Абишев ИБС. ПИМ. Жалобы при поступлении
 Скачать 31.92 Kb.
|
|
Жалобы при поступлении боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, давящего, временами жгучего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую подлопаточную область, в левую руку, возникающая в покое, усиливающаяся при минимальной физической активности, купируется самостоятельно, но возобновляется вновь, снижение толерантности к физическим нагрузкам, нестабильность АД, сопровождающиеся головными болями, головокружением, выраженная общая слабость, быстрая утомляемость. Анамнез заболевания В течении 6 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным подъемом до 200/120 мм рт ст, гипотензивные препараты принимал ситуационно. В течении последних 3 лет при умеренной физической нагрузке отмечает боли за грудиной, ноющего, временами давящего характера, купирующееся самостоятельно. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно лечение не получал. 21.09.2018 г на фоне полного благополучия появились жгучие, сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую лопатку, руку. В связи с усилением кардиалгии, вызвал СМП. Находился на стационарном лечении в ЦБ г.Темиртау с диагнозом: ИБС. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка от 21.09.2018 г. Артериальная гипертония 3 степени, риск 4. ХСНФК II. Направлен в ОКЦ г.Караганда. На коронарографии выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла. В октябре 2018 г экстренно проведено АКШ. Состоит на учете у терапевта, кардиолога по м/ж, кардиотропные, гипотензивные, атриагрегантные препараты принимает. Настоящее ухудшение состояния в течении 2 месяцев, отмечает прогрессирование интенсивности, продолжительности кардиалгии, снижение толерантности к физическим нагрузкам. В связи с ухудшением состояния обратилась к кардиологу по м/ж, направлен в плановом порядке на дневной стационар. Анамнез жизни ИППП, ТВС, Болезнь Боткина – отрицает. Операции и травмы: Аппедэктомия в 1980 г, Катаракта 2016 г, АКШ в 2018 г. Гемотрансфузионный анамнез: отрицает. Наследственность: не отягощена. Вредные привычки: отрицает. В анамнезе: Язвенная болезнь желудка, хронический пиелонефрит, ОНМК в БЛСМА в 2004 г, выписан с улучшением. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективные данные Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом, а так отягощающим анамнезом-ПИМ. Нейроэндокринный статус. В сознании, адекватен. В пространстве и во времени ориентирован. Глазные щели, зрачки ОD=ОS. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет правильно. Очаговой неврологической симптоматики нет. Кожные покровы. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. На передней поверхности грудной клетки и в области левой ноги имеется постоперационный рубец, без признаков воспаления. Периферических отеки-отмечается умеренная пастозность стоп. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа: не увеличена. Костно-суставная система. Без видимой деформации. Телосложение-нормостеник, повышенного питания. ИМТ 30,47 кг/м2. Положение в постели активное. Система органов дыхания. Дыхание через нос, свободное. Грудная клетка обычной формы. При сравнительной перкуссии легких по всем полям ясный легочной звук. В легких дыхание жесткое, ослабленное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Система органов кровообращения. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5м\р. Граница относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – в 3 м/р по парастернальной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой СКЛ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 83 уд/мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Акт глотания не нарушен. Язык сухой, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Система органов мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. План лечения Режим 2; Диета 10 Изосорбид 0,1%-5,0+ хлорид натрия 0,9%-200,0 в\в кап Изо-мик Лонг 20 мг 1 таб 2 раза в день, Ультрокс 10 мг 1 таб вечером. Альдарон 100 мг 1 таб утром Прочее Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. ПИМ (2018 г). Трехсосудистое поражение коронарного русла. Состояние после АКШ (2018 г). Артериальная гипертензия 3 риск 4. ХСН ФК 2. |