯКАУТОИММУННЫЕ, СВЯЗАННЫЕ С АКТИВНОСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ - Артропатии (артралгии мелких суставов, артриты крупных суставов) Поражение кожи (узловатая эритема; гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражения глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Другое АУТОИММУННЫЕ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С АКТИВНОСТЬЮ ЗАБ-ИЯ Первичный склерозирующий холангит, перихолангит Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит (редко) Серонегативный ревматоидный артрит Псориаз Другое ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических артерий, ТЭЛА Амилоидоз Остеопороз. СИНДРОМ ЭНДОТОКСЕМИИЛихорадка и признаки интоксикации. Выраженная общая слабость, адинамия, эмоциональная лабильность, склонность к депрессиям. Тахикардия. Анорексия, тошнота, похудание. Лабораторные признаки воспаления. * Тяжесть интоксикации определяется степенью нарушения качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки, а также выраженностью избыточного бактериального роста в тонком кишечнике. СИНДРОМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВХарактерен для тяжелого и средне-тяжелого течения. Обусловлен: - потерей жидкости, электролитов и белка с испражнениями; - синдромом мальабсорбции (уменьшение массы тела, гипопротеинемические отеки, гипокалиемия, полигиповитаминоз...) - дисбактериозом тонкой кишки. Возможно развитие различных пищевых интолерантностей: дисахаридная, протеазная недостаточность и т.п. Физикальное исследованиеПри осмотре: бледность кожи и слизистых, повышение температуры тела увеличение частоты пульса, тенденция к гипотонии. Живот вздут, болезненность при пальпации ободочной, сигмовидной кишки (воспаление слизистой, подслизистого и мышечного слоев). При воспалении только слизистой оболочки живот м.б. безболезненным. При пальпации- шум плеска (наличие в просвете газов и жидкого содержимого). Симптомы раздражения брюшины – при распространении воспаления на серозную оболочку или при возникновении прикрытой перфорации кишки. При осмотре заднего прохода: отечность и мацерация перианальной зоны, при пальцевом исследовании –бугристость, утолщение слизистой; наличие в просвете слизи, крови, гноя; в тяжелых случаях -трещины, абсцессы или свищи прямой кишки. Лабораторные исследованияОбщий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышенная СОЭ, железодефицитная анемия (редко- аутоиммунная гемолитическая). Биохимические исследования: гипопротеинемия и гипоальбуминемия; гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипомагниемия; гипохолестеринемия; повышение а2-глобулина и у-глобулина; признаки компенсированного или декомпенсированного ацидоза. Снижение альбумина - следствие повышенной экссудации его в просвет кишечника. Увеличенное содержание фракций глобулина является показателем выраженности воспалительного процесса. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЯКОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ Эндоскопия толстой кишки с биопсией (колоноскопия+ илеоскопия) Сигмоскопия или RRS (повторно для оценки динамики) Гистологическое исследование биоптатов Исключение кишеч. инфекций, глистных инвазий, паразитозов УЗИ брюшной полости Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) Диагноз д.б. подтвержден эндоскопически и морфологически ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (при показаниях) Ирригоскопия (при невозможности провести колоноскопию) УЗИ с ректальным датчиком, эндоУЗИ При необходимости дифф. д-ки (БК, рак, лимфома) Рентгеноконтрастное исс-ие тонкой кишки с бариевой взвесью МРТ, КТ брюшной полости с контрастированием кишечника Капсульная эндоскопия Балонная энтероскопия ФГДС Рентгенологическая диагностика НЯКРентгенологический метод уступает эндоскопическому. Используется при невозможности проведения эндоскопического исследования. Для диагностики осложнений НЯК используется обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, в остальных случаях - ирригоскопия (противопоказана при тяжелом обострении-риск перфорации и токсического мегаколона). Рентгенологические признаки НЯК: * отсутствие или уменьшение гаустр; * неровность, зазубренность рельефа кишки за счет изъязвлений (депо бария), отека слизистой и наличия на ее поверхности псевдополипов (дефекты наполнения); * равномерное сужение просвета кишки, ее укорочение, сглаженность контуров вплоть до симптома «водопроводной трубы». Обзорная рентгенограмма толстой кишки при тугом заполнении бариевой взвесью в нормеОбзорная рентгенограмма толстой кишки при тугом заполнении бариевой взвесью при быстро прогрессирующей форме НЯКПораженная толстая кишка имеет: неравномерный просвет, неровные контуры, гаустры ободочной кишки отсутствуют. Обзорная рентгенограмма толстой кишки при тугом заполнении бариевой взвесью при хронической рецидивирующей форме НЯКПросвет кишки неравномерно сужен Кишка укорочена Печеночный изгиб ободочной кишки выпрямлен Селезеночный изгиб – более развернут, чем в норме Эндоскопические критерии НЯКРектороманоскопия и колонофиброскопия – основные методы диагностики. Диффузное поражение слизистой толстой кишки Поражение прямой кишки обязательно Отсутствие сосудистого рисунка Кровоточивость (контактная, спонтанная) Эрозии, слизистая, «изъеденная молью» Язвы плоские, округлые, полигональные, звездчатые Фибрин, гной на стенках Псевдополипы (воспалительные полипы) МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ НЯК Диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в строме слизистой оболочки В случае обострения примесь в инфильтрате сегментоядерных лейкоцитов Криптиты, криптабсцессы Дискомплексация крипт (дисрегенераторная гиперплазия): деформация, удвоение, увеличение, извитость и др. Уменьшение числа бокаловидных клеток Эрозии (повреждение поверхностного эпителия) или язвенные дефекты в пределах слизистой оболочки МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Отрицательные результаты серологических и бактериологических тестов и ПЦР на шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер, клостридию, туберкулез, дизентерийную амебу, гельминты, паразиты Клинические признаки тяжести течения НЯК
Дифференциальный диагноз ЯКБолезнь Крона Острые кишечные инфекциями дизентерия сальмонелез кампилобактериоз иерсинеоз амебиаз Глистные инвазии Паразитозы Антибиотико-ассоциированные поражения кишечника Туберкулез кишечника Системные васкулиты Неоплазии толстой кишки (рак, лимфома) Дивертикулиты КИШЕЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЯККишечное кровотечение Токсический мегаколон (дилатация ободочной к-ки) Перфорация толстой кишки Сепсис Рак толстой кишки ЛЕЧЕНИЕ ЯКОсновные цели: - достижение ремиссии - поддержание полной ремиссии без ГКС - улучшение качества жизни - профилактика осложнений - предупреждение операций - улучшение качества жизни Диета N4: с низким содержанием рафинированных углеводов, ограничение специй, грубоволокнистых продуктов, кофе, молочных продуктов (при наличии лактазной недостаточности). ВЫБОР ТЕРАПИИ ЯК ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ: Протяженностью процесса Степенью активности (тяжести) процесса Частотой рецидивирования Эффективностью предыдущей терапии Безопасностью и доказанной эффективностью выбранных сред. Риском развития осложнений Возрастом пациента Медикаментозная терапияПрепараты 5-АСК (сульфасалазин, месаламин, месалазин, олсалазин, балсалазид) используются для лечения обострений легкой и средней степени (эффективность составляет около 80%), а также для поддержания ремиссии. Выпускаются в различных формах: в таблетках, в таблетках с пролонгированным выделением (при любой форме НЯК, особенно при вовлечении правых отделов толстой кишки), в виде свечей (только при поражении прямой кишки), в растворах для клизм и пены для клизм (при левостороннем поражении). Сульфасалазин (наиболее доступен) – в толстой кишке расщепляется под действием бактерий на сульфапиридин (транспортное средство) и месалазин (оказывает противовоспалительное действие). Сульфапиридин часто дает дозозависимые токсические реакции. Почти 90% пациентов, которые не переносят сульфасалазин, можно лечить месалазином. Назначают по 0,5-1,0г 4 раза\сут до стихания обострения, затем по 1,0-1,5г\сут от нескольких месяцев до 1-2лет. Медикаментозная терапияМесалазин (пентаза, салозинал, салофальк, месакол, асакол) в дозе 2-4 г в сутки. При средне-тяжелых формах обострения эффективны дозы 4-6г\сут. Сверхвысокие дозы вызывают тяжелые побочные эффекты. Ректальные формы месалазина (особенно в виде пены) позволяют достигать больших концентраций препарата в левых и дистальных отделах толстой кишки. Эффективность лечения возрастает при сочетании ректальных форм месалазина с таблетированными. Месаламин и салофальк – препараты с пролонгированным выделением месалазина. Сульфосалазин и пентаза – препараты выбора при поражении правых отделов. Олсалазин и балсалазин более эффективын в предупреждении обострений НЯК, лучше переносятся по сравнению с месалазином и рекомендуются при легких и среднетяжелых формах НЯК. Глюкокортикостероиды* При лечении средне-тяжелых форм дозы ГКС per os составляют 1,0-1,5мг\кг\сут, при тяжелых формах-1,5-2,0мг\кг\сут, но не более 100мг\сут. После достижения клинического эффекта дозу постепенно снижают. * При проктите эффективны клизмы с ГКС (30-50 мг\сут). Парентеральное введение - только при острых формах. * К ГКС местного действия относится будесонид (буденофальк). Назначается по 9 мг/сут внутрь и по 50мл - в клизмах. Будесонид - препарат выбора при средне-тяжелых и тяжелых формах, при поражении правых отделов и подвздошной кишки, особенно у молодых пациентов с гормонозависимой формой. ИммуносупрессорыОказывают неспецифическое противовоспалительное действие. Эффективны при осложнениях и рефрактерных формах. В лечении активной формы они уступают ГКС. Азатиоприн (имуран) 1,5-3,5 мг/кг/сут используется чаще остальных, лучше переносится. 6-меркаптопурин 1-1,5 мг/кг/сут При длительном лечении азатиоприном и 6-меркаптопурином высок риск развития неходжкинской лимфомы. Метотрексат 25 мг/нед в\м. Используют при необходимости быстро оборвать клиническую активность заболевания. Циклоспорин А (сандиммун, неорал, паниммун). При тяжелой форме: 2 мг/кг/сут в\в. Высок риск развития инфекционных заболеваний и лимфом. Такролимус в дозе 0,1-0,15 мг/кг в течение 12 недель. Хорошо переносится и имеет мало побочных эффектов. Тиогуанин в дозе 20 мг\сут. Хорошо переносится, особенно при панкреатите, меньше влияет на показатели крови, снижает рецидивы на 50% в течение года. Антибактериальные средства - дополнительные средства к базисной терапииМетронидазол – в дозе 10/мг/кг/суг на длительный период. Его применение ограниченно появлением побочных реакций. Эффективен при активной форме и для профилактики обострений в послеоперационном периоде. Ципрофлоксацин - обладает значительной антибактериальной активностью в отношении кишечных патогенов без существенного влияния на кишечных анаэробов. Назначают в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 12 недель и более. Отмечено положительное влияние пробиотиков на течение язвенного колита. Хирургическое лечениеБольных следует подвергать оперативному лечению по решению хирурга и гастроэнтеролога, имеющих опыт ведения пациентов с воспалительными заболеваниями толстой кишки. Показания к оперативному лечению при язвенном колите: - абсолютные: перфорация, тяжелое кровотечение, карцинома, токсическая мегаколон, обструкция; - относительные: резистентность к консервативной терапии, задержка роста у больных юношеского возраста, внекишечные проявления. БОЛЕЗНЬ КРОНА (регионарный энтерит, гранулематозный илеит или колит)—хроническое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов пищеварительного тракта с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки и развитием осложнений как со стороны кишки. Историческая справкаВпервые болезнь Крона была описана в XVIII в. G.B. Morgagni, позднее - J. Berg (1898) и Lesniowski (1904) Т.К. Dalziel (1913). Американский гастроэнтеролог В.В. Crohn в 1932г. описал 14 случаев в статье «Терминальный илеит: новая клиническая единица». Заслуга Крона: четкая систематизация признаков болезни, публикация статьи в широко читаемом медицинском журнале, выделение нозологически очерченной формы заболевания. Дальнейшие наблюдения показали, что заболевание может поражать желудочно-кишечный тракт от полости рта до ануса, но преимущественная локализация - кишечник. ЭПИДЕМИОЛОГИЯРаспространенность болезни Крона в различных странах мира составляет 30-150 случаев на 100000 населения. В мире данным заболеванием страдает более 1,5 млн людей. Частота болезни Крона за последние 10 лет возросла в мире в 5 раз. Женщины болеют несколько чаще мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 40 лет. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПричина болезни неизвестна. В последние годы большое внимание уделяют генетической теории. Семейная предрасположенность - приблизительно у 20% больных. Иммунная гипотеза: воспалительные заболевания кишечника - следствие врожденного патологического иммунного ответа слизистой оболочки на кишечную микрофлору в генетически восприимчивом организме. Общепризнана роль кишечной микрофлоры. Потенциальный фактор риска: антибиотики, которые могут изменять бактериальную микрофлору кишечника. В качестве предрасполагающих факторов развития болезни Крона доказана только роль курения, что может быть связано с его супрессорным действием на функцию макрофагов. ПАТОМОРФОЛОГИЯМакроскопически воспаление носит сегментарный характер. Пораженная часть кишки и ее брыжейка утолщены и отечны. Жировая ткань распространяется от брыжейки по серозной поверхности кишки («стелющийся жир»). Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя, постепенно вовлекается слизистая оболочка. Ранним патогномоничным признаком является дефект слизистой оболочки в виде афты: 2-3мм в диаметре с венчиком гиперемии. Трансмуральное распространение процесса приводит к возникновению спаек, свищей, фиброзу стенки и сужению просвета кишки. В развернутой стадии заболевания рельеф слизистой оболочки приобретает вид «булыжной мостовой» за счет отека стенки кишки и пересечения ее глубокими трещинами или линейными язвами. ПАТОМОРФОЛОГИЯГлавная особенность гистологической картины болезни Крона — типичное трансмуральное поражение стенки кишечника. Воспаление может распространяться на серозную оболочку и соседние ткани и органы, формируя свищи и спайки. Другая характерная особенность болезни — формирование неказеозных гранулем (лимфоидные инфильтраты) в центре которых располагаются клетки Пирогова—Лангханса. Наличие гранулем патогномонично для болезни Крона, но их отсутствие не позволяет исключить заболевание. Типы болезни Крона (в зависимости от локализации процесса)Тип 1: а) поражение ограничено одним сегментом тонкой кишки; б) поражена илеоцекальная область; в) поражение ограничено сегментом толстой кишки. Тип 2: а) поражаются сегменты как тонкой, так и толстой кишки; б) имеется сочетание поражения кишечника с желудком, пищеводом или слизистой оболочкой полости рта. Возможно также гранулематозное воспаление червеобразного отростка. Венская классификация болезни Крона (1998 г)Возраст при установлении диагноза (рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем): - А1 —до 40 лет - А2 — после 40 лет Локализация — максимальная степень проявления болезни в любое время перед первой резекцией. - Li —Терминальный илеит - L2— Колит - L3— Илеоколит - L4— Верхний отдел ЖКТ (исключая полость рта) Вариант течения заболевания - В1 — нестриктурирующий, непенетрируюший. - В2 - стриктурирующий. - В3 – пенетрирующий. Клиническая картинаВедущие симптомы заболевания: - диарея (кашецеобразный стул 2-3раза в сутки); - боль в животе (от легкого дискомфорта до острого приступа, часто она локализуется в правом нижнем квадранте); - лихорадка (субфебрилитет); - потеря массы тела (до кахексии; из-за плохого всасывания и пищевых интолерантностей). Объективное исследование: может выявляться - асимметрия живота за счет выпячивания правого нижнего квадранта. При пальпации - инфильтрат тестоватой консистенции (отечная уплотненная стенка кишки или межкишечный абсцесс). Осмотр перианальной области выявляет внекишечные проявления болезни в виде анальной трещины, проктита или парапроктита. Острая форма болезни КронаХарактерны приступы болей в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Сопровождаются лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей с примесью крови, лейкоцитозом и >СОЭ. При осмотре живота: ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки в правом нижнем квадранте. Больные часто поступают в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит. При лапаротомии: воспаление терминального отдела подвздошной кишки, распространяющееся на слепую кишку, или перитонит в результате перфорации или некроза участка пораженной кишки. При перфорации или некрозе проводят резекцию пораженной части кишки, в остальных случаях операцию заканчивают ревизией всего кишечника. Стенозирующий вариантДлительное время боли в животе носят неопределенный характер и сопровождаются неустойчивым стулом. При пальпации живота определяется инфильтрат в брюшной полости. По мере нарастания кишечной непроходимости возникают приступы болей, преимущественно в правой подвздошной области, различные по интенсивности. Боли сопровождаются рвотой, вздутием живота, громким урчанием, переливанием с задержкой стула и газов. Можно выявить симптом Валя — локальное вздутие живота и видимую перистальтику петель тонкой кишки. Симптом Кенига - на высоте болей и усиленной перистальтики раздутой кишечной петли слышно урчание, после которого вздутие уменьшается и нередко бывает жидкий стул. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании или во время лапаротомии. Пенетрирующий вариант заболеванияСопровождается формированием свища или абсцесса. У 20% пациентов формируются интра- или экстраабдоминальные абсцессы. Внутрибрюшные абсцессы встречаются чаще и могут быть расположены в брыжейке или между петлями кишки. Экстраабдоминальные абсцессы встречаются в забрюшинном пространстве и в брюшной стенке. Клиническая картина в зависимости от локализации процессаБолезнь Крона полости рта. Наиболее типичны - афтозные язвы, может быть хейлит и гранулематозный сиаладенит. Эти симптомы отвечают на обычное лечение болезни Крона. Болезнь Крона желудка и 12-перстной кишки (антральный отдел желудка и участки 12-перстной кишки). Клиническая картина сходна с пептической язвой (эпигастральная боль, тошнота и рвота после приема пиши). Тонкокишечная локализация. Характерны схваткообразные боли в правом нижнем квадранте живота. При пальпации живота: локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. Нередко- инфильтрат тестоватой консистенции (межкишечный абсцесс). Диарея со стеатореей, иногда- примесь крови в кале. . Субфебрилитет. Снижение массы тела с гипоальбуминемией и гипопротеинемическими отеками. Анемия. Аутоиммунные поражения суставов, кожи, слизистых, глаз. Клиническая картина в зависимости от локализации процесса (2)Толстокишечная локализация. Характерны: - боли в правом и левом фланках или внизу живота, возникающие непосредственно перед дефекацией и проходящие после нее; - постоянные тупые, ноющие боли, усиливающиеся при движениях и наклонах; - диарея до 6-10 раз в сутки, сопровождающаяся тенезмами; - субфебрильная или фебрильная лихорадка (при абсцессах или инфильтратах); - макроцитарная В12-дефицитная анемия; - снижение массы тела, гипоальбуминемия, гипопротеинемические отеки; - аутоиммунные поражения суставов, кожи, слизистых оболочек, глаз. Гранулематозный проктит проявляется длительно незаживающими трещинами и свищами заднего прохода. Перианальная болезнь Крона. Характерно развитие абсцесса, вовлекающего аноректальную железу. У 10% пациентов начальным проявлением могут быть перианальные свищи. Осложнения болезни КронаСтриктуры кишечника. Характерны схваткообразные боли в животе, запоры, развитие кишечной непроходимости (резкая боль, вздутие живота и рвота). Верифицируется исследованием с барием. Свищи. Энтеро-энтеральные свищи ведут к объемной тонкокишечной диарее и мальабсорбции. Энтеро-пузырные свищи проявляются гематурией, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. Кожно-тонкокишечные свищи происходят из места анастомоза после хирургической резекции или возникают спонтанно. Ректо-вагинальные свищи — результат ректального или анального поражения. Перфорации (микроперфорации) - ограниченный перитонит. Кровотечения из разрушенной стенки сосудов: наличие алой крови в каловых массах, меленой, а при поражении желудка — рвотой цвета кофейной гущи и общими симптомами, характерными для анемии. Сепсис. Внекишечные проявления болезни КронаПервая группа: возникают параллельно с кишечными симптомами (артриты, эписклерит, афтозный стоматит, узловатая эритема и гангренозная пиодермия). Патогенез этих проявлений связан с воспалением кишечника и они не требуют специального лечения. Вторая группа: поражения органов и систем, также связанны с воспалительным заболеванием кишечника, но требуют специального лечения. К ним относятся анкилозирующий спондилит и сакроилеит, увеит и первичный склерозирующий холангит. Третья группа: обусловлены нарушениями всасывания: мочекаменная болезнь (нарушение всасывания оксалатов), желчнокаменная болезнь (нарушение циркуляции желчных кислот), анемия (нарушение всасывания железа и витамина В12), нарушения свертывания крови и др. Результаты лабораторных исследований неспецифичныВ клиническом анализе крови: умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение СОЭ, тромбоцитоз, возможна анемия. Выраженный лейкоцитоз означает развитие абсцесса. Характерно повышение уровня острофазовых белков (СРБ, фибриноген), в тяжелых случаях — нарушение баланса электролитов. Гипоальбуминемия указывает на тяжесть и хронизацию болезни. Может иметь место снижение уровня витамина B12 в сыворотке крови. При копрологическом исследовании: стеаторея, амилорея, креаторея, слизь, лейкоциты и, реже, эритроциты. Может быть положительной реакция кала на скрытую кровь. Визуализирующие исследованияРентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта: Стандартный досмотр тонкой кишки с барием или с помощью энтерографии - сегментарность поражения (вереница суженных участков кишки, разделенных нормальными сегментами); характерный признак - «булыжная мостовая»; сужения -«признак шнурка») и престенотические расширения. Ирригоскопия менее информативна, чем колоноскопия, но лучше выявляет свищи и стриктуры. Патогномоничные изменения: неравномерность просвета, наличие участков циркулярного сужения и щелевидных выпячиваний, неровность контуров, хаотичность пневморельефа, рефлюкс бария в терминальный отдел подвздошной кишки. КТ брюшной полости и малого таза — нецелесообразный метод для начальной диагностики болезни Крона, но решающий при оценке осложнений (внутрибрюшной абсцесс, кишечно-пузырные свищи). Эндоскопические методы исследованияЗолотой стандарт диагностики - илеоколоноскопия с множественной биопсией. Ранние эндоскопические признаки болезни Крона: афты, округлые или линейные («ползучие») язвы, на фоне внешне неизмененной слизистой оболочки, сегментарность поражения и малая вовлеченность в патологический процесс прямой кишки. По мере прогрессирования процесса появляется характерная картина «булыжной мостовой». Всегда изменяется просвет кишки, исчезает поперечная складчатость, складки становятся продольными, широкими, слизистая оболочка – отечной, матовой. Сосудистый рисунок исчезает. Современные методы обследования тонкой кишкиУЗИ кишечника позволяет верифицировать измененный сегмент кишки и планировать дальнейший диагностический поиск. Отображающий гидромагнитный резонанс — новый метод регистрации усиленного контраста стенки кишки, ее толщины, наличия перифокальных лимфатических узлов и потери гаустрации. В качестве контраста внутрь применяют 2.5% раствор маннитола. Фтордезоксиглюкозо-позитронноэмиссионная томография — новый метод для одновременного обнаружения воспаленных сегментов в тонкой и толстой кишке, а также для оценки активности заболевания. Капсульная эндоскопия . Одноразовая пластмассовая капсула массой 3.7 г, диаметром 11 мм, длиной 26 мм, дает возможность визуализации всей тонкой кишки. Лапароскопия играет большую роль в дифференциальной диагностике. Дифференциальный диагноз БКДифференциальный диагноз с БК следует проводить у всех больных с перианальными свищами и трещинами, а также с лихорадкой, узловатой эритемой и артритами неустановленной этиологии. Дифференциальный диагноз проводится с: аппендикулярным инфильтратом, дивертикулитом слепой кишки, туберкулезом, грибковыми поражениями илеоцекальной зоны, амебиазом и бактериальными инфекциями (сальмонеллез, шигеллез, кампилобактероз, иерсиниоз). Сходные рентгенологические признаки бывают при раке слепой кишки, карциноиде и лимфосаркоме, радиационном энтерите и туберкулезном илеотифлите. При болях в правом нижнем квадранте живота у женщин следует исключить внематочную беременность, кисту и опухоль яичников. В острых случаях проводят дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. Дифференциальная диагностика ЯК и БК
Эндоскопические признаки БК и ЯК
Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона
ЛечениеТрадиционные виды лечения болезни Крона: иммуносупрессоры, энтеральное питание, антибиотики, инфликсимаб, кортикостероиды и оперативное вмешательство. При всех вариантах течения заболевания следует рекомендовать прекращение курения. Из антибактериальных средств эффективны только метронидазол, ципрофлоксацин и кларитромицин. Иммуномодулирующая терапия позволяет регулировать взаимодействие лейкоцитов и эндотелия сосудов (препараты 5-АСК, стероиды, пуриновые метаболиты и метотрексат). Лечение активной болезни КронаБолезнь Крона полости рта. Афтозные язвы в полости рта отвечают на лечение, направленное на больную кишку. Для уменьшения местных симптомов назначают гидрокортизон в носителе — пектине, желатине и карбоксиметилцеллюлозе или местно сукральфат. Болезнь Крона с локализацией в желудке и 12-перстной кишке. Лечение ингибиторами протонной помпы, Н2-гистаминоблокаторами или сукральфатом обеспечивает купирование симптомов. При умеренном или тяжелом гастродуодените эффективен преднизолон. Азатиоприн или 6-меркаптопурин необходимы больным, у которых сохраняется симптоматика при лечении стероидами или стероидозависимым пациентам. Активная болезнь Крона подвздошной кишки или тонкотолстокишечной локализацииТрадиционная терапия кортикостероидами и месалазином менее эффективна, чем у больных НЯК. При активном илеоколите терапия включает антибиотики, азатиоприн, кортикостероиды, энтеральное питание и даже оперативное вмешательство. Преднизолон внутрь в дозе 20—60 мг/сут, купирует большинство симптомов, но для поддерживающей терапии - не эффективен. Начальный терапевтический ответ может быть достигнут приемом ципрофлоксацина и метронидазола. Азатиоприн до 2.5 мг/кг/сут можно применять без преднизолона. Полный эффект достигается приемом препарата в течение не менее трех месяцев, альтернатива — метотрексат в\м 25мг в неделю. Эффективно энтеральное питание через рот (модулен, цельное белковое или полимерное питание базирующееся на казеине). При возвращении к обычной диете у 50% пациентов наблюдается рецидив. Поддерживающая терапия воспалительных заболеваний кишечникаИммуносупрессивная терапия. Для поддерживающей терапии эффективен азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг/сут и низкие дозы метотрексата (25мг\нед). Для максимальной ремиссии требуется лечение не менее 3 месяцев. Моноклональные антитела к ФНО: инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб (хумира), цертализумаб – снижают концентрацию противовпалительных медиаторов. Инфузии 5мг\кг каждые 8 недель позволяют прекратить терапию стероидами и сохраняют ремиссию. Побочные эффекты: развитие туберкулеза, условно-патогенных инфекций и риск лимфомы. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Рандомизированные исследования показали эффективность у пациентов с болезнью Крона, имеющих высокий риск рецидива. Новейшие виды лечения рефрактерной болезни КронаАнтиинтегриновые антитела. Natalizumab у пациентов с активной болезнью Крона показал хорошие результаты. Талидомид уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов, эффективен у больных с рефрактерной формой заболевания. Колониестимулирующий фактор макрофагов и гранулоцитов. Рекомбинантный колониестимулирующий фактор (Sargramostim). Соматотропин — регуляторный пептид, участвующий в контроле кишечной проницаемости. Трансплантация костного мозга. Имеются сообщения об успешном лечении аутогенной трансплантацией костного мозга небольшой группы пациентов. Хирургическое лечениеОколо 80% пациентов с болезнью Крона нуждаются в оперативном вмешательстве. Показания к хирургическому лечению: отсутствие эффекта от консервативной терапии, рецидивирующая кишечная непроходимость, задержка роста и развития детей, осложнения со стороны тонкой кишки (абсцесс, свищ, кишечная непроходимость, перфорация), толстой кишки (массивное кровотечение, кишечная непроходимость, перфорация) или аноректальной области (параректальный абсцесс, ректовагинальный свищ, свищ прямой кишки). Чаще всего необходимость в оперативном лечении возникает при развитии тонкокишечной непроходимости, которая не поддается консервативному лечению. ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ КОМИССИЯ
К пункту «а» относятся:К пункту «а» относятся: - тяжелые формы хронических неспецифичеких язвенных колитов и энтеритов с резкими нарушениями функции пищеварения. К пункту «б» относятся: - энтериты с нарушением секреторной, кислотообразующей функций, частыми обострениями и нарушениями питания (ИМТ-18,5-19,0кг\м2 и меньше), требующие повторной и длительной госпитализации (более 2-х месяцев) при безуспешном стационарном лечении; - хронические рецидивирующие неспецифические колиты, болезнь Крона независимо от степени нарушения функции пищеварения и частоты обострений. Благодарю за внимание |